茅宇斌 俞旭 金雪峰 馬志紅 宋鵬濤

肺癌的高發(fā)病率和高死亡率使其成為惡性腫瘤 之首[1]，腺癌是其最常見的病理組織類型，發(fā)生率約35%～50%[2-3]。由于發(fā)病隱匿，肺癌患者在確診時大部分已是晚期，錯過了最佳手術(shù)治療時間，因此準確判斷腫瘤組織學分型和原發(fā)病灶來源，對治療方案的選擇和控制病情進展均具有積極的臨床意義。近年來，免疫組化技術(shù)的發(fā)展[4]和大量高價值抗體的出現(xiàn)[5]，為明確肺癌組織學類型和病灶來源提供了幫助。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1,TTF-1）、天冬氨酸肽酶A（NapsinA）及細胞角蛋白7（cytokeratin 7,CK7）是臨床診斷中常用的組織學標志物，但這些標志物診斷的靈敏度、特異度、準確度有較大差異，如何利用各自的特性，在臨床中更有效地進行鑒別診斷，需要進一步研究。筆者應用免疫組化法檢測TTF-1、NapsinA、CK7在原發(fā)性肺癌及轉(zhuǎn)移性肺腺癌中的表達水平，探討其對判斷原發(fā)性肺癌組織學分型和是否為轉(zhuǎn)移性肺腺癌的意義，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧湖州市中心醫(yī)院2017年1月至2020年12月264例經(jīng)手術(shù)切除的肺癌患者組織標本，其中男 158 例，女 106 例，年齡 39～87（66.8±12.2）歲。肺癌組織標本包括原發(fā)性肺癌210例（腺癌130例，鱗癌63例，大細胞癌5例，小細胞癌12例），轉(zhuǎn)移性肺腺癌54例（原發(fā)灶來源卵巢6例，胰腺5例，結(jié)腸26例，肝臟5例，乳腺12例）。所有患者經(jīng)病理學檢查確診，臨床資料完整，手術(shù)前均未接受放化療。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（20180701-2），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 組織標本采用甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、包埋，4 μm連續(xù)切片后用于常規(guī)HE染色組織學檢查和EnVision免疫組化檢測（采用北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司提供的PV-6000通用型試劑盒）。鼠抗人單克隆抗體 TTF-1（MAB-0677）、NapsinA（MAB-0704）、CK7（MAB-0828）均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。具體操作步驟為：切片置烘箱65℃過夜，常規(guī)脫蠟、水化后，0.3% H2O2封閉內(nèi)源性過氧化物酶15 min。乙二胺四乙酸抗原修復3 min后，分別滴加抗體 TTF-1（1∶80）、NapsinA（1∶150）、CK7（1∶300）于 4℃過夜，次日滴加酶標抗鼠聚合物室溫孵育30 min。各步驟間均以PBS洗滌5 min×3次。DAB顯色，蘇木素復染，常規(guī)脫水、透明、封片，光鏡下觀察染色結(jié)果。以PBS代替一抗作陰性對照，用已知高表達組織作陽性對照。染色結(jié)果評判：由2位病理科醫(yī)生獨立計數(shù)，每張切片隨機選取5個高倍鏡視野觀察（每個視野觀察細胞數(shù)200個），計算陽性腫瘤細胞占比。陽性腫瘤細胞占比=陽性腫瘤細胞數(shù)/腫瘤細胞數(shù)，陽性腫瘤細胞占比≥10%為陽性，陽性腫瘤細胞占比＜10%為陰性[6]，陽性表達率=陽性例數(shù)/總例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，多個樣本間兩兩比較采用Bonferroni校正檢驗。計算TTF-1、NapsinA、CK7診斷肺癌的靈敏度、特異度、準確度，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽性），準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TTF-1、NapsinA、CK7在肺癌組織中的定位與表達 TTF-1陽性染色位于細胞核內(nèi)，NapsinA、CK7陽性染色位于細胞質(zhì)，呈棕黃色顆粒沉淀，見圖1（插頁）。210例原發(fā)性肺癌組織中，CK7的陽性表達率最高，為72.86%（153/210）；NapsinA 次之，為 54.76%（115/210）；TTF-1最低，為51.90%（109/210）。其中原發(fā)性肺腺癌中TTF-1、NapsinA、CK7的陽性表達率分別為81.54%、88.46%、100.00%，明顯高于在非腺癌中的陽性表達率（13.75%、1.25%、46.25%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。進一步采用Bonferroni校正檢驗分析顯示，TTF-1、NapsinA在原發(fā)性肺腺癌中的陽性表達率均明顯高于鱗癌、大細胞癌、小細胞癌（均P＜0.01），CK7在原發(fā)性肺腺癌中的陽性表達率明顯高于鱗癌、大細胞癌（均P＜0.01），但與小細胞癌比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 TTF-1、NapsinA、CK7在肺癌組織中的表達[a：TTF-1在細胞核中呈陽性表達（EnVision染色，×200）；b：NapsinA在細胞質(zhì)中呈陽性表達（EnVision染色，×200）；c：CK7在細胞質(zhì)中呈陽性表達（EnVision染色，×200）；d：肺癌組織常規(guī)染色所見（HE 染色，×200）]

表1 TTF-1、NapsinA、CK7在不同類型肺癌中的陽性表達[例（%）]

2.2 TTF-1、NapsinA、CK7在原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌中的表達情況 TTF-1、NapsinA、CK7在原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌中的表達情況見表2。鑒別診斷轉(zhuǎn)移性肺腺癌時，TTF-1、NapsinA、CK7的靈敏度順序為CK7＞NapsinA＞TTF-1，其中CK7的靈敏度為 1.000，顯著高于 TTF-1（0.815）和 NapsinA（0.885）（均 P＜0.05）；特異度順序為 NapsinA（1.000）＞TTF-1（0.778）＞CK7（0.537），但兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；準確度順序為NapsinA＞CK7＞TTF-1，其中NapsinA的準確度最高，為0.919，顯著高于CK7（0.864）和 TTF-1（0.804）（均 P＜0.05）。

表2 TTF-1、NapsinA、CK7在原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌中的表達（例）

3 討論

TTF-1是目前臨床上較為常用的肺腺癌診斷標志物之一。TTF-1除在肺腺癌中高表達外，在其他腫瘤如甲狀腺癌、肺小細胞癌、卵巢癌等中均有高表達[7]。本研究結(jié)果顯示，在原發(fā)性肺腺癌中的TTF-1陽性表達率為81.54%，顯著高于鱗癌、大細胞癌、小細胞癌的表達率（4.76%、20.00%、58.33%），差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），與 Cintrón 等[8]報道一致。此結(jié)果再一次證實了TTF-1是判斷原發(fā)性肺腺癌的一項靈敏指標，但在用于鑒別診斷原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌的特異度為0.778，準確度為0.804，均明顯低于NapsinA，故僅憑這一項指標難以判斷癌灶的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。

NapsinA是1998年被Tatnell等[9]發(fā)現(xiàn)的一種顯著表達于肺和腎臟的天門冬氨酸蛋白酶。有研究認為，NapsinA在鑒別肺腺癌上的參考價值高于TTF-1[10]，也是一種診斷價值較高的標志物。本研究結(jié)果顯示，NapsinA在原發(fā)性肺腺癌中的陽性表達率為88.46%，顯著高于非腺癌的1.25%，差異有統(tǒng)計學意義。在診斷肺腺癌時，NapsinA雖然與TTF-1靈敏度的差異無統(tǒng)計學意義，但特異度與準確度均優(yōu)于TTF-1（均P＜0.05），是一個較好的診斷原發(fā)性肺腺癌的診斷標志物。此外，本研究結(jié)果顯示，NapsinA在轉(zhuǎn)移性肺腺癌中表達均陰性，特異度1.000，用于鑒別診斷原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌的準確度為0.919，是一項非常有參考價值的用于判別肺腫瘤組織癌灶來源的指標。

CK7是一種堿性角蛋白，主要存在于成人肺部、乳腺、卵巢等組織，有研究顯示CK7也會在卵巢腺癌、肺腺癌中表達增高[11]。本研究結(jié)果顯示，CK7在原發(fā)性肺腺癌中陽性率100%，顯著高于鱗癌、大細胞癌（均P＜0.05），但與小細胞癌比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此，CK7也是鑒別肺腺癌的靈敏度最高的診斷指標。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，在鑒別診斷原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌時，雖然CK7有較高的靈敏度（1.000），但其在轉(zhuǎn)移性肺腺癌中也有較高的表達，特異度僅為0.537，準確度為 0.864，次于 NapsinA（0.919），該結(jié)果提示，CK7是僅次于NapsinA的有效鑒別診斷原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌的另一個有價值指標。

本研究比較原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌中TTF-1、NapsinA和CK7的表達水平，發(fā)現(xiàn)對于診斷轉(zhuǎn)移性肺腺癌，CK7的靈敏度最高但特異度最低，TTF-1具有中度以上的靈敏度和特異度，NapsinA具有較好的靈敏度和最高的特異度，因此，NapsinA是鑒別診斷原發(fā)性肺腺癌與轉(zhuǎn)移性肺腺癌的首選標志物，CK7對原發(fā)性肺腺癌的診斷靈敏度高，但特異度差，TTF-1具有中度以上的靈敏度和特異度。當然如果能根據(jù)不同的需求進行多指標聯(lián)合檢測，對肺腺癌的診斷具有更大的臨床意義。

綜上所述，TTF-1、NapsinA、CK7均是肺腺癌診斷靈敏度較高的標志物，NapsinA是鑒別診斷轉(zhuǎn)移性肺腺癌特異度較高的標志物，臨床上可選擇不同的標志物進行有效的臨床診斷和鑒別診斷。