張 帆 李建可 李 歡 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

臨床資料患者1，女，49歲。右手中指斑塊2個月就診?；颊?個月前右手疑似被魚刺扎傷，后右手中指出現(xiàn)紅斑、漸擴大。皮膚科查體：右手中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)紫紅色斑塊(圖1a)，上肢沿淋巴管可觸及皮下結(jié)節(jié)，米粒大，關(guān)節(jié)部位按壓痛，屈伸活動尚可。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能無異常。病理活檢顯示：真皮淺、中層、深層血管周圍輕度淋巴細胞組織細胞浸潤(圖1b)。提取患者組織DNA行海分枝桿菌qPCR檢測呈陽性。皮損處行高頻超聲所見：右手中指近端指間關(guān)節(jié)周圍軟組織增厚、回聲減低，指屈肌腱周圍見低回聲，邊界清楚。超聲提示：右手中指腱鞘炎(圖1c)。最終診斷：海分枝桿菌感染；腱鞘炎。治療：利福平 450 mg/d；克拉霉素 500 mg/d。治療2個月后經(jīng)電話隨訪，患者皮損面積減小，疼痛感基本消失。

圖1 1a:患者1右手中指紅色斑塊；1b:病理顯示真皮淺層、中層、深層血管周輕度淋巴細胞組織細胞浸潤；1c:超聲示右手中指近端指間關(guān)節(jié)周圍軟組織增厚、回聲減低，指屈肌腱周圍見低回聲

患者2，女，52歲。右手中指皮疹6個月，疼痛3天來診?；颊?個月前被黃姑魚刺傷后出現(xiàn)右手中指疼痛，后于當?shù)蒯t(yī)院切開，口服利福平、克拉霉素共14天，有效。皮膚科查體：右手中指指腹可見一紅斑、結(jié)痂(圖2a)，中指掌指關(guān)節(jié)稍腫脹，按壓出現(xiàn)疼痛。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能無異常。皮損處高頻超聲所見：右手中指掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊未見明顯擴張，指屈肌腱腱鞘內(nèi)探及低回聲區(qū)，指伸肌腱結(jié)構(gòu)清晰。超聲提示：右手中指掌指關(guān)節(jié)指屈肌腱腱鞘炎(圖2b)。根據(jù)病史及治療后病情改善診斷海分枝桿菌感染；腱鞘炎。治療：利福平600 mg/d；克拉霉素500 mg/d。經(jīng)電話隨訪，患者服藥2個月后關(guān)節(jié)疼痛及皮損消失。

圖2 2a：患者2右手中指淡紅色斑塊；2b：超聲示右手中指屈肌腱腱鞘內(nèi)低回聲區(qū)

討論海分枝桿菌是一種慢生長菌，主要存在于淡水和海水魚類中，是導(dǎo)致皮膚感染最多見的一種非結(jié)核分枝桿菌。最初人類感染海分枝桿菌與游泳和養(yǎng)魚愛好行為有關(guān)。隨著人類烹飪食用海產(chǎn)品增多，魚刺傷后導(dǎo)致海分枝桿菌感染的病例報道逐漸增多，患病率呈持續(xù)增長趨勢[1]。因此海分枝桿菌感染現(xiàn)也被稱為“魚刺傷肉芽腫”。海分枝桿菌感染按照臨床表現(xiàn)可以分為三個類型：I型，自限性疣狀病變；II型，單個或多個皮下肉芽腫，伴有或不伴有潰瘍；III型，累及腱鞘、滑膜囊、骨或關(guān)節(jié)的深部感染，導(dǎo)致腱鞘炎、感染性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。對于免疫功能低下的患者，甚至可以導(dǎo)致全身播散性病變[2]。感染性腱鞘炎屬于閉合性炎癥損害，最常見于手指，且屈肌腱比伸肌腱多見，此部位的感染多由外傷后導(dǎo)致致病菌菌苗接種引起，目前海分支桿菌感染多因魚刺傷或手部外傷后接觸海產(chǎn)品導(dǎo)致，恰好為腱鞘炎的發(fā)生創(chuàng)造了條件。

深部感染的發(fā)生多與誤診誤治，延誤診斷有關(guān)。1965年，Winter等[3]等報道了一例由于感染海分枝桿菌引起的髕前滑囊炎。隨后，各地相繼報道了更多深部組織感染海分枝桿菌的病例。Johnson等[4]整理了28例海分枝桿菌患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，19例(68%)為深部感染，包括18例腱鞘炎，1例化膿性關(guān)節(jié)炎。并在研究中發(fā)現(xiàn)，高侵襲性感染率的發(fā)生，與高比例的診斷前類固醇注射密切相關(guān)。盡管現(xiàn)在已經(jīng)提高了對海分枝桿菌皮膚感染的認識，但海分枝桿菌引起深部組織的感染并不多見，尤其是在合并其他關(guān)節(jié)疾病時，臨床上容易造成漏診誤診。另有1例關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者感染海分枝桿菌的報道[5]。初起懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎加重，給予糖皮質(zhì)激素后導(dǎo)致病情進一步加重，后通過詳細的病史檢查及組織培養(yǎng)明確了海分枝桿菌感染后導(dǎo)致腱鞘炎的診斷。最終通過利福平和克拉霉素二聯(lián)方案達到治愈。隨后該作者對已報道的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并海分枝桿菌感染的病例進行復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，超過一半的病例使用了腫瘤壞死因子拮抗劑，作者懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用腫瘤壞死因子拮抗劑可能是海分枝桿菌感染的易感因素。

對于海分枝桿菌感染深部組織的治療，并沒有統(tǒng)一的言論。先前研究[6]對168例手部海分枝桿菌感染導(dǎo)致的腱鞘炎患者的治療方案進行了綜述，32例(19%)患者僅使用抗生素治療，134例(81%)患者在抗生素治療的基礎(chǔ)上進行清創(chuàng)。抗生素治療時間0～29個月，平均7.2個月。較差的功能結(jié)局與較晚的臨床表現(xiàn)(r=0.218)和較多的清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)(r=0.453)相關(guān)。在我們兩例患者中，皮膚損害不明顯，可見淡紅色斑塊，遂應(yīng)用了兩種抗生素進行治療。

海分枝桿菌感染的診斷依賴于明確的魚類刺傷史和培養(yǎng)菌落的陽性。然而由于培養(yǎng)時間長以及多數(shù)患者提前使用過抗菌藥等，造成了較低的陽性培養(yǎng)率。因此，延誤診斷很常見[7]。對于無紅斑性滑膜炎的患者可僅用抗生素治療，對有嚴重滑膜炎的患者可在抗生素治療基礎(chǔ)上進行根治性滑膜切除術(shù)[8]。最重要的是及早診斷這些感染，避免注射激素類藥物而造成皮損加重。最后，應(yīng)該提高公眾對這種疾病延遲治療的潛在致殘后果的認識，特別是在漁民、商販和廚師等高危人群中，處理海鮮類食品時應(yīng)戴手套做好防護。