鄒云敏 朱小紅 夏汝山

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫，214002

乳房外Paget病(extramammary Paget’s disease，EMPD)是一種表皮內(nèi)腺癌[1,2]，常發(fā)生于乳房以外大汗腺豐富的部位，尤其是外陰區(qū)域。皮損表現(xiàn)為界限清楚的大小不一的紅色浸潤性斑塊，邊緣稍隆起，中央潮紅、糜爛或滲出，上覆鱗屑或痂皮，類似濕疹樣外觀，易被誤診為濕疹、脂溢性皮炎、真菌感染等疾病[3]。組織病理是診斷EMPD的金標(biāo)準(zhǔn)，因組織病理具有創(chuàng)傷性、耗時(shí)長，以及發(fā)病部位的特殊性等因素，不易被患者所接受。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)和皮膚鏡是一種實(shí)時(shí)、在體、無創(chuàng)、動態(tài)的成像技術(shù)。隨著皮膚影像技術(shù)的發(fā)展，近年來，皮膚鏡和RCM被廣泛應(yīng)用于皮膚科疾病的診斷與治療中，本研究觀察分析了16例EMPD患者的RCM及皮膚鏡圖像特征，以期對臨床診斷提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧2018 年 5 月至 2021 年5月就診無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科、并行RCM及皮膚鏡檢查、均經(jīng)組織病理檢查確診的乳房外Paget病患者16例，其中男14例，女2例，年齡60～93歲，平均(68.9±7.07)歲，病程2個月至20年；皮損發(fā)生在外陰13例，累及陰阜部、陰囊、陰莖根部，發(fā)生在右腋下2例，左腋下1例；臨床表現(xiàn)為邊界清楚的紅褐色、黑褐色斑片、斑塊，緩慢擴(kuò)大，部分表面有破潰、滲出、結(jié)痂(圖1)，無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢；16例患者全部采取擴(kuò)大手術(shù)切除，切除后1、3、6個月RCM及皮膚鏡隨訪。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 反射式共聚焦激光掃描顯微鏡 (Vivascope1500, Lucid 技術(shù), 美國)，無創(chuàng)即時(shí)病理分析系統(tǒng)(康奧，中方有限公司提供)，皮膚鏡(南京倍寧公司)。

1.2.2 檢查方法 根據(jù)患者皮損部位選取適當(dāng)體位，選取患處皮損，以蒸餾水和超聲耦合劑為介質(zhì)，光源為830 nm 的近紅外激光束，輸出功率0～22 mW，橫向分辨率1.25 μm，軸向分辨率5 μm，30倍水浸物鏡。隨后在同一部位行皮膚鏡檢查：選擇30倍放大倍數(shù)，采集皮損皮膚鏡照片。RCM和皮膚鏡由同一人操作，同時(shí)在同一檢查部位行組織病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 組織病理 16例經(jīng)組織病理確診為乳房外Paget病，病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)見散在和成巢分布的 Paget細(xì)胞，細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)豐富，胞漿淡染，細(xì)胞核大深染(圖2a)，2例累及毛囊上皮，1例真皮內(nèi)見巢狀的腫瘤團(tuán)塊，向下浸潤至皮下組織。

2.2 皮損RCM檢查 16例均表現(xiàn)為表皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂，表皮內(nèi)均可見低折光大而圓的 Paget細(xì)胞散在或成巢分布，Paget細(xì)胞是周圍角質(zhì)形成細(xì)胞的1.5～2倍(圖2b)，12例中見高折光的樹突狀細(xì)胞(圖2c)，1例真表皮交界處可見多個腺腔樣結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞巢，真皮層血管豐富，擴(kuò)張充血，見中高折光的單一核細(xì)胞浸潤。

圖1 EMPD的臨床表現(xiàn) 圖2 EMPD組織病理及RCM表現(xiàn) 2a:表皮內(nèi)Paget細(xì)胞散在或成巢分布，體積大，胞漿豐富、淡染 (HE，×100)； 2b: RCM圖像 表皮內(nèi)低折光大而圓的Paget細(xì)胞散在或成巢分布(箭頭)，對應(yīng)組織病理內(nèi)Paget 細(xì)胞；2c: RCM圖像 高折光的樹突狀細(xì)胞(箭頭)

2.3 皮膚鏡檢查 EMPD患者中16例均出現(xiàn)乳紅色背景及亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，15例見亮白色條紋，15例見紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，13例見白色鱗屑，16例出現(xiàn)點(diǎn)-球狀血管，13例見線狀血管，5例見色素沉著(圖3)。

3a:乳紅色背景上見線狀血管(箭頭)、白色鱗屑(圓圈)；3b:亮白色條紋(箭頭)；3c：亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)(圓圈)

2.4 治療后RCM和皮膚鏡隨訪 手術(shù)切除后1個月隨訪臨床及影像學(xué)無復(fù)發(fā)，3個月隨訪有1例復(fù)發(fā)，RCM與皮膚鏡均見到乳房外Paget病特征,給予擴(kuò)大手術(shù)切除，6個月隨訪無復(fù)發(fā)病例，目前繼續(xù)隨訪中。

3 討論

臨床上EMPD，當(dāng)皮損長期不愈，對治療無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)高度懷疑EMPD。RCM能無創(chuàng)性的從細(xì)胞水平上檢測表皮和真皮淺層的組織病理改變，成像接近于組織病理學(xué)，提高了皮膚腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。有文獻(xiàn)報(bào)道了[4,5]EMPD的RCM圖像特征，并與組織病理比較，發(fā)現(xiàn)RCM圖像特征與組織病理有很好的一致性。RCM在EMPD的診斷中具有很高特異性，可以觀察到Paget細(xì)胞或細(xì)胞巢影像特征，Yélamos等[6]研究了手持式反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(HRCM)在復(fù)發(fā)性EMPD的診斷及治療中的應(yīng)用，結(jié)果顯示利用HRCM檢測EMPD患者皮損的敏感性和特異性分別為75%和100%，無假陽性出現(xiàn)。本研究中EMPD的RCM特征結(jié)果與組織病理具有100%的一致性。在本研究中與組織病理較高吻合度的RCM的特征為表皮內(nèi)見低折光大而圓的Paget細(xì)胞散在或成巢分布(圖2b)。高折光的樹突狀細(xì)胞在EMPD的RCM特征中比較多見，Pan等[7]對14例確診的EMPD患者，從中選取23塊皮損，主要表現(xiàn)為紅斑、色素沉著斑、色素減退斑，經(jīng)免疫組化證實(shí)高折光樹突狀細(xì)胞與黑素細(xì)胞相對應(yīng)。雖然RCM在檢測EMPD中Paget細(xì)胞具有較高特異性，但需與鮑溫病、黑素瘤進(jìn)行鑒別，組織病理仍是診斷EMPD的金標(biāo)準(zhǔn)。

有多個文獻(xiàn)報(bào)道了EMPD的皮膚鏡表現(xiàn)[8,9]，與組織病理有良好的對應(yīng)關(guān)系，具有很高的敏感性和特異性。張韡等[10]報(bào)道了20例EMPD的皮膚鏡特征：乳紅色背景、紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(繭樣結(jié)構(gòu))，片狀簇集分布的點(diǎn)狀血管，亮白色條紋及亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，在EMPD的診斷和鑒別診斷中具有重要價(jià)值。Mun等[8]通過皮膚鏡分別觀察了35例EMPD患者的皮損及46例具有EMPD外觀表現(xiàn)的患者皮損(包括濕疹、皮膚真菌感染及 Bowen)，證實(shí)皮膚鏡在EMPD的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。本研究中，16例EMPD均有乳紅色背景及亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，15例見亮白色條紋，15例見紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。白色無結(jié)構(gòu)區(qū)對應(yīng)于組織纖維化，白色亮條紋可能對應(yīng)于真皮膠原束重塑。乳紅色背景與腫瘤組織中血管增生有關(guān)。本研究血管模式主要為點(diǎn)-球狀血管和線狀血管，這與Mun等[8]等報(bào)道的腎小球血管類似。血管模式不同可能與腫瘤的浸潤方式不同有關(guān)。局灶性色素沉著與真皮內(nèi)噬色素細(xì)胞浸潤相對應(yīng)。EMPD與鮑溫病都是表皮內(nèi)腫瘤，二者在血管模式上比較相似，皮膚鏡有時(shí)難以鑒別，但是在鑒別炎癥性疾病如濕疹、真菌感染上有幫助。

總之，EMPD皮膚鏡及RCM下有一定特征。皮膚鏡及RCM在EMPD的診斷及鑒別診斷中有重要價(jià)值。競艷等[11]通過觀察5例陰囊Paget病的RCM及皮膚鏡表現(xiàn)，證實(shí)皮膚鏡與RCM聯(lián)合可以對陰囊Paget病進(jìn)行實(shí)時(shí)的體內(nèi)診斷。皮膚鏡能直觀地觀察血管的顏色、形狀及分布，但是無法看到Paget細(xì)胞;另RCM對血管的模式改變不敏感，但對Paget細(xì)胞敏感，這兩種無創(chuàng)檢查相結(jié)合可以提高EMPD的早期檢出率。柴圓圓等[12]綜述了非侵入性檢查在乳房外Paget病的診斷及治療中的應(yīng)用進(jìn)展，隨著非侵入性檢查技術(shù)的成熟，多模態(tài)皮膚影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用將會在EMPD及其他皮膚惡性腫瘤中有很大的應(yīng)用前景。