王紅，孫浩然

卵泡膜-纖維瘤(ovarian thecoma-fibroma tumors,OTFT)是包括卵泡膜細胞瘤、卵泡膜纖維瘤和纖維瘤在內(nèi)的一組卵巢性索間質(zhì)來源腫瘤[1-4]。OTFT發(fā)病率低，僅占所有卵巢腫瘤的4%，但卻是除畸胎瘤外最常見的卵巢實性良性腫瘤[5]。MRI已成為卵巢腫瘤的重要檢查方法，在卵巢腫瘤的病理分型和分期方面具有獨特優(yōu)勢[6,7]。OTFT和卵巢實性惡性腫瘤(malignant solid ovarian tumors,MSOT)均為實性腫塊，在MRI上表現(xiàn)相似而易造成誤診[4,5,8,9]。但是，兩者手術(shù)方案的選擇及術(shù)后隨訪的項目是極其不同的[10,11]。本文通過對比分析OTFT和MSOT的臨床及MRI特征，探討最具鑒別診斷價值的MRI征象，以提高術(shù)前診斷準確率，為臨床診療提供更準確的參考依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2011年1月-2018年8月經(jīng)手術(shù)病理證實OTFT和MOST的臨床資料和影像資料。MSOT定義為在MRI上由至少80%的實性組織和<20%的囊性或非實性組織組成且病理診斷為惡性的卵巢腫瘤[6]。納入標準：①經(jīng)本院手術(shù)病理證實為OTFT及卵巢惡性腫瘤；②術(shù)前于本院行盆腔MRI掃描。排除標準：①MR圖像質(zhì)量差或病灶太??；②MR上顯示實性成分所占比例小于80%的卵巢腫瘤；③在盆腔MRI上發(fā)現(xiàn)有明顯轉(zhuǎn)移的MOST，如腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近器官侵犯等。OTFT組59例，年齡20～79歲，平均年齡58歲。MSOT組40例(共49個病灶：29個高級別漿液性癌，1個低級別漿液性癌，3個高級別黏液性癌，2個子宮內(nèi)膜樣癌，2個透明細胞癌，3個成年型顆粒細胞瘤，1個無性細胞瘤，1個未成熟畸胎瘤，7個轉(zhuǎn)移瘤)，年齡20～76歲，平均年齡57歲。在盆腔MRI檢查后1～2周內(nèi)完成腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)取得病理結(jié)果。

2.MRI掃描方法

使用美國GE Discovery MR750 3.0T和GE Signa HDX 3.0T磁共振掃描儀，腹部相控陣表面線圈進行檢查，掃描中心位于恥骨聯(lián)合上方2 cm處，掃描范圍包括整個盆腔，病灶較大時擴大掃描范圍。掃描序列及參數(shù)：軸面T1WI快速自旋回波序列，重復(fù)時間(repetition time，TR)500～600 ms，回波時間(echo time，TE)10～20 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，層厚4 mm，層間距1 mm；軸面T2WI脂肪抑制序列，TR 4500～5000 ms，TE 90～110 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，層厚6 mm，層間距1 mm；矢狀面T2WI脂肪抑制序列，TR 2000～2300 ms，TE 70～110 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，層厚6 mm，層間距1 mm；軸面回波平面成像擴散序列DWI，TR 2400～2500 ms，TE 60～75 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，層厚6 mm，層間距1 mm，b值取0和1000 s/mm2。

3.圖像分析

由2名5年以上腹盆部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采取單盲法閱片，意見不一致時與1名具有30年腹盆部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片達成共識診斷。分析內(nèi)容：病灶的最大徑(3個維度中的最大徑)、形狀(類圓形和分葉狀)、包膜(有和無)、邊界(清晰和模糊)、實性成分T2WI和DWI信號(低于子宮肌層信號、類似于子宮肌層信號及高于子宮肌層信號)、變性成分形態(tài)(無變性、小片狀及大片狀)、流空血管(無、病灶內(nèi)部和病灶外周)，腹水(有和無)。包膜為T2WI上環(huán)繞腫瘤的低信號影[12]。變性成分為病灶內(nèi)T2WI信號與水相似且DWI低信號、ADC高信號的區(qū)域。流空血管影為低信號的血管影，T2WI上顯示更清晰。本研究對象均為盆腔MRI，腹水的觀察主要為盆腔積液。

4.ADC值的測量

將MRI原始圖像上傳至工作站 (ADW4.5,GE Company,US)，應(yīng)用其配套軟件Functol對所生成的ADC圖后處理，選擇病變的最大層面及其相鄰的上、下層面共3個層面用于感興趣區(qū)(region of interest,ROI)的勾畫和ADC值的測量(對于均質(zhì)腫塊，ROI應(yīng)盡可能覆蓋病灶的全部；對于異質(zhì)腫塊，要盡可能避免病灶內(nèi)的明顯囊變區(qū))，最后取平均值。

圖1 女，52歲，右側(cè)OTFT。a)軸面T2WI示病灶呈混雜信號類圓形腫塊(箭)，最大徑約為10.4 cm，有包膜，并見大片狀變性區(qū)，病灶內(nèi)部及病灶周圍未發(fā)現(xiàn)流空血管影，盆腔可見少量積液; b)矢狀面T2WI示病灶實性成分信號與子宮肌層(箭)相似； c)軸面 DWI示病灶實性部分信號與子宮肌層類似；d)軸面 ADC圖示病灶的平均ADC值為1.35×10-3mm2/s。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

對比分析59例OTFT與40例MSOT的臨床特點，兩組腫瘤患者的偏側(cè)性(P<0.001)和子宮內(nèi)膜情況(P=0.014)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。OTFT患者腫瘤基本都是單側(cè)發(fā)病(59/59),40例MSOT腫瘤患者中有9例為雙側(cè)發(fā)病(9/40)，OTFT患者合并子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生率更高(11/59)，40例MSOT腫瘤患者中有4例合并子宮內(nèi)膜癌(4/40)。兩組腫瘤患者的發(fā)病年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.觀察者間一致性

對于病灶的位置、形狀、包膜、實性成分T2WI和DWI信號、變性成分形態(tài)、流空血管和腹水，2名觀察者間均一致性較好，Kappa值0.706～0.960。

表1 OTFT與MSOT的臨床特征

3.單因素分析

分析59例OTFT與40例MSOT(49個腫瘤)的MRI 征象發(fā)現(xiàn)(圖1、2)，兩組腫瘤的位置、形狀及腹水差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)；最大徑(P=0.015)、包膜(P=0.001)、b邊界(P<0.001)、實性成分T2WI和DWI信號(P<0.001)、變性成分形態(tài)(P<0.001)、流空血管(P=0.003)及ADC值(P<0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相對于MSOT，OTFT最大徑更大[ (8.4±4.0 vs. 5.5±3.1)，通過計算約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)，得出診斷閾值為8.6cm(敏感度47.5%，特異度79.6%，AUC=0.673) ]，有包膜(56/59 vs. 35/49)，邊界清晰(59/59 vs. 30/49)，實性成分T2WI信號類似于子宮肌層(28/59 vs. 16/49)，變性區(qū)域呈大片狀(36/59 vs. 12/49)，無流空血管(51/59 vs. 0/49)，實性成分DWI信號低于子宮肌層(25/59 vs. 1/49)，ADC值更大[ (1.19±0.20)×10-3mm2/s vs. (0.95±0.14)×10-3mm2/s)，通過計算約登指數(shù)，得出診斷閾值為1.15×10-3mm2/s (敏感度62.7%，3特異度91.8%，AUC=0.821) ]。

圖2 女，66歲，左側(cè)卵巢高級別漿液性腺癌。a)軸面T2WI示病灶呈混雜信號不規(guī)則腫塊，最大徑約為6.5 cm，有包膜，并見小片狀變性區(qū)，病灶周圍見流空血管影(箭); b)矢狀面T2WI示病灶實性成分信號高于子宮??；c)軸面 DWI示病灶實性部分信號明顯高于子宮肌層(箭)；d)軸面 ADC圖示病灶的平均ADC值為1.17×10-3mm2/s。

4.多因素分析及鑒別診斷效能

二元Logistic回歸分析結(jié)果提示大片狀變性區(qū)域(OR=6.961)、實性成分DWI信號低于子宮肌層(OR=99.072)及ADC>1.15×10-3mm/s (OR=9.440)可作為獨立預(yù)測因子。大片狀變性區(qū)域、實性成分DWI信號低于子宮肌層及ADC>1.15×10-3mm/s鑒別OTFT和MSOT的敏感度、特異度、準確度及ACU分別為61.0%、75.5%、67.6%、0.683；76.3%、95.5%、85.2%、0.861；62.7%、91.8%、75.9%、0.773；當三者聯(lián)合診斷時敏感度、特異度、準確度及AUC分別為86.4%，95.9%，90.7%和0.949(表3)。

表2 OTFT與MSOT的MRI表現(xiàn)特征

表3 二元Logistic回歸分析結(jié)果及鑒別診斷效能

討 論

OTFT在卵巢所有腫瘤中發(fā)病率較低，所以對其影像學(xué)表現(xiàn)了解甚少，臨床表現(xiàn)也缺乏特異性，常常誤診為卵巢實性惡性腫瘤。OTFT是良性腫瘤，而且約50%卵泡膜細胞瘤患者具有雌激素分泌功能，可選擇單側(cè)附件切除術(shù)或單純腫瘤切除術(shù)，術(shù)后不必行放化療但術(shù)后需隨診激素水平[11,13,14]；然而，MSOT要按照惡性腫瘤的治療方式，術(shù)前需要進行全面的檢查以評估腫瘤分期，手術(shù)范圍也更廣，術(shù)后需要放化療并隨診全身系統(tǒng)及相關(guān)腫瘤標志物水平，給患者心理和經(jīng)濟上帶來巨大壓力[9]。因此，術(shù)前準確鑒別診斷兩者對指導(dǎo)治療方案的制定至關(guān)重要。文獻報道OTFT的MRI表現(xiàn)特征[4,5,12,15]，但是專注于OTFT與MSOT的MRI鑒別診斷的研究較少，本研究通過比較59例OTFT和49例MSOT的臨床資料及MRI特征，以期提高診斷準確率。

本研究通過比較OTFT和MSOT的臨床特點發(fā)現(xiàn)，OTFT和MSOT主要影響絕經(jīng)后女性，這與以往報道一致[13,14]。兩組腫瘤臨床表現(xiàn)均無特異性,多以盆腔腫塊、腹痛、腹脹、腹部腫塊或陰道不規(guī)則出血為首發(fā)癥狀。但是，MSOT患者雙側(cè)發(fā)病的概率顯著大于OTFT。文獻報道由于OTFT具有雌激素分泌功能，約60%患者會出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血的癥狀，15%患者伴子宮內(nèi)膜增生，20%～25%患者可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[12,13]。本研究19%的患者伴子宮內(nèi)膜增生，這與之前文獻結(jié)果相似，但只有3% OTFT患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血的癥狀，只有1例患者伴子宮內(nèi)膜癌，比例明顯低于先前的研究，造成這種差異的原因是之前文獻的研究對象為70例以上的單純卵泡膜細胞瘤患者，本研究病例數(shù)較少且包括卵泡膜細胞瘤、卵泡膜纖維瘤和纖維瘤3種腫瘤。

本研究通過比較OTFT和MSOT的MRI特點發(fā)現(xiàn)，在病灶大小方面，鑒別兩者的最佳臨界值為8.4 cm，這在文獻中未見報道。OTFT在T2WI上幾乎均見包膜，文獻曾報道說MRI上顯示的包膜是由受壓的卵巢基質(zhì)或疏松的纖維結(jié)締組織組成的假包膜[11]。但是，MSOT中包膜出現(xiàn)的概率顯著小于OTFT，包膜對于兩者的鑒別診斷具有重要價值，這與先前的研究也是一致的[8]。T2WI信號特點，Yin等[8]進行研究結(jié)果顯示T2WI高信號是診斷卵巢惡性實性腫瘤的重要指標，本研究結(jié)果顯示47.4% OTFT的實性成分信號與子宮肌層相似，而67.3% MSOT的實性成分信號高于子宮肌層，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往的文獻結(jié)果一致。一些研究證實這兩組腫瘤經(jīng)常發(fā)生粘液樣變、水腫、囊變或缺血等變性，致使T2WI上出現(xiàn)不同程度的高信號[3,8,12]。本研究76.7% OTFT和73.5% MSOT出現(xiàn)變性，但兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，變性成分的形態(tài)亦不能鑒別兩者。本研究結(jié)果還顯示流空血管對OTFT與MSOT的鑒別診斷具有重要意義，38.8% MSOT和13.6% OTFT有流空血管，這是因為惡性腫瘤出現(xiàn)新生血管的程度顯著大于良性腫瘤。文獻通過彩色多普勒發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤的血流信號多出現(xiàn)在病灶內(nèi)部，而卵巢良性腫瘤的血流信號多出現(xiàn)在病灶外周[16]，本研究結(jié)果顯示OTFT和MSOT的流空血管信號皆出現(xiàn)在病灶外周的概率更高，造成不一致的原因是因為檢查方法不同，對血流檢測的敏感度也不同，而且研究納入對象不同，本研究僅針對OTFT和MSOT。在OTFT和MSOT中盆腔積液出現(xiàn)的概率相似，不能作為兩者的鑒別特征。

DWI作為一種功能成像方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于卵巢腫塊的診斷，通常DWI擴散受限提示惡性腫瘤或富細胞組織的存在[17,18]。在OTFT和MSOT之間，OTFT中實性成分的DWI信號顯著低于MSOT，平均ADC值顯著高于MSOT，并通過計算得到1.15×10-3mm2/s為鑒別兩者的最佳臨界值，這與之前研究的結(jié)果大致相同[8,19,20]。該結(jié)果證實DWI信號強度和ADC值是鑒別OTFT和MSOT的有效方法。

本研究存在一定局限性：①本研究是回顧性研究，不可避免存在一定的選擇偏倚，今后期待進行一些前瞻性研究；②本研究單位盆腔DCE-MRI檢查數(shù)量有限，僅分析了常規(guī)MRI及DWI表現(xiàn)，未對強化特征進行分析，而且由于一些臨床資料不完整，未對相關(guān)實驗室指標進行分析，今后期待多中心的合作；③T2WI和DWI征象的觀察及ADC值的測量存在一定主觀性，今后可嘗試采用機器學(xué)習(xí)或深度學(xué)習(xí)的方法以期得到更可靠的結(jié)果。

綜上所述，單側(cè)附件區(qū)腫塊，合并子宮內(nèi)膜增生，最大徑≥8.6 cm，有包膜，邊界清晰，實性成分T2WI信號類似于子宮肌層，變性區(qū)域呈大片狀，無流空血管，實性成分DWI信號低于子宮肌層及ADC值≥1.15×10-3mm2/s多提示OTFT的診斷。其中，變性區(qū)域呈大片狀、實性成分DWI信號低于子宮肌層及ADC>1.15×10-3mm/s診斷價值更大。