呂慧蘭，徐姍姍，何麗明，王玉龍

（深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科，廣東 深圳 518121）

0 引言

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)出現(xiàn)舌和喉等運(yùn)動(dòng)控制障礙，致使誤吸、誤咽甚至呼吸困難，危害患者生命安全。臨床一般選擇常規(guī)干預(yù)通過(guò)健康宣教、飲食干預(yù)以及康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中伴吞咽障礙患者吞咽功能，但通?；颊咭缽男暂^差，容易對(duì)護(hù)理內(nèi)容和訓(xùn)練的理解不到位，進(jìn)食和吞咽技巧掌握能力較差，無(wú)法有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及減少嗆咳發(fā)生[1]。微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練使患者以及家屬能更直觀(guān)地學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)以及吞咽功能訓(xùn)練，并通過(guò)情景訓(xùn)練加強(qiáng)操作能力，或許能使患者和家屬深入了解護(hù)理內(nèi)容，提高進(jìn)食以及吞咽技巧，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少嗆咳發(fā)生。因此本文觀(guān)察微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書(shū)及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2018年1月-2020年2月100例腦卒中伴吞咽障礙患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=49）和觀(guān)察組（n=51）。對(duì)照組男26例，女23例，年齡55～82歲，平均（74.82±6.22）歲，吞咽障礙病程14～29d，平均（20.18±5.27）d，缺血性25例，出血性24例。觀(guān)察組男25例，女26例，年齡58～81歲，平均（75.59±4.71）歲，吞咽障礙病程14～30d，平均（21.25±5.39）d，缺血性24例，出血性27例。上述資料兩組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③無(wú)其他臟器病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度癡呆；②失訪(fǎng)者；③感覺(jué)性失語(yǔ)；④患病前肺部感染。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，包括健康宣教，仔細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練以及注意事項(xiàng)等。

觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練干預(yù)，微視頻主要內(nèi)容：吞咽功能障礙的基本情況以及危害，了解護(hù)理的重要性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)口安全進(jìn)食和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的演示以及指導(dǎo)。集中進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)演示：由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行鼻飼護(hù)理、經(jīng)口安全進(jìn)食、鼻飼液制備，體位安置、鼻飼液抽取以及灌注、溫開(kāi)水沖管、管道堵塞的識(shí)別、通管方法、食物不同稀稠度的選擇調(diào)制、一口進(jìn)食量、喂食和吞咽技巧、誤吸和窒息的應(yīng)急處理方法以及日常口腔清潔方法演示和指導(dǎo)；吞咽功能訓(xùn)練：包括唇部訓(xùn)練、發(fā)音練習(xí)、面部及腮部訓(xùn)練。情景模擬訓(xùn)練：由護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行情景訓(xùn)練，1次/周，訓(xùn)練的內(nèi)容包括溫度測(cè)量、鼻飼量的測(cè)量、藥物研磨、加水溶解、確定胃管位置、鼻飼液抽取方法、沖管方法、勻速推注以及堵管排查、不同稀稠度食物準(zhǔn)備、口腔清潔、吞咽功能訓(xùn)練。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組吞咽功能、血漿蛋白水平、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥。

（1）吞咽功能：于治療后選擇洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估吞咽功能[4]，能順利將30mL溫水一次咽下為優(yōu)；分兩次及以上將30mL溫水咽下，無(wú)嗆咳為良；分兩次及以上將30mL溫水咽下，頻繁嗆咳為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）血漿蛋白水平：于干預(yù)前后采集患者空腹外周靜脈血，選擇全自動(dòng)生化分析儀（BK-600）檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）水平。

（3）生活質(zhì)量[5]：于干預(yù)前后選擇生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，主要項(xiàng)目包括軀體功能、心理功能以及社會(huì)功能，每項(xiàng)總分為100分，分值高表示生活質(zhì)量越好。

（4）并發(fā)癥：觀(guān)察嗆咳、誤吸、發(fā)紺等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

干預(yù)后，觀(guān)察組吞咽功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血漿蛋白水平比較

干預(yù)后，觀(guān)察組Hb、Alb水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血漿蛋白水平比較（，g/L）

表2 兩組患者血漿蛋白水平比較（，g/L）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀(guān)察組患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

腦卒中伴吞咽障礙是由于機(jī)體腦卒中后舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的核性或核下性受損，導(dǎo)致延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引發(fā)吞咽中樞受損，出現(xiàn)吞咽障礙，容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，體內(nèi)水、電解質(zhì)失衡等情況發(fā)生，影響患者康復(fù)。常規(guī)干預(yù)是提高腦卒中伴吞咽障礙患者吞咽功能常用手段，通過(guò)健康宣教提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，再進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練加速患者康復(fù)，但不易被患者接受，導(dǎo)致其對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容掌握較差，訓(xùn)練的主動(dòng)性低，吞咽功能恢復(fù)效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期[6]。微視頻可對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者和家屬的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)造成沖擊，再聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練使理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作，以期能加深護(hù)理知識(shí)印象，提高吞咽功能恢復(fù)效果。

微視頻能將護(hù)理具體內(nèi)容更直觀(guān)地表現(xiàn)出來(lái)，容易被患者以及家屬接受，而且能循環(huán)播放，便于隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，加深印象更快掌握護(hù)理知識(shí)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。情景模擬是指通過(guò)設(shè)置逼真的場(chǎng)景，對(duì)事件發(fā)生過(guò)程的模擬或再現(xiàn)，使被訓(xùn)練者完成一系列任務(wù)，理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作，提高一系列護(hù)理操作的掌握程度[7]。

干預(yù)后，觀(guān)察組吞咽功能優(yōu)良率（92.16%）高于對(duì)照組（77.55%）（P＜0.05），說(shuō)明微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練可提高腦卒中伴吞咽障礙患者吞咽功能。因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)通過(guò)健康宣教以及告知注意事項(xiàng)使家屬和患者對(duì)疾病有全面的認(rèn)知，提高患者依從性，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)提高吞咽功能。微視頻在使用過(guò)程中可以利用回放、快進(jìn)以及放大等方式自由查看，且視頻提供了清晰明確的護(hù)理內(nèi)容，方便易懂，有助于患者掌握一系列護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)吞咽功能的訓(xùn)練，再通過(guò)情景模擬轉(zhuǎn)換為情景式親身體驗(yàn)，使患者正確掌握康復(fù)訓(xùn)練以及吞咽功能訓(xùn)練方法，再通過(guò)訓(xùn)練提高吞咽器官血液循環(huán)，改善患者吞咽功能。

吞咽功能障礙使患者攝入的營(yíng)養(yǎng)成分減少，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)消耗變快，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良情況。Hb是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，Alb可維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和滲透壓，Hb和Alb水平越高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況越好[8]。干預(yù)后，觀(guān)察組Hb、Alb水平均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率（11.76%）低于對(duì)照組（28.56%）（P＜0.05），說(shuō)明微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙患者可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生。因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)通過(guò)健康宣教有助于患者樹(shù)立正確的康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度，提高患者護(hù)理配合度，通過(guò)飲食指導(dǎo)確?；颊邤z入充分能量營(yíng)養(yǎng)。微視頻使護(hù)理知識(shí)通俗易懂，便于患者理解接受，持續(xù)強(qiáng)化對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知，快速掌握正確進(jìn)食方法，再聯(lián)合情景模擬加深患者對(duì)進(jìn)食量、喂食和吞咽技巧的理解，提高進(jìn)食效率改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。還通過(guò)配制合適稠度的食物提高食物內(nèi)聚力，減少嗆咳發(fā)生，口腔清潔也可刺激形成吞咽動(dòng)作的條件反射，減少進(jìn)食中誤吸發(fā)生。

吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，飲水嗆咳甚至吸入性肺炎，是影響患者生活質(zhì)量的主要因素[9-10]。干預(yù)后，觀(guān)察組患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙患者可提高生活質(zhì)量。因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)使患者與家屬了解護(hù)理以及訓(xùn)練對(duì)吞咽功能恢復(fù)的重要意義，提高患者康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性以及配合度，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練提高肌肉協(xié)調(diào)性，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)域，提高軀體以及吞咽功能改善生活質(zhì)量。微視頻使護(hù)理知識(shí)簡(jiǎn)單化，重點(diǎn)具體明確，糾正患者對(duì)疾病錯(cuò)誤的認(rèn)知，提高治療積極性和依從性，再通過(guò)情景模擬鍛煉實(shí)際操作能力，幫助患者改善軀體狀態(tài)，提高患者喉、臉、下頜和咽反射的靈活程度，緩解吞咽障礙，改善咽部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，強(qiáng)化吞咽反射改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量，還能掌握快速處理誤吸、嗆咳發(fā)生情況，提高生活質(zhì)量[11-12]。

綜上所述，微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙患者可改善吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。