李超利

（浙江省寧波市象山縣紅十字臺(tái)胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)總院 婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315731）

0 引言

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠后出現(xiàn)的糖尿病，主要病因包括葡萄糖需求量增加、胰島素抵抗、胰島素分泌不足等[1]。高血糖可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常、流產(chǎn)，導(dǎo)致孕婦并發(fā)高血壓、感染、羊水過(guò)多等，對(duì)母嬰造成嚴(yán)重不良影響[2]。胰島素注射是常用的降糖方法，但長(zhǎng)期使用胰島素對(duì)GDM孕婦腹中胎兒的發(fā)育具有一定的影響，并且對(duì)于使用劑量的掌握難度較大，易導(dǎo)致血糖波動(dòng)，引發(fā)高血糖或低血糖，降糖效果不佳[3]。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、運(yùn)動(dòng)缺乏同樣也是引發(fā)GDM的誘因之一，飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善GDM孕婦不良的飲食習(xí)慣，降低胰島素抵抗[4]，或許能夠改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局，為此本文進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月-2020年5月我院的GDM孕婦100例，根據(jù)干預(yù)方式的不同將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組50例，年齡25～36歲，平均（26.78±2.23）歲，孕周24～28周，平均（24.67±2.54）周，平均FPG（5.98±0.86）mmol/L，平均2hPG（8.73±2.43）mmol/L，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦31例，文化程度：初中及以下14例，高中27例，大學(xué)9例。實(shí)驗(yàn)組50例，年齡25～36歲，平均（27.26±2.55）歲，孕周24～28周，平均（24.57±2.74）周，平均FPG（6.04±0.81）mmol/L，平均2hPG（8.69±2.37）mmol/L，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，文化程度:初中及以下15例，高中25例，大學(xué)10例。兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性（P＞0.05），本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有孕婦及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①FPG≥5.1mmoL/L，2hPG≥8.5mmoL/L；②孕周≥28周；③孕前無(wú)糖尿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在語(yǔ)言、認(rèn)知等功能障礙者；②合并有妊娠期高血壓、缺血等其他妊娠期疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)及胰島素治療，指導(dǎo)孕婦使用降糖藥、胰島素，注意控制飲食，保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，檢測(cè)血糖，對(duì)孕婦的疑問(wèn)做出解答和指導(dǎo)，預(yù)約復(fù)查時(shí)間。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)，飲食干預(yù)：根據(jù)孕婦不同個(gè)體的飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的膳食攝入計(jì)劃，控制攝入的熱量，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。孕婦的BMI＜18.5kg/m2，每日攝入熱量控制在35～40kcal/kg。孕婦的BMI＞18.5kg/m2＜24.9kg/m2，每日攝入熱量控制在25～30kcal/kg。孕婦的BMI≥30kg/m2，每日攝入熱量控制在1600～1800千卡，碳水化合物占35%～45%，不低于175g，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪占20%～25%。每日攝入的食物應(yīng)以藍(lán)莓、牛油果、雞蛋、菠菜等升糖指數(shù)低，蕎麥、燕麥、綠豆、豇豆、黑米纖維含量高的食物，適當(dāng)添加維生素、鈣鐵元素的補(bǔ)充，飲食應(yīng)按時(shí)定量、少食多餐，遇到疑問(wèn)通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行咨詢(xún)。膳食攝入計(jì)劃主要起到維持血糖的作用，空腹血糖的目標(biāo)值為＜95mg/dl，餐后1h血糖目標(biāo)值為＜130mg/dl，每天記錄血糖值及攝入量4次，根據(jù)記錄數(shù)據(jù)調(diào)或改變整膳食計(jì)劃內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)不同孕婦的身體狀況選擇合適的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、強(qiáng)度、頻率等，運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主。①上肢運(yùn)動(dòng)，孕婦在有家屬監(jiān)護(hù)下選擇一個(gè)靠背牢固的椅子，坐位雙手上舉，可選擇手握250g的啞鈴或不負(fù)重，每次5min，每次休息5min，連續(xù)做3次；②慢走、上下樓梯運(yùn)動(dòng)，選擇在清晨或飯后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)全程有家屬陪護(hù)，注意周?chē)h(huán)境安全，每次30min左右；③孕期體操運(yùn)動(dòng)，播放孕期保健操相關(guān)視頻，孕婦根據(jù)視頻中的項(xiàng)目跟隨運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)30min左右。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖果等能量補(bǔ)充食物，預(yù)防出現(xiàn)低血壓，運(yùn)動(dòng)前提前進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)地完成運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)主要起到增加胰島素敏感性，促進(jìn)血糖控制的作用，同時(shí)還能夠降低空腹及餐后血糖濃度，長(zhǎng)期保持適量的有氧運(yùn)動(dòng)還能夠提高孕婦身體的各項(xiàng)機(jī)能。干預(yù)持續(xù)至孕婦的血糖控制在理想濃度，血糖控制后每周復(fù)查一次，根據(jù)平時(shí)記錄的數(shù)據(jù)及復(fù)查情況對(duì)飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的血糖控制情況、不良妊娠結(jié)局。血糖控制情況分別于干預(yù)前后抽取患者空腹、餐后2小時(shí)的靜脈血5mL，使用血糖分析儀檢測(cè)患者的空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。不良妊娠結(jié)局為早產(chǎn)、羊水過(guò)多、胎兒窘迫的情況，不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率=（不良妊娠結(jié)局發(fā)生總數(shù)）÷孕婦總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的血糖控制情況

干預(yù)前兩組的FPG、2hPG、HbA1c比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的FPG、2hPG、HbA1c低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組的血糖控制情況（）

表1 對(duì)比兩組的血糖控制情況（）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.2 對(duì)比兩組的不良妊娠結(jié)局

實(shí)驗(yàn)組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組的（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組的不良妊娠結(jié)局[n（%）]

3 討論

GDM是臨床上常見(jiàn)的孕期疾病，隨著孕周的增加，胎兒通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖的需求量逐漸增加，雌激素、盤(pán)生乳素、孕酮等使孕婦的胰島素敏感性逐漸降低，從而引發(fā)血糖的升高[5]。近年來(lái)隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，國(guó)民生活水平的提高，GDM的患者明顯增加。胰島素注射是目前最有效的降糖方法，并且胰島素為大分子蛋白，不易通過(guò)胎盤(pán)，是治療GDM的有效藥物[6]。但GDM的糖代謝變化復(fù)雜，隨著妊娠的進(jìn)展，對(duì)于胰島素用量的個(gè)體差異較大，用量無(wú)法準(zhǔn)確掌握，進(jìn)而導(dǎo)致高血糖或低血糖情況的發(fā)生，不利于胎兒的安全妊娠[7]。GDM的分娩還需要經(jīng)歷一段時(shí)間，治療周期較長(zhǎng)，飲食結(jié)構(gòu)的改善及運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)2型糖尿病的預(yù)防具有一定的積極意義，飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合胰島素或許能夠更加有效的控制血糖，改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局。

飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包括飲食膳食攝入計(jì)劃、有氧運(yùn)動(dòng)，膳食攝入計(jì)劃主要通過(guò)改善患者的飲食結(jié)構(gòu)，制定飲食計(jì)劃，控制每日飲食攝入熱量及碳水化合物，從而起到控制血糖的作用。有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)消耗體內(nèi)的葡萄糖來(lái)發(fā)揮降糖作用，主要起到增加胰島素敏感性，促進(jìn)血糖控制的作用，同時(shí)長(zhǎng)期保持適量的有氧運(yùn)動(dòng)還能夠提高孕婦身體的各項(xiàng)機(jī)能[8]。

FPG、2hPG、HbA1c是臨床上反應(yīng)血糖濃度的常用指標(biāo)，能夠直接反應(yīng)GDM孕婦的血糖控制情況。本研究中，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的FPG、2hPG、HbA1c低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合胰島素相比單純的胰島素治療能夠有效控制GDM孕婦的血糖水平。分析原因：飲食干預(yù)在保證GDM孕婦能夠正常地為胎兒提供熱量及營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，對(duì)飲食結(jié)構(gòu)、飲食量、進(jìn)餐次數(shù)進(jìn)行調(diào)整，合理地控制碳水合物、脂肪、蛋白質(zhì)的攝入量，從而維持血糖濃度處于正常水平，運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過(guò)餐后適量的有氧運(yùn)動(dòng)來(lái)消耗體內(nèi)的葡萄糖，從而起到降低空腹及餐后血糖濃度的作用，同時(shí)在胰島素的輔助下改善孕婦機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗，促進(jìn)血糖的降低[9-10]。

GDM由于血糖過(guò)高而導(dǎo)致胰島素血癥與糖皮質(zhì)激素拮抗，肺泡表面的活性物質(zhì)合成減少，影響胎兒肺部的發(fā)育，從而導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生。長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)易通過(guò)胎盤(pán)傳至胎兒，導(dǎo)致胎兒的胰島β細(xì)胞分泌過(guò)多的胰島素，引起胎兒的高胰島素血癥，胎兒由于滲透性利尿的增加而導(dǎo)致羊水過(guò)多，增加早產(chǎn)的幾率。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組的（18.00%）（P＜0.05），說(shuō)明飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合胰島素相比單純的胰島素治療能夠降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。究其原因：飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)為行為改變療法，無(wú)明顯副作用，同時(shí)有利于血糖水平的改善，降低早產(chǎn)、羊水過(guò)多、胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素，從而起到降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生的作用[11-12]。

綜上所述，飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合胰島素相比單純的胰島素治療能夠有效控制GDM孕婦的血糖水平，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，值得應(yīng)用。