鄧菊香，姚志偉，黎陽，王紅麗，莫淑賢，羅迪，王愛桃

（東莞市企石醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523500）

0 引言

產(chǎn)后出血系指自然分娩后24h出血量≥500mL或剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24h出血量≥1000mL，產(chǎn)后出血是引發(fā)全球范圍內孕產(chǎn)婦死亡及嚴重并發(fā)癥重要原因之一，發(fā)病率高達2%～3%[1]，宮縮乏力為產(chǎn)后出血的最常見影響因素，據(jù)報道宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血的70%，對女性生命健康造成嚴重威脅[2]。目前全球范圍內對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血制定的診療策略基本相似，我國《產(chǎn)后出血預防及處理指南》[3]明確指出婦產(chǎn)科醫(yī)師需正確預防并處理產(chǎn)后出血，對降低患者病死率和子宮切除率有積極意義。目前對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療手段主要包含宮縮藥物、宮腔填塞等保守治療方案等，一旦治療效果不佳將考慮手術切除子宮，對于有生育需求的患者無法接受，因此選擇合理有效的治療方案備受關注[4]。安列克為臨床常用宮縮劑，有文獻報道其可有效刺激妊娠子宮肌層的收縮[5]。另有研究指出宮腔壓迫治療方法由于操作簡單、操作時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，而宮腔球囊作為常用的宮腔壓迫治療方法，近年來逐步應用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者中[6]。然而目前臨床關于安列克與宮頸雙球囊在宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者治療中的臨床療效仍無統(tǒng)一定論，為此本文以納入的80例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者為對象展開臨床研究，具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2020年6月住院的宮縮乏力性產(chǎn)后出血80例患者為對象。本研究獲我院倫理委員會批準。納入標準：符合《臨床婦產(chǎn)科學》[7]有關宮縮乏力性產(chǎn)后出血診斷標準，產(chǎn)后出血量≥400mL，經(jīng)按摩子宮、靜滴縮宮素等一般處理，陰道仍有活動性出血；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：心腦血管疾病；肝腎功能障礙；存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴重軟產(chǎn)道損傷；合并血液系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙等；存在胎盤殘留等情況；重度貧血；軟產(chǎn)道裂傷、術中子宮切口裂傷；哮喘、青光眼等疾??；存在縮宮素或鎮(zhèn)痛類藥物使用史；產(chǎn)前存在出血傾向；存在妊娠期高血壓。隨機數(shù)字表法分為安列克組、球囊組，每組40例。安列克組年齡16～45歲，平均（28.31±2.83）歲，孕周28～42[平均（38.21±2.00）]周，體質量指數(shù)（BMI）19～23kg/m2，平均（21.03±1.84）kg/m2；球囊組年齡17～44歲，平均（27.99±2.93）歲，孕周29～41[平均（38.01±2.21）]周，BMI 19～23kg/m2，平均（21.76±1.21）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有一定可比性。

1.2 方法

（1）陰道分娩者，胎兒娩出后，立即肌內注射20U縮宮素，待羊水流盡后在產(chǎn)婦臀部下方放置聚血盆，收集陰道流血量，觸摸子宮檢查子宮收縮情況。懷疑子宮收縮乏力時，排空膀胱行雙合診，清除宮腔內血塊，按摩子宮。出血量達到400mL陰道仍有活動性出血時，①安列克組則宮頸注射安列克250μg（商品名：卡前列素氨丁三醇注射液，生產(chǎn)廠家：常州四藥制劑有限公司；規(guī)格：每支250μg），記錄注射后陰道出血情況；②球囊組則宮腔放置一次性子宮頸擴張球囊導管（深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司，型號：CVB-18F），操作方法：產(chǎn)婦彎曲雙腿，常規(guī)消毒外陰、陰道，窺陰器充分暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾、固定宮頸，卵圓鉗夾持一次性宮頸雙球囊宮腔端，送入宮底部，行腹部多普勒超聲檢查確定位置合適，動態(tài)觀察宮腔有無液性暗區(qū)。分別經(jīng)U型、V型注入口注入生理鹽水100mL，輕往外牽拉時有阻力感，陰道穹隆放置鹽水墊預防球囊滑出。膠布將球囊導管末端固定在大腿內側。觀察并記錄陰道出血情況。

（2）剖宮產(chǎn)術者，術中胎兒娩出后，吸盡羊水，宮體注射縮宮素20IU，觀察子宮收縮情況。如子宮軟、不收縮，則按摩子宮，娩出胎盤胎膜，清理宮腔干凈，檢查子宮切口，確定無延長裂傷。當宮腔出血≥400mL且仍有活動性出血，安列克組則宮體注射安列克250μg，記錄注射后出血情況，球囊組則宮腔放置一次性宮頸雙球囊，一次性宮頸雙球囊放置有兩種方法：①術中經(jīng)子宮切口置入，首先經(jīng)雙球囊的U型、V型注入口分別注入生理鹽水100mL，球囊導管末端經(jīng)切口、宮頸內口，送入陰道，助手在陰道口將導管輕輕往外牽拉，調整并保持位置，然后縫合子宮，注意縫針不要穿破球囊，術畢用膠布將球囊導管末端固定在大腿內側；②經(jīng)陰道、宮頸外口往宮腔方向置入球囊（同陰道分娩），觀察并記錄陰道出血情況，術后行腹部多普勒超聲檢查確定球囊位置合適，并動態(tài)觀察宮腔有無液性暗區(qū)。兩組經(jīng)處理后如仍有活動性出血，則安列克與宮腔放置一次性宮頸雙球囊同時使用，觀察并記錄陰道出血情況，必要時進行子宮動脈結扎或子宮切除術。

1.3 觀察指標

①兩組臨床效果比較，通過比較兩組處理后1h、2h、24h陰道出血量、紅細胞下降值、輸血量；②兩組血細胞指標水平比較，治療前、治療后，采集兩組患者5mL靜脈血，置于抗凝管中，采用全血細胞分析儀檢測兩組患者血清中紅細胞（RBC）、血紅蛋（Hb）和紅細胞比容/壓積（HCT）水平；③兩組凝血功能比較，治療前后采集兩組患者靜脈血5mL，應用全自動凝血分析儀（型號為CS5100型，廠家為普朗醫(yī)療器械公司）檢測血清凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白（FIB）水平；④兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，包含腹瀉、惡心嘔吐、產(chǎn)褥病、感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，計量資料（）表示，組間對比行χ2檢驗和t值檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較

處理后1h安列克組陰道出血量、輸血量較球囊組明顯高，而處理后2h、24h兩組陰道出血量、紅細胞下降值、輸血量較處理后1h的明顯降低，且處理后24h安列克組較球囊組明顯低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組處理后1h、2h、24h陰道出血量、紅細胞下降值、輸血量比較（）

表1 兩組處理后1h、2h、24h陰道出血量、紅細胞下降值、輸血量比較（）

注：與同組處理后1h比較，均*P＜0.05；與同組處理后2h比較，均#P＜0.05。

2.2 兩組血細胞指標水平比較

治療前兩組RBC、Hb、HCT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，治療后僅球囊組RBC、Hb、HCT明顯降低，且治療后安列克組RBC、Hb、HCT明顯高于球囊組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血細胞指標水平比較（，n=40）

表2 兩組血細胞指標水平比較（，n=40）

注：與同組治療前相較，均#P＜0.05；與球囊組比較，均*P＜0.05。

2.3 兩組凝血功能比較

治療前兩組PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，治療后兩組PT、APTT明顯降低，安列克組明顯低于球囊組（P＜0.05），F(xiàn)IB明顯升高，且安列克組明顯高于球囊組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組凝血功能比較（）

表3 兩組凝血功能比較（）

注：與同組治療前相較，均#P＜0.05；治療后與球囊組比較，均*P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），安列克組產(chǎn)褥病發(fā)生率明顯低于球囊組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)（%）]

3 討論

宮縮乏力性產(chǎn)后出血為產(chǎn)科常見的出血類型，診治不及時將引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡及圍生期子宮切除風險高，如何提高患者產(chǎn)后子宮壁收縮力備受臨床關注，近年來臨床醫(yī)師積累了大量治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的經(jīng)驗及方法，及時選擇有效的治療方法對確保母嬰生命健康至為關鍵[8-9]。在宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中首選藥物治療，安列克為常用改善產(chǎn)婦子宮收縮能力的藥物，早期張華鳳等[10]研究表明安列克聯(lián)合米索前列醇片可有效降低妊娠宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的出血量，同時明顯縮短患者出血時間。徐崧圓等[11]學者認為安列克可有效調節(jié)鈣離子內流，明顯促進子宮平滑肌的收縮，有效地發(fā)揮止血的作用。另有學者研究證實子宮球囊應用于產(chǎn)后出血患者中可發(fā)揮快速止血作用，對于救治產(chǎn)婦的生命至為關鍵[12]。陰道出血量、紅細胞下降值、輸血量可有效反映宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的臨床治療效果，而本次結果顯示處理后1h安列克組陰道出血量、輸血量較球囊組明顯高，而處理后2h、24h兩組陰道出血量、紅細胞下降值、輸血量較處理后1h的明顯降低，且處理后24h安列克組較球囊組明顯低，初步證實了宮頸雙球囊治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血可快速發(fā)揮止血、減少出血量的效果，但處理后24h安列克的止血效果更為明顯。

RBC為血液中常見血細胞，是體內通過血液運輸氧氣的重要媒介，有免疫功能，而Hb為紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，HCT系指一定容積全血中紅細胞所占比例，是判斷患者貧血程度的有效指標，RBC、Hb、HCT聯(lián)合檢測可為患者貧血情況進行預測[13]，而本研究結果則顯示治療后安列克組RBC、Hb、HCT明顯高于宮頸雙囊組，初步說明安列克應用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者中可有效減輕患者貧血情況，與上述張華鳳等研究證實的安列克可有效降低患者出血量并快速止血的結論基本相符。PT、APTT和FIB是反映患者凝血功能的有效指標，本結果顯示治療后安列克組PT、APTT明顯低于球囊組，F(xiàn)IB明顯高于球囊組，初步證實了安列克治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血可有效促進患者子宮平滑肌舒張并抑制子宮出血。安列克屬于前列腺素E2衍生物，作用時間可持續(xù)2～3h，與傳統(tǒng)前列腺素類藥物相比較，其在激活肌漿球蛋白輕鏈酶的同時有效地調節(jié)機體鈣離子的內流，對子宮平滑肌的收縮功能形成強有力的刺激作用，其可有效地提高患者子宮收縮能力，明顯抑制15-羥脫氫酶的滅活，有效刺激子宮頸、子宮下段肌層內的全子宮肌層的收縮，利于提高患者子宮收縮幅度及頻率。有研究指出，卡前列素氨丁三醇可控制86%的其他方法治療無效的產(chǎn)后出血[15]；研究表明安列克可促進機體多種血管活性物質的釋放，增強血管的收縮，同時促進患者血栓的形成，利于患者有效地止血[16]。宮腔雙球囊治療的優(yōu)勢在于操作簡單且壓迫時間簡短和治療后創(chuàng)傷較小，對于緊急止血和救治患者生命至為關鍵[17]，但宮內球囊填塞益處的證據(jù)有限。此外，本結果顯示安列克組產(chǎn)褥病發(fā)生率明顯低于球囊組，說明安列克應用于產(chǎn)后出血患者中的安全性相對更高。

綜上所述，安列克與宮頸雙球囊在宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者止血效果無明顯差異，其中宮頸雙球囊于產(chǎn)后出血患者有緊急止血的優(yōu)勢，而安列克在治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者中，有快速有效止血、改善子宮收縮功能和降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢。