黃劍華

（廣西鳳山縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 河池 547699）

0 引言

膿毒癥為一種由各種感染導致的全身炎癥反應綜合征（SIRS），其發(fā)病機制十分復雜，涉及到免疫及凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂、宿主對感染的異常反應等多器官、多系統(tǒng)的病理改變[1]。膿毒癥常起病急，進展快，可導致MODS，為重癥監(jiān)護室病人常見的主要死因。而術后膿毒癥病人由于遭受手術和感染的雙重打擊，病情常較嚴重，致病毒素和細菌通過血液由局部擴散至全身，常導致多個器官的損害[2]。急性腎損傷（AKI）是膿毒癥常見的合并臟器損害，病情多危重，可進展為MODS、休克等，死亡率較高。有研究報道，高容量的連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療可降低合并腎功能損害的膿毒癥病人的炎癥因子水平，能幫助恢復腎功能[3]。但對于術后膿毒血癥病人應用高容量CRRT治療的臨床療效及作用機制報道較少。本文通過對我院2019年1月-2021年2月期間住院治療的60例手術后膿毒血癥致急性腎損傷病人進行高容量的CRRT聯(lián)合基礎治療，獲得良好臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2019年1月-2021年2月期間住院治療的60例手術后膿毒血癥致AKI病人作為研究對象，其中女31例，男29例；平均年齡（52.8±2.3），23～71歲，原發(fā)疾病包括：肝膿腫術后10例，急性胰腺炎術后10例，肝膽管膽結(jié)石合并膽道感染術后21例，腸梗阻并發(fā)細菌性腹膜炎術后5例，腸穿孔術后14例。納入標準：（1）60例病人均符合膿毒血癥相關診斷標準[4]；（2）全部患者都確診伴有急性腎損傷[5]；（3）病人即家屬積極配合治療并愿意簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有慢性腎臟損害疾?。唬?）處于休克期，生命體征不穩(wěn)定者；（3）患有嚴重心腦血管疾病，或惡性腫瘤；（4）患有精神神經(jīng)疾?。唬?）患者血液系統(tǒng)疾?。唬?）處于妊娠或哺乳期。這次研究獲得本院倫理委員會同意，所有病人或家屬都簽署知情同意書。

1.2 治療方法

全部病人均予以抗生素、維持氣道通暢、抗休克及營養(yǎng)支持治療，并在此前提下予以CRRT治療，治療頻率為2次/周，在第一次治療后和連續(xù)治療2周后評價治療效果。置換液來源于金山制藥公司（上海），2L/瓶。CRRT機器購自百特公司（型號BM25，美國），濾器采用AV600，濾器存在超濾能力降低、大量凝固時馬上予以重新替換。治療方法：予以穿刺股靜脈處建成血管通道，并予以高容量CRRT治療。CRRT治療參數(shù)控制分別為：血液流速：（300mL/min），超濾率：[70mL/（kg·h）]，抗凝采用低分子肝素（0.3mL/6h）。

1.3 觀察指標

所有病人均與CRRT治療前，治療1天后、治療2周后空腹抽取外周血，測定相關炎癥因子：C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）、血沉、白細胞介素6（IL-6）、IL-10、降鈣素原（PCT）；肝腎功能相關指標：肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶；并對病人的平均停留ICU時間、恢復腎功能時間、APACHEII評分進行記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

應用用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標準差表示，采取t檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)CRRT治療后病人肝腎功能改善情況

通過檢測肝腎功能的各項指標后我們發(fā)現(xiàn)，參與這次研究的術后膿毒血癥合并AKI的病人都有一定程度的肝腎功能受損。經(jīng)過CRRT治療1天后，代表肝腎功能的各項指標：Cr、BUN、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均較前明顯好轉(zhuǎn)，治療2周后各項指標較治療前及治療1天后相比明顯降低，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表1。

2.2 經(jīng)2周CRRT治療后病人炎癥因子變化

經(jīng)過2周的CRRT治療后，患者體內(nèi)炎癥因子出現(xiàn)明顯改善。與治療前相比，患者的CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT均明顯降低，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表2。

表2 經(jīng)2周CRRT治療后病人炎癥因子變化（n=60）

2.3 經(jīng)2周CRRT治療后病人臨床療效

經(jīng)過2周的CRRT治療后，病人平均停留ICU時間、恢復腎功能時間、APACHEII評分分別為（12.10±2.16）天、（10.24±1.29）天、（6.87±1.72）分，其中APACHEII評分較入院時的（15.47±4.60）分明顯降低，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表3。

表3 經(jīng)2周CRRT治療后病人臨床療效分析（n=60）

3 討論

術后并發(fā)膿毒癥患者遭受著手術創(chuàng)傷與感染的雙重打擊，其病情多較嚴重，常伴有多個器官的損害，是重癥監(jiān)護室內(nèi)死亡率較高的一種綜合疾患[4]。這類病人根據(jù)不同的致病菌其表現(xiàn)不一，?？珊喜IRS、多器官功能損傷、微循環(huán)障礙等，病情進展快，因此早期診斷并予以干預尤為重要。研究顯示[5-6]，CRP、PCT、TNF、血沉、IL-6、IL-10等炎癥介質(zhì)是監(jiān)測感染及嚴重程度的重要指標，且CRP、PCT、TNF的聯(lián)合檢測對判斷膿毒癥病人預后意義重大。因此，在本次研究中我們通過監(jiān)測上述指標來進行療效及預后的評估[7]。

有報道顯示[8]，CRRT治療能夠通過吸附將病人血液中的炎癥因子及內(nèi)毒素清除，從而消除這些有害物質(zhì)引起的腎臟損害。而高容量的CRRT治療對有害因子的濾過效果較普通容量更佳[9]。因此本次研究中選擇了高容量的CRRT治療方案，并取得了良好的療效。盡管有研究報道CRRT治療合并AKI的膿毒癥病人的療效，但其治療效果與炎癥因子的關系并不十分清楚[10]。這次研究通過對我院60例術后膿毒癥伴AKI的病人應用CRRT治療，觀察治療前后病人體內(nèi)炎癥介質(zhì)、肝腎功能相關指標及臨床療效發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過CRRT治療1天后，代表肝腎功能的各項指標：Cr、BUN、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均較前明顯好轉(zhuǎn)，治療2周后各項指標較治療前及治療1天后相比明顯降低，體內(nèi)炎癥因子CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT均明顯降低，病人APACHEII評分較入院時明顯降低（P＜0.01）。這與盧蓉[11]，研究結(jié)論一致。進一步表明，高容量的CRRT可明顯降低伴AKI的膿毒癥病人體內(nèi)有害因子水平，降低肝腎功能的損害，有助于改善這類患者的預后。

膿毒癥病人病菌在其體內(nèi)迅速繁殖，導致菌血癥，同時加上大量產(chǎn)生的毒素，進一步引發(fā)機體釋放大量的炎癥因子，出現(xiàn)SIRS，導致凝血及免疫系統(tǒng)的異常及微循環(huán)障礙，最后引起MODS及休克的出現(xiàn)。腎臟是膿毒癥最常損害的臟器，AKI也是最常見的并發(fā)癥之一，預后很差[12]。因此，對于重癥膿毒癥合并AKI的病人，重點在于保護好腎臟的功能，而通過CRRT替代腎臟對血液進行濾過與清除的作用重大。本項研究中，通過CRRT聯(lián)合基礎治療后，病人體內(nèi)的炎癥因子等指標均顯著好轉(zhuǎn)，這可能與對機體炎癥介質(zhì)的清除抑制了后續(xù)的有害的級聯(lián)反應有關，同時減輕了其對微循環(huán)及血管的損傷，幫助了機體免疫力的回復和有害物質(zhì)的清除。

綜上所述，CRRT 聯(lián)合基礎治療可通過降低CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT等炎癥介質(zhì)達到對術后膿毒血癥合并AKI病人的良好效果，有助于腎功能的恢復。