羅快兵

（和平縣人民醫(yī)院外三科，廣東 河源 517200）

0 引言

輸尿管結(jié)石是基層醫(yī)院泌尿外科診治的常見疾病和多發(fā)病。輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，暫時受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，若忽視梗阻所致的積水，會加重腎功能的損害，若患者長期得不到治愈，出現(xiàn)腎功能喪失，將會對患者的勞動能力產(chǎn)生較大影響，病情急重者可危及生命，給患者工作與生活帶來很大困擾[1-2]。輸尿管結(jié)石治療目的是解除梗阻，保護(hù)腎臟功能。隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的普及，多數(shù)基層醫(yī)院已熟練掌握該技術(shù)并應(yīng)用于臨床。我院于2020年1月-2021年4月共收治因輸尿管結(jié)石合并腎功能不全者36例，采用輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療，成功解除梗阻，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2020年1月-2021年4月我科收治36例輸尿管結(jié)石合并腎功能不全患者的臨床資料，其中男性29例、女性7例，年齡25～87歲，平均年齡（52.70±15.52）歲。其中左側(cè)20例，右側(cè)12例，雙側(cè)4例；上段輸尿管結(jié)石6例、中段結(jié)石3例、下段結(jié)石27例；結(jié)石大小0.4cm×0.3cm～1.0cm×1.8cm。臨床表現(xiàn)均有不同程度的患側(cè)腰痛、血尿、尿頻、無尿及少尿等，術(shù)前平均SCr（133.39±32.98）μmol/L、平均Bun（11.14±1.79）mmol/L、平均胱抑素（1.12±0.42）mg/L。術(shù)前常規(guī)行泌尿系CT及B超提示明確為輸尿管結(jié)石并腎積水，排除標(biāo)準(zhǔn)合并有腎結(jié)石、有輸尿管狹窄致腎積水、腎性或腎前性腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方法?；颊呷〗厥换蝾^高臀低患側(cè)高截石位，應(yīng)用WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，尿道置入F10導(dǎo)尿管，尋找到輸尿管口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢將輸尿管鏡上鏡到結(jié)石部位，觀察結(jié)石處有無息肉形成，有無輸尿管狹窄等情況。對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石一期行雙側(cè)碎石。術(shù)中使用德國EMS混合動力碎石清石系統(tǒng)氣壓彈道碎石機(jī)探桿或美國特醫(yī)達(dá)鈥激光碎石系統(tǒng)，將9.8F輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，達(dá)到目標(biāo)后將鈥激光光纖（直徑在550～600μm之間）置入輸尿管鏡，待光纖頭達(dá)到結(jié)石位置后設(shè)定功率為0.8～1.2J/（5～10Hz），之后撤出斑馬導(dǎo)絲，將鈥激光碎石機(jī)連接，以向心性方法擊碎結(jié)石，碎塊化或粉末化處理，而后借助取石鉗取出較大碎石，并放置雙J管2～4w。圍手術(shù)期糾正酸中毒，水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)后監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能變化情況，術(shù)后第1d復(fù)查KUB，2～4w拔出雙J管。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，采用配對比較t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組全部患者術(shù)中采取頭高臀低患側(cè)高截石位，術(shù)中未發(fā)生結(jié)石上移，結(jié)石清除率100%（36/36）。手術(shù)時間11～117min，平均（43.61±27.07）min；術(shù)中無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、尿源性膿毒癥發(fā)生等并發(fā)癥；術(shù)后無發(fā)熱，有少許間歇血尿，無腰痛等并發(fā)癥。SCr、Bun、胱抑素于術(shù)后1d開始下降，平均SCr（120.83±30.98）μmol/L、平均Bun（6.29±1.77）mmol/L、平均胱抑素（0.99±0.36）mg/L；術(shù)后一周平均SCr（78.25±9.41）μmol/L、平均Bun（4.58±1.26）mmol/L，平均胱抑素（0.67±0.16）mg/L達(dá)到正常值水平，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后復(fù)查KUB提示雙J管位置正常。術(shù)后隨訪1～3個月，腎功能均正常，結(jié)石無復(fù)發(fā)，無腎積水。

表1 術(shù)前術(shù)后SCr、BUN、胱抑素比較

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在我國南方地方發(fā)病率較高，是基層醫(yī)院泌尿外科的常見病和多發(fā)病，其中輸尿管結(jié)石多為腎結(jié)石排出至輸尿管所致，是引起上尿路梗阻的主要原因之一，若忽視梗阻所致的積水，其會加重腎功能的損害，若患者長期得不到治愈，出現(xiàn)腎功能喪失對勞動能力產(chǎn)生較大影響，給患者工作與生活造成較大影響[3-6]。輸尿管結(jié)石治療手段包括藥物排石、體外震波碎石、切開取石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡下切開取石等。但對于合并有腎功能不全患者，須采用積極有效安全的治療方法，近年來由于腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和改進(jìn)，手術(shù)指征發(fā)生了一定的變化。

隨著輸尿管鏡技術(shù)的普及，輸尿管鏡取石治療輸尿管結(jié)石已成為首選治療，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可以同時處理雙側(cè)等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。鄭景存等[9]報道900例輸尿管鏡下碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石；單次碎石成功率97.5%，結(jié)石總排凈率為98%，認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)尤其是輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。

本組36例采用輸尿管鏡成功碎石，結(jié)石清除率100%，術(shù)后復(fù)查腎功能，血肌酐術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），多數(shù)在術(shù)后一周內(nèi)恢復(fù)正常。與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[4-5,10]。有學(xué)者報道采用輸尿管鏡下彈道碎石一期同時治療33例雙側(cè)輸尿管路結(jié)石合并急性腎功能不全，安全可行，療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11]。有學(xué)者[12]報道36h以內(nèi)解除尿路梗阻，腎小球濾過率及腎小管功能可完全恢復(fù)；梗阻超過2周者，45%～50%可恢復(fù)；超過3周者，15%～30%可恢復(fù)；若超過6周者則很難恢復(fù)。對于輸尿管結(jié)石合并腎功能不全治療盡早解除梗阻，恢復(fù)尿流，同時做好圍手術(shù)期電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。目前，盡管輸尿管軟鏡已經(jīng)普及應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石，但其成本和患者費(fèi)用較輸尿管硬鏡碎石高，明顯增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本組全部患者我們采用頭高臀低患側(cè)高截石位，有利于避免結(jié)石上移，提高碎石成功率，可避免因結(jié)石上移至腎內(nèi)而采取其他治療手段，減輕患者費(fèi)用和就醫(yī)成本。同時，我們利用鈥激光碎石或氣壓彈道碎石系統(tǒng)，高效地粉碎結(jié)石，縮短手術(shù)時間。

國內(nèi)童鵬等學(xué)者報道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對輸尿管上段結(jié)石患者碎石成功率及并發(fā)癥的影響，100例輸尿管上段結(jié)石患者根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為對照組和觀察組。對照組采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察組采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。對比兩組患者手術(shù)指標(biāo)、碎石成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。發(fā)現(xiàn)采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）比對照組（18.00%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即往文獻(xiàn)報道輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為1.5%～6.6%。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者具有優(yōu)勢明顯、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[13-16]。本組中，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，我們認(rèn)為與術(shù)者技術(shù)水平和碎石設(shè)備改進(jìn)有關(guān)，該技術(shù)已經(jīng)被我們基層醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生所掌握，且操作嫻熟，同時利用鈥激光碎石可以有效粉碎結(jié)石。本組病例中，術(shù)后隨訪患者腎功能均正常，無腎積水。

綜上所述，輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石并腎功能不全可以有效粉碎結(jié)石、解除梗阻、保護(hù)腎功能；輸尿管鏡碎石取石術(shù)是一種適宜的、具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯、安全有效優(yōu)點(diǎn)的治療方法。該技術(shù)在基層醫(yī)院普及并掌握，適合在基層醫(yī)院推廣。