李梟，劉國華，姚金順，楊土英，劉鉅光，李金貴，葉彬明，肖梅

（東莞市清溪醫(yī)院，廣東 東莞 523660）

0 引言

結(jié)直腸息肉是指病理表現(xiàn)位于結(jié)直腸表面并突出到腸腔。這種疾病的年發(fā)病率非常高，且大多數(shù)結(jié)直腸癌癥是由息肉惡變廣泛所引起的。其中扁平息肉和亞蒂息肉在臨床上被認(rèn)為是癌前病變，可以通過積極醫(yī)治對(duì)結(jié)直腸息肉的預(yù)防具有重要存在意義[1]。而目前，如何有效保證亞蒂息肉、扁平息肉在切除過程中的安全性，防止出血、穿孔等不良事件的發(fā)生是所有臨床消化內(nèi)鏡醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。以往臨床上是通過傳統(tǒng)的高頻切除術(shù)進(jìn)行治療，在臨床實(shí)踐中，這種方法主要是利用電外科各類器械的高頻高壓電流強(qiáng)度對(duì)病變組織進(jìn)行微波加熱，使病變組織與正常組織割離并順利切除[2]，但是隨著高頻電切術(shù)的應(yīng)用頻率日益增高，其短處也日益突出，如在進(jìn)行手術(shù)的過程中會(huì)造成局部組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥出血風(fēng)險(xiǎn)問題高，所以臨床上積極尋找一種既有效又安全的方法十分重要。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）是在內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的治療常用的方法，從局部區(qū)域切除息肉的黏膜組織從而才能達(dá)到根治的目的，并且其適應(yīng)證廣，精神上的創(chuàng)傷小，在臨床上引起了極大的關(guān)注更多[3]。基于此，本文作者通過選取部分患者來分析EMR對(duì)大腸扁平及亞蒂息肉切除的效果，為今后的臨床治療工作提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月-2021年12月我院收治的患者260例，根據(jù)不同的治療方法將患者分為對(duì)照組和研究組各130例。對(duì)照組患者男80例，女50例，平均年齡為（44.55±3.87）歲，平均病程為（3.10±2.75）個(gè)月，平均病灶大小為（0.57±0.42）mm。根據(jù)息肉位置，直腸79例，乙狀結(jié)腸24例，升結(jié)腸10例，橫結(jié)腸10例以及降結(jié)腸7例。研究組患者男100例，女30例，平均年齡為（43.82±4.00）歲，平均病程為（2.97±1.67）個(gè)月，平均病灶大小為（0.55±0.39）mm。根據(jù)息肉位置，直腸92例，乙狀結(jié)腸22例，升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸3例以及降結(jié)腸7例?；颊呋举Y料無差異性（P＞0.05），本次實(shí)驗(yàn)細(xì)節(jié)已事先向患者及患者家屬說明，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

所有患者需要執(zhí)行一系列基本的臨床管理方法，例如關(guān)于身心健康，疾病描述和醫(yī)療內(nèi)容的具體指導(dǎo)。在此過程中還要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過相關(guān)健康知識(shí)講座，探索術(shù)前患者的當(dāng)前心理狀態(tài)，制定針對(duì)性術(shù)前訪問及個(gè)性化方案。手術(shù)前可以給患者發(fā)傳單，說明手術(shù)相關(guān)知識(shí)，模擬動(dòng)畫、幻燈片等動(dòng)態(tài)技術(shù)，說明手術(shù)相關(guān)的各個(gè)方面，逐一說明手術(shù)中常見的問題和處理方案，以保證患者心理緩解[4]。對(duì)照組行高頻電切術(shù)，連接多功能多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀和麻醉機(jī)，鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈推注麻醉劑。患者麻醉起效后進(jìn)入睡眠狀態(tài)，此時(shí)插入內(nèi)窺鏡，操作方式溫和，避免損傷消化道腸黏膜。在確定病變部位相關(guān)內(nèi)部信息后，采用電子胃腸鏡，電刀切割功率輸出30W，凝血功率50W，工作運(yùn)行模式為電切混合模式[5]。病灶基本上切除后，常規(guī)止血。研究組進(jìn)行EMR手術(shù)，術(shù)前需判斷患者的狀況是否適合進(jìn)行EMR手術(shù)方式，即顯微鏡下觀察到每個(gè)病灶的外殼和形態(tài)，黏膜下注射后無腺體分泌亢進(jìn)及嗜酸性粒細(xì)胞增高為陰性。手術(shù)時(shí)向黏膜下注射針位于病變邊緣1～2mm處[6]。針尖斜指向病灶中心點(diǎn)，通過注射生理鹽水使病灶出現(xiàn)微隆起，便于圈套切除，減少穿孔等其他疾病。取切除息肉組織標(biāo)本進(jìn)行病理后檢查。術(shù)后患者禁食，但需深靜脈補(bǔ)充足夠消耗熱量，維持和預(yù)防感染需進(jìn)行保護(hù)性抗生素治療，術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)減少出血[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

通過觀察患者術(shù)后治療滿意度、患者PANAS評(píng)分以及生活質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以此來闡述內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)大腸扁平及亞蒂息肉切除的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察患者術(shù)后治療滿意度

研究組患者術(shù)后治療滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察患者術(shù)后治療滿意度[n（%）]

2.2 觀察患者的PANAS評(píng)分

研究組患者的PANAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察患者的PANAS評(píng)分（）

表2 觀察患者的PANAS評(píng)分（）

2.3 觀察患者生活質(zhì)量評(píng)分

研究組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察患者生活質(zhì)量評(píng)分（）

表3 觀察患者生活質(zhì)量評(píng)分（）

2.4 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組患者明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

大腸息肉是一種癌前期病變，內(nèi)鏡下可分為廣基和帶蒂病變。大腸扁平息肉，大部分病變情況位于腺瘤或沿管壁生長，無論哪種都有直接癌變的可能性。而目前，如何有效保證亞蒂息肉、扁平息肉在切除過程中的安全性，防止出血、穿孔等不良事件的發(fā)生的所有臨床消化內(nèi)鏡醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)存在一定局限和技術(shù)條件的限制，人們?cè)谔幚聿∽儠r(shí)多采用活檢，再然后用高頻電、微波、激光等方法進(jìn)行治療，如果只做活檢就會(huì)使得疾病的診斷無比較明顯當(dāng)患者疾病發(fā)展并不明顯時(shí)，就會(huì)只做動(dòng)態(tài)觀察，不做對(duì)癥治療。但此時(shí)若內(nèi)鏡下無明顯特征性但卻發(fā)生改變后，病理分析會(huì)無法繼續(xù)很準(zhǔn)確判斷病變情況，就會(huì)使得疾病的惡化程度加重，甚至有可能出現(xiàn)漏診[8]。楊敏等[9]研究后指出，消化道息肉患者的息肉起源細(xì)胞類型存在一定差異，通過影像學(xué)檢查結(jié)果難以獲得消化道息肉病理判斷。內(nèi)鏡檢查為消化道息肉病理的判斷提供了診斷依據(jù)。此外，內(nèi)鏡檢查有助于醫(yī)生了解消化道息肉的具體位置、大小及與周圍組織的關(guān)系，有助于醫(yī)生根據(jù)患者的個(gè)體情況制定手術(shù)治療方案。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡是近年來發(fā)展起來的治療胃腸道疾病的有效方法。通過向黏膜下層注射生理鹽水等液體，使病變與固有肌層完全分離，然后采用各種方法將病變黏膜連同黏膜下層一起切除[10]。EMR是在內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的治療常用的方法，從局部區(qū)域切除息肉的黏膜組織從而才能達(dá)到根治的目的，并且其適應(yīng)證廣，精神上的創(chuàng)傷小，在臨床上引起了極大的關(guān)注更多。在診治大腸息肉方面，趙濤等[11]的結(jié)論是EMR優(yōu)于激光、微波等內(nèi)鏡下破壞性治療，能同時(shí)獲得完整、準(zhǔn)確的病理診斷。病變的深度是確定適應(yīng)證的關(guān)鍵。目前一些新技術(shù)已被用于確定病變深度，如染料放大鏡、內(nèi)鏡超聲等，但其準(zhǔn)確度與每份報(bào)告相差很大且存在局限性，大多數(shù)中小基層醫(yī)院受設(shè)備條件的限制，因此，一些新技術(shù)很難應(yīng)用。對(duì)于任何病變，只要內(nèi)窺鏡醫(yī)師能夠完全、安全地切除，就應(yīng)該實(shí)施。數(shù)據(jù)表明，非提取標(biāo)志對(duì)決定是否進(jìn)行手術(shù)非常重要，只要黏膜下注射后任何病變都能很容易地完全提起，并與固有肌層完全分離，病變就可能是無創(chuàng)的，可以成功切除。若提示息肉已浸潤黏膜下層甚至固有肌層，但也可因活檢或局部手術(shù)而形成假陽性。因此，不建議對(duì)病變進(jìn)行活檢，尤其是扁平腫瘤。除粘連外活檢不能反映病變的全貌[12]。張哲華[13]也指出，黏膜下注射在電子結(jié)腸鏡黏膜下切除術(shù)中有助于提升息肉病灶的突起，增加黏膜下的厚度，進(jìn)而高頻電凝能減少高頻電損傷胃腸壁的深度，有利于病灶的徹底切除。胃泌素能促進(jìn)胃竇的收縮和胃底的松弛，提高食管括約肌的壓力。胃動(dòng)素在消化過程中主要啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，能很好地反映術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況。相關(guān)研究指出，高頻電凝圈套切除術(shù)可在高頻電凝和圈套器的雙重作用下切除息肉。高頻電凝高溫能促進(jìn)切割組織的凝固和微血管的收縮，具有良好的止血效果。然而，結(jié)直腸扁平息肉的息肉很難一次性完全切除，術(shù)后有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率很高[14]。田曉鋒等[15]研究表明，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的患者不良反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)高頻切除術(shù)治療。與傳統(tǒng)高頻切除術(shù)治療相對(duì)而言黏膜下注射甘油果糖、亞甲藍(lán)和腎上腺素能促進(jìn)病變組織肌層和粘膜層的時(shí)間分離，避免過度電凝造成的嚴(yán)重組織社會(huì)磨損，形成焦癡脫落后潰瘍且出血。不僅如此，結(jié)果顯示EMR腫瘤病人術(shù)中出血不良結(jié)局低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間長于常規(guī)組，而術(shù)后住院時(shí)間較常規(guī)組短，提示應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)大腸扁平及亞蒂息肉切除，可減少術(shù)中少量出血，促進(jìn)術(shù)后患者恢復(fù)工作。以上研究均可對(duì)本次實(shí)驗(yàn)進(jìn)行作證，進(jìn)而證實(shí)本次研究的真實(shí)性。從結(jié)果中可得知，研究組患者術(shù)后治療滿意度、患者PANAS評(píng)分以及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組患者明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，將內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)應(yīng)用于大腸扁平及亞蒂息肉切除過程中，對(duì)患者的生理及心理恢復(fù)提供了重要幫助，同時(shí)也有利于患者獲得更優(yōu)的生活質(zhì)量。在臨床上亦可在保證治療效果的同時(shí)，保證患者的安全性。