鄭秀芹

（江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221011）

0 引言

胎盤早剝是指胎盤在胎兒娩出前從子宮壁剝離，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)陰道出血及腹痛，常伴有子宮持續(xù)收縮。胎盤早剝具有起病急、病情發(fā)展快等特征，如不及時(shí)采取有效的干預(yù)措施則可能危急母嬰生命安全。一般情況下，胎盤的位置主要在前壁或后壁，前壁胎盤發(fā)生剝離后可見(jiàn)產(chǎn)婦腹痛及子宮持續(xù)性收縮明顯，醫(yī)師初診可見(jiàn)子宮收縮間歇期不放松，按壓疼痛甚至出現(xiàn)板狀腹[1]。后壁胎盤剝離主要以腰背部酸痛及腰骶部墜痛等癥狀，容易與腹瀉誤診[2]。有學(xué)者認(rèn)為，不同位置的胎盤早剝對(duì)母嬰造成的影響均不相同，因此需要明確產(chǎn)婦胎盤位置并采取合理的干預(yù)措施[3-4]。對(duì)此，本文針對(duì)本院收治的不同位置的胎盤早剝產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象，分析不同位置對(duì)母嬰結(jié)局的影響，詳見(jiàn)下文所示。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院于2018年1月-2021年12月治療的胎盤早剝產(chǎn)婦作為本次觀察對(duì)象，共40例，根據(jù)產(chǎn)婦胎盤位置的不同分為觀察組及對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦為前壁胎盤，對(duì)照組產(chǎn)婦為后壁胎盤。其中觀察組產(chǎn)婦20例，年齡為21～37歲，平均（29.68±2.14）歲，孕周29～40周，平均（37.59±0.14）周。對(duì)照組產(chǎn)婦20例，年齡為20～39歲，平均（29.72±2.15）歲，孕周29～40周，平均（37.62±0.16）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等資料對(duì)比無(wú)明顯差異，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均經(jīng)由臨床檢查確診；產(chǎn)婦均采取剖宮產(chǎn)治療；產(chǎn)婦均出現(xiàn)嚴(yán)重程度不同的陰道流血及腹痛，觀察組產(chǎn)婦頻繁宮縮更明顯；產(chǎn)婦均知情本次研究?jī)?nèi)容并自愿加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周低于28周者；雙胎或多胎妊娠；嚴(yán)重肝、腎功能異常疾病者；急性感染疾病者；認(rèn)知功能障礙、精神障礙、意識(shí)障礙疾病無(wú)法配合研究開(kāi)展者；臨床資料不完整；其他嚴(yán)重妊娠糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥者。

1.2 方法

收集兩組產(chǎn)婦的臨床資料、手術(shù)情況、并發(fā)癥情況，分析產(chǎn)婦在分娩后的新生兒窒息、胎兒窘迫及新生兒Apgar評(píng)分、子宮胎盤卒中發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率、板狀腹發(fā)生率、超聲學(xué)異常發(fā)生率、胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率、產(chǎn)婦出血量、輸血率、住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，表示為（%）（），使用SPSS 20.0軟件計(jì)算，如P＞0.05，則表示無(wú)明顯差異，如P＜0.05，則表示對(duì)比存在明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒窒息、胎兒窘迫率及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比分析

觀察組新生兒窒息、胎兒窘迫率明顯更低，新生兒Apgar評(píng)分明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒窒息、胎兒窘迫率及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比分析

2.2 兩組產(chǎn)婦的子宮胎盤卒中發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率對(duì)比分析

與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)婦的子宮胎盤卒中發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的彌散性血管內(nèi)凝血率并無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的子宮胎盤卒中發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率對(duì)比分析[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦的板狀腹發(fā)生率、超聲學(xué)異常發(fā)生率、胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率對(duì)比分析

與對(duì)照組相比，觀察組板狀腹發(fā)生率、超聲學(xué)異常發(fā)生率、胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的板狀腹發(fā)生率、超聲學(xué)異常發(fā)生率、胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率對(duì)比分析[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦的出血量、輸血率、住院時(shí)間對(duì)比分析

與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)婦出血量更少，輸血率明顯更低，住院時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的出血量、輸血率、住院時(shí)間對(duì)比分析[，n(%)]

表4 兩組產(chǎn)婦的出血量、輸血率、住院時(shí)間對(duì)比分析[，n(%)]

3 討論

近年來(lái)，受到多種因素的影響胎盤早剝發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，但臨床卻對(duì)胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制無(wú)明顯研究進(jìn)展。有學(xué)者認(rèn)為，胎盤早剝主要是由于底蛻膜出血并形成胎盤后血腫引起，而部分病理及機(jī)械的因素均可能導(dǎo)致這一現(xiàn)象的發(fā)生[5]。此外，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，造成胎盤早剝的主要機(jī)制包括了受損性胎盤的形成、胎盤技能不全、子宮內(nèi)缺氧、子宮胎盤灌注不足下的妊娠期高血壓疾病等多種因素引起，另外，宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、創(chuàng)傷、飲酒等也是導(dǎo)致胎盤早剝發(fā)生的高危因素[6]。一般情況下，胎盤早剝患者主要以陰道流血、下腹脹為主要的臨床表現(xiàn)，并可能出現(xiàn)胎心改變等癥狀，其中最典型的臨床癥狀主要包括了劇烈腹痛、子宮壓痛及陰道流血[7]。在臨床以往的診斷中，超聲是最常見(jiàn)的診斷措施，能夠利用聲像圖特征將患者分為胎盤上緣、邊緣血腫、羊水中凝血塊等，對(duì)胎盤早剝的診斷敏感性相對(duì)較高，也具有較高的特異性[8]。超聲聲像圖像均能夠顯示患者胎盤早剝的嚴(yán)重程度及出血的部位，對(duì)前臂胎盤的診斷率更高于后壁胎盤，這主要是由于后壁胎盤的胎兒身體可能對(duì)剝離的面積造成遮擋，患者較早引起腹痛及流血等癥狀時(shí)也可見(jiàn)超聲學(xué)圖像顯示異常，因此對(duì)胎盤早剝的診斷率較高[9]。后壁胎盤患者可能由于癥狀不典型，僅表現(xiàn)為下腹部不適等可能延誤治療，而當(dāng)超聲檢查剝離跡象或出現(xiàn)血性羊水等癥狀時(shí)，則表示胎盤剝離的面積已經(jīng)擴(kuò)大，隨著疾病進(jìn)一步進(jìn)展可能危及母嬰安全[10]。對(duì)此，臨床需要實(shí)時(shí)觀察高危患者的臨床癥狀，同時(shí)對(duì)患者采取超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝并采取合理的干預(yù)措施[11]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝對(duì)0.4%的妊娠均可造成嚴(yán)重程度不同的影響，是圍生兒及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，胎兒能夠存活的幾率直接與胎盤早剝分離的程度及孕齡等相關(guān)，而產(chǎn)婦則直接面臨著產(chǎn)科出血、腎功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，對(duì)生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[12]。胎盤早剝與子宮胎盤卒中及剝離面積、厚度并無(wú)明顯的關(guān)聯(lián)，但與胎盤附著的位置有一定的關(guān)聯(lián)。在胎盤位于宮底及宮角部位時(shí)，患者往往更容易發(fā)生子宮胎盤卒中，這可能與宮縮是自兩側(cè)宮角向下傳播有一定的關(guān)聯(lián)，同時(shí)在血管病變的背景下更容易發(fā)生早剝。胎盤早剝最初的臨床癥狀主要以慢性胎盤功能障礙及子宮壁分離為主，隨著患者疾病的進(jìn)一步發(fā)展可見(jiàn)胎兒供氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的胎盤面積減少，因此增加了胎兒早產(chǎn)、低體重新生兒等不良圍生兒結(jié)局發(fā)生率[13]。后壁胎盤早剝?cè)斐傻牟涣碱A(yù)后結(jié)局主要是與疾病的診斷有關(guān)，由于在后壁胎盤發(fā)生早剝時(shí)并未確診，因此未被臨床及孕婦重視，延誤了患者的救治時(shí)間，待到疾病進(jìn)一步加重時(shí)，則已經(jīng)引起了嚴(yán)重的并發(fā)癥。前壁胎盤能夠規(guī)避后壁胎盤這一個(gè)劣勢(shì)，所處的位置更容易在超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，前壁胎盤患者的臨床癥狀更典型，在患者患病的早期即能夠發(fā)生較為明顯的臨床癥狀，因此臨床能夠做到前壁胎盤早剝的早診斷、早治療，因此該位置的胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后的影響更小[14]。而后壁胎盤在發(fā)生剝離早期時(shí)由于癥狀并不典型，在發(fā)生典型癥狀時(shí)疾病已經(jīng)進(jìn)一步加重，可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)母嬰預(yù)后的影響往往更大，該類患者的救治更困難。在臨床工作中，需要加強(qiáng)對(duì)孕婦的胎盤檢查，觀察胎盤的位置，并加強(qiáng)對(duì)后壁胎盤患者的檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[15]。對(duì)于合并胎盤早剝高危因素的孕產(chǎn)婦需要進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，并督促產(chǎn)婦定期進(jìn)行孕檢，觀察胎盤早剝的嚴(yán)重程度，并告知患者在出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免耽誤救治的時(shí)間影響到母嬰的安全[16]。對(duì)于后壁胎盤的產(chǎn)婦需要定期監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的胎心及胎動(dòng)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，并積極采取干預(yù)以降低并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防新生兒窒息、產(chǎn)后出血等多種并發(fā)癥，改善母嬰預(yù)后，保證母嬰的安全。

本文針對(duì)本院收治的不同位置的胎盤早剝產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象，分析不同位置對(duì)母嬰結(jié)局的影響，研究表明，觀察組新生兒窒息、胎兒窘迫率、子宮胎盤卒中發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率、板狀腹發(fā)生率、超聲學(xué)異常發(fā)生率、胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率明顯更低，產(chǎn)婦出血量更少，輸血率明顯更低，且住院時(shí)間更短，新生兒Apgar評(píng)分明顯更高（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的彌散性血管內(nèi)凝血率并無(wú)明顯差異（P＞0.05），由該項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，前壁胎盤對(duì)母嬰結(jié)局的影響相對(duì)較小，這可能是由于前壁胎盤臨床癥狀典型且超聲能夠容易發(fā)現(xiàn)，因此能夠早診斷、早治療，能夠提高母嬰預(yù)后，而后壁胎盤由于發(fā)生剝離時(shí)臨床癥狀并不十分明顯，在出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此對(duì)母嬰預(yù)后影響更大，因此，應(yīng)及早確診產(chǎn)婦胎盤位置并加強(qiáng)對(duì)高危產(chǎn)婦的管理，提高對(duì)產(chǎn)婦的重視，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，以達(dá)到降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。

在丁翔等[17]的研究中，該學(xué)者將胎盤早剝產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象進(jìn)行研究分析，最后發(fā)現(xiàn)，子宮前壁胎盤早剝患者的宮腔積血及產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率、腹痛、頻密宮縮發(fā)生率明顯更低于后壁胎盤早剝的患者，但兩組之間的陰道流血、血性羊水、胎心異?；蛳У陌l(fā)生率、胎盤剝離面積、DIC及子宮胎盤卒中發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量、死胎發(fā)生率及早期新生兒死亡等多個(gè)不良妊娠結(jié)局的對(duì)比中并無(wú)明顯的差異，由該學(xué)者的研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)，后壁胎盤早剝的患者由于位置隱蔽、癥狀不典型等原因?qū)е麓_診難度較大，因此，需要臨床及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，并能夠?qū)Ξa(chǎn)婦采取積極的治療干預(yù)措施，改善母嬰預(yù)后。

綜上所述，不同胎盤位置胎盤早剝后對(duì)母嬰結(jié)局的影響也不相同，后壁胎盤發(fā)生胎盤早剝后其并發(fā)癥的患病率明顯更高，同時(shí)也可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)功能窘迫等癥狀，應(yīng)引起臨床的高度重視。