陳文廷，閆玉紅，喻靖傑，陳筱雨，盧傳堅，3，4

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3. 省部共建中醫(yī)濕證國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120；4.廣東省中醫(yī)證候臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

銀屑病作為一種免疫或炎癥介導(dǎo)的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性的皮膚病，以尋常型銀屑病最為多見，初起為紅色丘疹，可由點(diǎn)滴狀擴(kuò)大融合成斑塊狀，白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點(diǎn)狀出血是其典型特征，并可見指（趾）甲點(diǎn)狀凹陷，病情多呈現(xiàn)出冬重夏輕的季節(jié)性變化。目前研究認(rèn)為銀屑病的發(fā)病是由遺傳、環(huán)境及免疫因素互相作用導(dǎo)致的［1］，其中細(xì)胞因子在銀屑病的病理生理學(xué)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用［2］，角質(zhì)形成細(xì)胞易在炎癥介質(zhì)的刺激下異常增殖［1］。藥理研究結(jié)果表明白芍總苷（TGP）能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥反應(yīng)等作用，可對IL‐8、IL‐10、IL‐17、IL‐23、IFN‐γ、TNF‐α 等細(xì)胞因子的表達(dá)水平產(chǎn)生影響［3，4］，所以在臨床上使用白芍總苷治療皮膚病的情況不少見，對于銀屑病亦有一定的療效。目前，白芍總苷與銀屑病患者細(xì)胞因子相關(guān)性的Meta 分析尚未見報道，因此本研究應(yīng)用Meta 分析探究白芍總苷對銀屑病患者血清細(xì)胞因子表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）研究對象：根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)確診為銀屑病的患者；（3）干預(yù)措施：對照組為不含白芍總苷制劑的其他藥物或物理治療等，試驗(yàn)組為白芍總苷制劑聯(lián)合對照組用藥；（4）結(jié)局 指 標(biāo)：主 要 指 標(biāo) 為 細(xì) 胞 因 子（IL‐2、IL‐4、IL‐8、IL‐10、IL‐17、IL‐18、IL‐23、IFN‐γ、TNF‐α）檢驗(yàn)值；次要指標(biāo)：治療有效率或PASI 評分。由于各研究對總有效率的定義存在差異，為便于統(tǒng)計，將各研究的療效標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一如下：總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察性研究、動物實(shí)驗(yàn)、體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、會議、綜述、經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整。

1.3 檢索策略

運(yùn) 用 計 算 機(jī) 檢 索CNKI、SinoMed、Wanfang、VIP 四大中文數(shù)據(jù)庫和Medline、Cochrane Library、Embase 三大英文數(shù)據(jù)庫，檢索的時間起止范圍為建庫至2020 年5 月。以主題詞和自由詞組合的方法，中文檢索詞包括：“銀屑病”、“白疕”、“白芍總苷”、“細(xì)胞因子”、“隨機(jī)對照”、“臨床研究”等；檢索英文單 詞 包 括：“psoriasis”、“cytokine”、“Total glucosides of paeony”、“randomized controlled”等。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取工作由2 位獨(dú)立的研究者按照確定好的納排標(biāo)準(zhǔn)完成，并互相檢查校對。如出現(xiàn)異議，由2 名研究者商討決定，關(guān)鍵時征詢第三方觀點(diǎn)。將檢索到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X9 進(jìn)行初步查重后，再閱讀題目、摘要以刪去不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后瀏覽剩余文獻(xiàn)的全文內(nèi)容后篩選出必要信息。所需數(shù)據(jù)信息經(jīng)提取后整理到Excel 表中，主要信息為第一作者、發(fā)表年份、各分組的樣本量和干預(yù)措施、療程、結(jié)局報告。

采用Cochrane Handbook 5.1.0 推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評價，分別從隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法實(shí)施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告偏倚和其他偏倚6 個領(lǐng)域，作出high risk、low risk和unclear 三種評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，計量資料的效應(yīng)值用均數(shù)差（MD）描述，計數(shù)資料的效應(yīng)值用比值比（OR）描述，兩者均取95% 置信區(qū)間（CI）。采用X2定性和I2定量對研究間異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)I2<50%，P>0.1 時，認(rèn)為異質(zhì)性低，可直接應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并；若I2>50%且P<0.1，認(rèn)為異質(zhì)性明顯，需先探究異質(zhì)性的來源，并進(jìn)行亞組分析可能引起異質(zhì)性的原因。若異質(zhì)性仍存在，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并通過敏感性分析來檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

從上述7 個數(shù)據(jù)庫中共檢索出180 篇文獻(xiàn)，其中 萬 方64 篇、CNKI 50 篇、SinoMed 34 篇、維 普27篇、Medline 3 篇、Embase 2 篇、Cochrane Library 0篇。通過數(shù)次篩選后，最終納入文獻(xiàn)11 篇，總計受試者998 例，其中試驗(yàn)組502 例，對照組496 例，具體流程見圖1。各研究納入受試者的基線資料，組間一致性良好，納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入研究質(zhì)量評價

盡管各研究基本都報告了指定的結(jié)局指標(biāo)且數(shù)據(jù)完整性良好，但只有5 項(xiàng)研究采用了隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，4 項(xiàng)研究使用的隨機(jī)分配方法不詳，胡銀娥的2 項(xiàng)研究則按照就診先后順序隨機(jī)分配，故評為“高風(fēng)險”。分配隱藏方面，除胡銀娥的2 篇文獻(xiàn)評為高風(fēng)險外，其余研究均未提及；因所有研究均無法對受試者和研究者設(shè)盲，評為“高風(fēng)險”；所有研究均未說明是否對結(jié)局評價者設(shè)盲，故評為“不清楚”；綜合起來看，納入研究的質(zhì)量偏低，具體評價情況見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險評估匯總圖Fig 2 Summary graph of risk of bias assessment

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 細(xì)胞因子 共納入11 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩組對比的總效應(yīng)量MD=?10.97，95%CI（?15.56，?6.37），P<0.000 01，表明TGP 能夠顯著影響銀屑病患者體內(nèi)的細(xì)胞因子表達(dá)水平。異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，主要來源于細(xì)胞因子的多樣性和復(fù)雜性。亞組分析的結(jié)果提示服用TGP 后，以下4 種細(xì)胞因子的檢測值出現(xiàn)明顯的回落：IL‐2［MD=?11.42，95%CI（?13.21，?9.63）］、IL‐8［MD=?15.67，95%CI（?24.58，?6.76）］、IL‐23［MD=?16.12，95%CI（?25.04，?7.20）］、TNF‐α［MD=?20.76，95%CI（?27.25，?14.28）］。而 在IL‐4、IL‐17、IL‐18、IFN‐γ 4 個亞組中，試驗(yàn)組的檢測值總體表現(xiàn)出低于對照組的趨勢，而差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對于IL‐10 亞組，試驗(yàn)組的檢測值有高于對照組的趨勢，但差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖3。

圖3 細(xì)胞因子的Meta 分析森林圖Fig 3 Meta?analysis forest plot of cytokines

2.3.2 治療有效率 有9 項(xiàng)研究報告了治療有效率這個指標(biāo)，因各研究之間無明顯異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。兩組的有效率具有明顯差異，聯(lián)合使用TGP 的效果要優(yōu)于未使 用 TGP［OR=3.57，95CI%（2.58，4.94）］。見圖4。

圖4 治療有效率的Meta 分析森林圖Fig 4 Meta?analysis forest plot of treatment response rate

2.3.3 PASI 評分 有7 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)報告了治療后PASI 評分情況，結(jié)果顯示兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000 01），表明單獨(dú)常規(guī)治療（口服西藥、外用藥膏或NB‐UVB）降低患者PASI 分?jǐn)?shù)的效果差于聯(lián)用TGP。異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=92%，推測異質(zhì)性來源與療程不同有關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析，見圖5。

圖5 PASI 亞組分析森林圖Fig 5 Forest plot of PASI subgroup analysis

2.3.4 敏感性分析逐項(xiàng)剔除單個研究后對其他研究進(jìn)行Meta 分析，由圖6 可知第13 項(xiàng)研究（胡銀娥IL‐10）對總合并效應(yīng)量影響最大，如果去掉它，合并效應(yīng)量由?1.60（?2.26，?0.94）變?yōu)?1.99（?2.60，?1.37），其他研究則對總合并效應(yīng)量影響不大。

圖6 敏感性分析結(jié)果圖Fig 6 Sensitivity analysis results

3 討論

目前認(rèn)為，T 淋巴細(xì)胞的異?；罨菍?dǎo)致銀屑病 最 重 要 的 免 疫 因 素［16］，而IL‐2、IL‐4、IL‐17、IL‐18、IL‐22、IL‐23 等多種白細(xì)胞介素都能夠刺激活化T 淋巴細(xì)胞增殖，從而誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的合成和釋放，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。IL‐8對T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞有趨化作用，能夠促使表皮角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和新的血管生成［17］。并且，炎癥介質(zhì)之間也存在著級 聯(lián) 反 應(yīng)，IL‐23 能 夠 促 使Th17 細(xì) 胞 合 成IL‐17、IL‐22 等并作用于角質(zhì)形成細(xì)胞，使其產(chǎn)生大量其他的炎癥因子、趨化因子和抗菌肽等來加強(qiáng)免疫應(yīng)答［18，19］。TNF‐α 則可通過活化中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而誘導(dǎo)、強(qiáng)化銀屑病炎癥浸潤的病理狀態(tài)［20，21］。

白芍總苷治療銀屑病治療，呈現(xiàn)出的主要是負(fù)向免疫調(diào)節(jié)的生物學(xué)特性。既能抑制T 淋巴細(xì)胞的活化和增殖，使炎癥因子釋放減少，也能對HaCat細(xì)胞的細(xì)胞因子分泌活動產(chǎn)生直接抑制效應(yīng)［22］，從而降低炎癥介質(zhì)在銀屑病患者血清中的水平，穩(wěn)定自 身 免 疫 系 統(tǒng)。黃 愛 萍［23］的 研 究 發(fā) 現(xiàn)IL‐8 與TNF‐α 是銀屑病發(fā)病的重要病理因素，TGP 能夠通過抑制兩者的異常表達(dá)來治療銀屑病。張宇虹等［24］的研究結(jié)論表明白芍總苷能夠顯著控制IL‐17、IL‐23 的異常高表達(dá)，維持免疫系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。王紅權(quán)等［25］的研究則指出TGP 對IL‐2 具有雙向調(diào)節(jié)作用。

本研究共納入11 個臨床研究，對于主要結(jié)局指標(biāo)細(xì)胞因子，TGP 能夠緩解銀屑病患者的炎癥反應(yīng)［MD=-10.97，95%CI(-15.56, -6.37)］，其中對IL‐2、IL‐8、IL‐23、TNF‐α 的表達(dá)具有明顯的抑制作用（P<0.05）；而對IL‐4、IL‐17、IL‐18、IFN‐γ、IL‐10的表達(dá)也具有影響，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合使用TGP 的試驗(yàn)組在治療有效率、降低PASI 評分兩方面均優(yōu)于未使用TGP（P<0.05）。由此，本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度驗(yàn)證了TGP 可以通過減少IL‐2、IL‐8、IL‐23、TNF‐α 釋放的藥理作用，從而發(fā)揮改善銀屑病皮損的臨床效用。

本研究也存在一定的局限性：（1）文獻(xiàn)數(shù)量少、樣本量不足，整體質(zhì)量不高；（2）各研究間存在用藥療程、受試者基線皮損嚴(yán)重程度不同等臨床異質(zhì)性；（3）各研究使用的檢測方法不盡相同、檢測試劑的靈敏度不明確，以上因素均會影響到研究結(jié)論的穩(wěn)定性，因此期待有更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究以提供高級別的循證依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)度說明：

陳文廷：文章主筆；喻靖傑：修改；陳筱雨：校正與查重；閆玉紅、盧傳堅：指導(dǎo)文章創(chuàng)作思路和方向。