徐孟成，曾華甦，范 例，卓 陽，顧 俊，張俊峰，范虞琪，王長謙

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院心內科，上海黃浦 200011）

支架后擴張是指在支架釋放后應用非順應性球囊在支架內行高壓擴張，以利于支架充分膨脹和良好貼壁。目前在藥物支架時代，鑒于支架膨脹不全和貼壁不良是支架內血栓和再狹窄的主要預測因素，支架后擴張在擇期經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）術中被廣泛推薦［1］。但治療急性ST 段抬高心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者時，直接經皮冠狀動脈介入治療（pri‐mary percutaneous coronary intervention，PPCI）術中常伴有無復流/慢血流現象，即心外膜冠狀動脈血管已解除狹窄，但遠端前向血流喪失（TIMI 0～1級，無復流）或明顯減慢（TIMI 2 級及以下，慢血流）導致心肌細胞灌注不能維持。無復流/慢血流現象的發(fā)生會增加患者不良預后風險，且有小樣本隨機對照臨床研究提示PPCI 中常規(guī)應用支架后擴張可增加無復流/慢血流發(fā)生風險［2］。所以臨床行PPCI術中介入時醫(yī)生一般會盡量避免支架后擴張。但臨床情況千變萬化，有時介入醫(yī)生會根據自身判斷而實施支架后擴張。鮮有報道關注PPCI 術中行后擴張病變有何特點及其對患者預后影響如何。本研究通過分析本中心數據，回顧分析支架后擴張在PPCI 中對冠脈血流和住院期間及長期隨訪預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015 年1 月～2019 年10 月于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院治療的STEMI 患者。

入選標準：符合急性ST 段抬高型心肌梗死指南的診斷標 準［3］；胸痛時間在12 h 內行直接PCI 且成功植入支架的STEMI 患者。

排除標準：心源性休克患者；繼發(fā)于支架內再狹窄的STEMI 患者；罪犯血管有復雜病變如假性動脈瘤，分叉病變雙支架；術中使用對吻球囊擴張；PCI 術中同時兩根罪犯血管均植入支架，或者術中對鈣化病變使用旋磨術等；造影圖像不完整的患者。

符合入組標準患者419 例，根據患者支架植入后是否行后擴張分為后擴張組和非后擴張組，其中后擴張組259 例（61.8%），非后擴張組160 例（38.2%），本研究已經通過本院倫理委員會的審批。

1.2 操作方法及所用藥物

患者術前常規(guī)嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg 或者替格瑞洛180 mg。所有PCI 手術均按PCI 指南進行［3］。手術可選擇經橈動脈或經股動脈途徑。所有患者使用藥物涂層支架。術中如出現無復流/慢血流現象，術者根據情況冠脈內注射腺苷，硝普納或替羅非班等藥物。如無禁忌證，術后常規(guī)使用他汀、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。

1.3 觀察指標、檢測方法

1.3.1 臨床基線資料 包括人口學特征、主要實驗室檢查等指標，主要依靠查閱電子病歷及電話隨訪獲得。

1.3.2 冠脈造影數據資料 所有的造影圖像由兩名不知本研究目的的心臟介入專家閱讀并記錄結果。測量記錄不同手術時刻的校正的TIMI 幀數（the corrected TIMI frame count，CTFC）及術后定性 比 較 分 析（quantitative coronary angiography，QCA）指標。（1）QCA 由兩名介入心臟病專家使用QCA-CMS（Medis Medical Imaging Systems bv，Leiden，the Netherlands）進行。使用充滿造影劑的引導導管進行校準；使用常規(guī)方法從正交投影在舒張期幀數中測量最小管腔直徑和參考血管直徑［4］；（2）心肌梗塞溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）：根據TIMI 分級［5］將冠脈血流分級分為4 級，未達到TIMI3 級被定義為無復流/慢血流；（3）校正的TIMI 幀數（the corrected TIMI frame count，CTFC）：計數冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數［6］。CTFC 值由介入心臟病專家根據參考研究［7］中定義的標準獨立測量。本研究中使用的標志如下，造影劑開始著色的第一幀的判定：造影劑充盈冠脈起始部并接觸到血管壁兩側，可以看到造影劑開始前向運動。最后一幀的判定：造影劑進入冠脈遠端分支，同時使相應的解剖標志顯影。解剖標志分別是：前降支為心尖處“八字樣”分叉：回旋支為最遠端鈍緣支分叉；右冠標志為左室后支動脈的第一分支。當圖像采集速度為30 幀／秒時，冠狀動脈的正常血流：前降支［（36.2±2.6）幀］，但前降支較長，除以1.7 得到校正幀數正常為［（21.1±2.1）幀］；回旋支［（22.2±4.1）幀］；右冠［（20.4±3.0）幀］。CTFC 大于正常血管幀數的兩個標準差便可定義為慢血流。完全堵塞的冠脈血流CTFC 計算為100 幀。CTFC 值越大代表冠脈血流越差。

1.4 研究終點

主要研究終點：（1）比較兩組患者臨床特征及病變特點；（2）比較兩組患者手術結束即刻無復流/慢血流的發(fā)生率；（3）比較住院期間及1 年MACE的發(fā)生率。其中住院期間MACE 事件包括心臟死亡（cardiac death）、非致命性心肌梗死（nonfatal myo‐cardial infarction，nonfatal MI）和 靶 血 管 血 運 重 建（target vessel revascularization，TVR），1 年隨訪的MACE 事件包括心源性死亡、靶血管血運重建、靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）。心源性死亡（cardiac death）定義為任何可歸因于心血管事件的死亡（如心梗、低輸出衰竭、致命性心律失常）。非致死性心肌梗死（nonfatal myocar‐dial infarction）定義為在經皮冠狀動脈介入治療后超過48 h，CK-肌鈣蛋白或肌鈣蛋白水平必須≥正常上限的2 倍（ULN），并伴有以下1 項或多項：新的或復發(fā)的持續(xù)缺血性胸痛、血流動力學失代償或新的或復發(fā)的ST 段升高/降低≥0.1 mV。TVR 定義為對支架血管非支架內再狹窄的其他任何部分的任何重復經皮介入治療或冠脈搭橋術。TLR 定義為支架內再狹窄，對靶血管病變部位再進行血運重建。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數據采用SPSS 25.0 版軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用K-S 檢驗（Kolmogorov-Smirnov test）檢驗數據是否符合正態(tài)分布；正態(tài)分布且方差齊的兩獨立樣本計量資料采用Student′st檢驗，正態(tài)分布但方差不齊的兩獨立樣本計量資料采用t′檢驗，非正態(tài)分布的兩獨立樣本計量資料采用非參數U檢驗（統(tǒng)計量Z）。計數資料以構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。采用多因素Logistic分析分析影響1 年隨訪MACE 事件的危險因素。統(tǒng)計結果P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床特征

患者的一般臨床資料見表1。兩組間在年齡、性別組成、高血壓、糖尿病、房顫史、家族史、既往PCI 病史、發(fā)病到球囊擴張的時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。住院期間實驗室指標如CKMB 峰值、C-反應蛋白、血小板、尿酸、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等均無明顯差異。后擴張組患者肌鈣蛋白T 峰值更高，住院期間肌酐值更低?？诜寡“逅幬锏氖褂脙山M間無明顯差異，但后擴張組替羅非班的使用率更高（82.2%vs.53.8%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表1 基本臨床特征Tab 1 Baseline clinical characteristics

2.2 冠脈造影結果

2.2.1 非后擴張組與后擴張組患者冠狀動脈造影基本數據及病變特點比較 罪犯血管的分布、開口處病變、病變位置及是否行血栓抽吸兩組間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。兩組間預擴張球囊的直徑、長度、最大釋放壓力及釋放時間均無差異（P>0.05）。病變血管完全閉塞、不做預擴張而直接行支架植入術在非后擴張組更常見，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；后擴張組患者鈣化病變比例更高（22.8%vs.12.5%），兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.009），植 入 支 架 長 度 更 長［（28.32±6.78）vs.（26.23±6.85）］，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002），直徑更大［（3.24±0.46）vs.（3.09±0.44）］，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001），重疊植入支架比列更高（14.3%vs.7.5%），兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。見表2。其中后擴張組后擴張球囊直徑平均值（3.27±0.52）mm，后擴張球囊長度平均值（13.57±2.08）mm，后擴張球囊最大擴張壓力平均值（19.55±2.99）atm。

表2 冠脈造影基本數據Tab 2 Quantitative coronary angiography analysis results

2.2.2 非后擴張組與后擴張組患者冠脈血流比較

兩組間術前TIMI 血流無明顯統(tǒng)計學差異（P=0.322），但后擴張組術前CTFC 值［（85.65±27.94）vs.（78.02±32.36）］和 支 架 釋 放 即 刻CTFC 值［（24.90±13.09）vs.（22.23±7.07）］均較非后擴張組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.011，P=0.018）。兩組間術后最終造影TIMI 血流、CTFC 值均無明顯統(tǒng)計學差異（P=0.213）。按無復流/慢血流判斷標準，支架釋放即刻，非后擴張組無復流/慢血流的發(fā)生率略高于后擴張組（14.4%vs.11.2%；P=0.338），但術后最終造影，無復流/慢血流的發(fā)生率后擴組略高于非后擴組（24.3%vs.19.4%，P=0.238），兩組間均無明顯統(tǒng)計學差異。QCA 測量術后參考血管直徑兩組間無統(tǒng)計學差異（P=0.502），但后擴張組最小 管 腔 直 徑（2.27±1.38vs.1.90±2.01，P=0.022）、血 管 直 徑 狹 窄 率（19.49±6.18vs.17.50±9.10，P=0.023）均明顯高于非后擴張組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 冠脈血流相關指標Tab 3 Correlative indexes of coronary blood flow

2.3 臨床預后結果

2.3.1 非后擴張組和后擴張組住院期間及1 年隨訪MACE 發(fā)生率的比較 后擴張組和非后擴張組MACE 事件發(fā)生率如表4 所示。住院期間MACE 事件中，非后擴張組與后擴張組MACE發(fā)生率分別為3.1% 和1.9%（P=0.654），其中包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、TVR 事件，均無明顯統(tǒng)計學差異。1 年隨訪MACE 事件中，非后擴張組與后擴張組MACE 發(fā)生率分別為9.3%vs.2.3%（P=0.001），其中非后擴張組TVR（3.1%vs.0.7%）、TLR（5.0%vs.0.3%）事件的發(fā)生均高于后擴張組，TLR 事件差異具有統(tǒng)計學差異。

表4 住院期間及1 年隨訪MACE 事件與是否后擴張的關系［n（%）］Tab 4 Relationship between post-dilation and MACE during hospitalization and 1 year follow-up［n（%）］

2.3.2 1 年隨訪MACE 事件獨立影響因素的分析 如表5，將單因素分析篩選出與MACE 事件相關的變量進行多元回歸分析，P<0.05 進入方程，其中年齡、糖尿病史、后擴張3 個變量納入多元Logistic 回歸模型。結果顯示，年齡（OR=1.078，95%CI=1.038～1.120；P<0.001）、糖尿病 史（OR=3.009，95%CI=1.183～7.654；P=0.021）、后 擴 張（OR=0.192，95%CI=0.067～0.549；P=0.002）與1 年 隨 訪MACE 事 件 的 發(fā) 生獨立相關。

表5 1 年隨訪MACE 事件獨立影響因素的單因素和多因素Logistic 回歸分析Tab 5 Univariate and multivariate logistic regression analysis of independent influencing factors of MACE during 1-year follow-up

3 討論

急性STEMI 是冠狀動脈急性、持續(xù)性完全閉塞造成缺血缺氧所引起的心肌壞死。其主要形成機制是冠脈粥樣斑塊破裂基礎上導致血栓形成，具有發(fā)病急、變化快、死亡率高的特點。再灌注治療是STEMI 患者最有效搶救措施。PPCI 可以及時開通梗死相關動脈，恢復前向血流，縮小梗死面積，是目前治療STEMI 患者最有效的再灌注策略。然而，盡管該方法可有效地開通心外膜大血管血供，但并不代表心肌血供得到恢復，心肌水平血供沒有良好恢復常表現為無復流/慢血流現象。無復流/慢血流現象可顯著降低PPCI 療效，增加院內死亡、惡性心律失常、心力衰竭的發(fā)生率。無復流/慢血流現象的病理、生理機制復雜，主要包括遠端血栓栓塞、缺血再灌注損傷、微血管痙攣、內皮功能障礙等［8，9］。無復流/慢血流現象在冠脈內介入治療時發(fā)生率約5%～50%，其中在急性冠脈綜合征的PPCI術 中 更 常 見［10，11］。PPCI 時 罪 犯 病 變 多 伴 有 表 面 血栓形成，同時血管內皮處于急性炎性期，血管內皮比較脆弱，在支架植入這一機械性操作時，高壓擴張釋放支架會加重血栓及動脈粥樣斑塊組織脫落、遠端血管栓塞、微血管痙攣等，有發(fā)生無復流/慢血流風險的可能。因此，PPCI 中如何降低無復流/慢血流風險一直受到介入醫(yī)生的高度關注。

支架植入后高壓球囊后擴張可利于支架充分膨脹和良好貼壁，在擇期PCI 中被廣泛推薦，尤其在分叉病變、鈣化病變及長支架、串聯支架等術者一般常規(guī)給予支架后擴張［12-14］。急性ST 段抬高心肌梗死PPCI 術中支架后擴張對無復流/慢血流風險及臨床預后的影響仍備受爭議。Zhang 等［1］最先提出后擴張會增加急性心肌梗死患者死亡/心肌梗死風險，Karjalainenet 等［15］提出后擴張可以減少非致死性心肌梗死事件，但MACE 差異無統(tǒng)計學意義。Saadat 等［16］和Clegg 等［17］發(fā)現后擴可以減少器械相關的事件終點，尤其是靶病變/靶血管血運重建。Karamasis 等［18］研究表明后擴張可有利于改善支架貼壁和充分擴張，增加經皮冠狀動脈介入治療后的血流儲備分數，而對冠狀動脈微循環(huán)無明顯影響。有研究利用有限元建模的方法證實后擴張有助于在PCI 術后獲得更大的官腔面積［19］。在臨床實踐中每一例直接PCI 都用腔內影像學指導優(yōu)化支架植入顯 然 還 不 夠 現 實［20，21］，PPCI 術 者 也 會 遇 到 長 支 架、串聯支架、鈣化病變等，術者可能不得不使用支架后擴張。本中心數據分析發(fā)現，臨床實際中PPCI支架后擴張比例高達61.8%，使用后擴張的患者鈣化病變更多、支架更長、串聯支架比例更高，提示術者對支架后擴張的選擇理由與擇期PCI 類似。另外，實施支架后擴張患者支架植入即刻造影冠脈血流CTFC 明顯好于非后擴張組，提示術者對支架后擴張增加無復流/慢血流風險的擔憂，對支架植入后有慢血流跡象但尚能接受的患者會盡量避免支架后擴張。本研究中后擴張組與非后擴張組術后無復流/慢血流發(fā)生率分別為24.3%、19.3%，數值上后擴張組高于非后擴張組，但統(tǒng)計分析無明顯差異，這可能與非隨機分組造成的組間偏差有關。但考慮到后擴張患者支架植入即刻造影冠脈血流CT‐FC 明顯好于非后擴張組，后擴張后兩組間無復流/慢血流發(fā)生率仍可能有意義。

由于本研究樣本量較小，且為回顧性研究，尚需前瞻隨機對照試驗以明確直接PCI 術中對于STEMI 患者使用非順應性球囊進行支架后擴張的必要性。

本研究對住院期間預后分析顯示兩組MACE事件的發(fā)生率并無明顯統(tǒng)計學差異。1 年隨訪MACE 事件發(fā)現后擴張組TVR、TLR 的發(fā)生率均比非后擴張組低。多元回歸分析提示住院期間MACE 事件與年齡、糖尿病史、后擴張獨立相關。該結果與從QCA 讀取的相關數據一致，后擴張改善了MLD、DS%指標，優(yōu)化了支架貼壁，從而減少了不良事件。提示在臨床實際工作時，PPCI 術中后擴張雖有增加無復流/慢血流的風險的可能，但術者根據具體情況決定采取的支架后擴張可以通過優(yōu)化支架與管腔參考面積而改善長期預后，值得進一步大樣本研究。

作者貢獻度說明：

第一作者 徐孟成：參與選題和設計，實驗實施，數據整理和統(tǒng)計，執(zhí)筆論文；通訊作者王長謙：參與選題和設計，審校；其他作者 曾華甦、范例、卓陽、顧俊、張俊峰、范虞琪：均為冠脈介入術者，參與手術數據的獲取。