李文毅 高尚聚 曹參 魏景超 李萌

胸椎管狹窄癥的治療是脊柱外科一個棘手的問題，其導(dǎo)致的胸脊髓損害等嚴(yán)重表現(xiàn)會影響患者的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致截癱。早期手術(shù)減壓是公認(rèn)的最有效的治療方法。由于胸椎管和胸脊髓特殊的解剖和生理特點，導(dǎo)致其截癱發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險大。近年來脊柱內(nèi)鏡下胸椎管減壓術(shù)的報道逐漸增多，無論對于致壓因素位于脊髓背側(cè)的胸椎黃韌帶骨化 ( ossification of ligamentum flavum，OLF )，還是位于腹側(cè)的后縱韌帶骨化或椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化，均取得了良好的臨床效果。然而其在手術(shù)入路、手術(shù)工具、減壓技巧和策略等手術(shù)細(xì)節(jié)方面仍存在爭議，值得探討。本研究納入 2017 年 6 月至2020 年 12 月，我院采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的27 例單節(jié)段胸椎管狹窄癥患者，對手術(shù)的操作細(xì)節(jié)和臨床療效進(jìn)行了總結(jié)和隨訪，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床表現(xiàn)為胸脊髓損害或肋間神經(jīng)痛，如行走不穩(wěn)、下肢麻木、下肢無力、肌張力增高者；( 2 ) 主要致病因素為 OLF、椎間盤突出合并纖維化骨化、椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化或多種致壓因素合并存在的單節(jié)段狹窄者；( 3 ) 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)一致者；( 4 ) 手術(shù)、隨訪及影像學(xué)資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 單純軟性椎間盤突出者；( 2 )多節(jié)段胸椎管狹窄者；( 3 ) 既往有手術(shù)節(jié)段骨折、感染或腫瘤病史者；( 4 ) 合并手術(shù)節(jié)段畸形、不穩(wěn)定或既往手術(shù)史者。

二、一般資料

本組共納入 27 例，其中女 13 例，男 14 例；年齡 25～72 歲，平均 ( 54.5±13.1 ) 歲；術(shù)前癥狀持續(xù)時間 2～60 個月，平均 ( 10.4±11.5 ) 個月。隨訪時間 3～27 個月，平均 ( 16.0±5.8 ) 個月。致壓因素為胸椎 OLF 14 例，胸椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化 2 例，后縱韌帶骨化或椎體后緣骨贅 9 例，胸椎 OLF 合并后縱韌帶骨化脊髓腹背側(cè)均有壓迫 2 例。

三、手術(shù)方法

1. 手術(shù)器械：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的工作內(nèi)徑為4.3 mm，工作長度為 181 mm，視角為 30°。鏡下動力磨鉆、鏡下操作器械與經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎管減壓術(shù)所用的器械相同。

2. 全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路胸椎管減壓術(shù)：對來自脊髓背側(cè)壓迫為主的 OLF 通常選擇經(jīng)椎板間入路，手術(shù)方式為經(jīng)椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓，同側(cè)為開窗減壓，對側(cè)為潛行減壓，主要的減壓工具為鏡下動力磨鉆。根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前 CT 及 MRI 確定入路側(cè)。一般選擇影像學(xué)壓迫嚴(yán)重、臨床癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為手術(shù)入路。術(shù)前在影像學(xué)資料上測量椎板的厚度及 OLF 骨化灶的厚度及寬度。術(shù)前模擬手術(shù)體位俯臥位練習(xí)，可以使患者在術(shù)中更好地配合，同時明確在手術(shù)體位下患者的神經(jīng)受損表現(xiàn)有無加重。

手術(shù)采取俯臥位，放置髂墊和胸墊。麻醉方式為局部麻醉輔助清醒鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)性麻醉 ( monitored anaesthesia care，MAC )。2% 利多卡因 10 ml + 0.75%羅哌卡因 10 ml + 生理鹽水 10 ml 共計 30 ml 局部麻醉。術(shù)中使用右美托咪定 ( 4 mg / ml ) 以 0.1～0.5 μg /( kg·h ) 的速度以微量泵靜脈泵入，根據(jù)患者情況調(diào)整微量泵速度，鎮(zhèn)靜深度為患者舒適耐受手術(shù)，避免患者躁動，同時讓患者在脊髓一旦受到刺激時能及時反饋，保障安全。

在 C 型臂 X 線機(jī)透視下確定目標(biāo)節(jié)段及穿刺路徑。穿刺角度一般為頭傾角 10°～15°，皮膚穿刺點距棘突中線 4～6 cm。軟組織及椎板表面充分麻醉后，利用鈍頭的軟組織擴(kuò)張導(dǎo)桿進(jìn)行穿刺，穿刺靶點為上下椎弓根內(nèi)緣與棘突形成的三角形中點。穿刺成功后置入工作通道，利用環(huán)鋸在椎板表面刻上痕跡，或者利用克氏針錨定在椎板表面然后逐層軟組織擴(kuò)張，置入工作通道。無論利用環(huán)鋸刻痕還是克氏針錨定都是為后續(xù)的內(nèi)鏡下操作提供位置參考。清除椎板表面軟組織后，鏡下尋找克氏針或者環(huán)鋸留下的刻痕來確定解剖方位 ( 圖 1a )。首先在鏡下確定關(guān)節(jié)突的外側(cè)邊界，以動力磨鉆頭的直徑為標(biāo)尺測量需要磨除的內(nèi)外、上下范圍。首先磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)半部分及同側(cè)椎板。在逐漸向椎板深層磨除的過程中，鏡下可觀察到的層次為椎板的外層皮質(zhì) - 松質(zhì)骨 - 皮質(zhì)骨，然后可以看到與椎板顏色不同的骨化黃韌帶或者軟性的肥厚黃韌帶 ( 圖 1b )。將骨化的黃韌帶磨薄后，用神經(jīng)探鉤將骨化物與脊髓分離，用髓核鉗取出 ( 圖 1c )。在同側(cè)開窗減壓完成后，采用“過頂”( over the top ) 技術(shù)在脊髓背側(cè)、棘突基底及對側(cè)椎板下磨除內(nèi)層骨質(zhì)潛行減壓至對側(cè)關(guān)節(jié)突及椎弓根內(nèi)緣，完成脊髓背側(cè)及對側(cè)的潛行減壓 ( 圖 1d )。對于骨化灶與硬膜粘連或合并硬膜骨化者，用動力磨鉆將骨化灶的邊緣顯露后，采用蛋殼薄化技術(shù)將骨化灶磨薄呈蛋殼狀，暴露薄化的骨化灶上下邊界，在骨化灶與正常椎板交界處將骨化灶磨斷孤立，薄化的骨化灶上下界磨斷后呈半漂浮狀態(tài)，以帶鉤神經(jīng)剝離器將蛋殼狀骨化灶勾起分離 ( 圖 1e )，再用髓核鉗或咬骨鉗摘除，硬膜骨化灶切除后硬膜缺損不需要修補(bǔ)處理 ( 圖 1f )。椎管減壓范圍頭尾端減壓到上位椎弓根下緣與下位椎弓根上緣，對側(cè)減壓到對側(cè)椎弓根內(nèi)緣或鏡下顯露減壓超過脊髓對側(cè)外緣，鏡下見椎管壁與脊髓之間空間充裕、脊髓搏動良好，即為減壓完成。撤出內(nèi)鏡前要注意觀察有無活動出血，如有出血用低能量等離子射頻小心仔細(xì)止血，將術(shù)野充分灌注后緩慢撤鏡，避免撤鏡過快負(fù)壓抽吸形成硬膜疝。

圖1 全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路胸椎管減壓術(shù) a：以椎板表面環(huán)鋸留下的刻痕作為解剖方位；b：椎板與 OLF 的四層結(jié)構(gòu)；c：OLF 的切除；d：脊髓背側(cè)及對側(cè)的潛行減壓；e：用神經(jīng)剝離子分離硬膜骨化；f：切除硬膜骨化后可見蛛網(wǎng)膜及裸露的脊髓神經(jīng)束Fig.1 Full-endoscopic thoracic spinal decompression via interlaminar approach a: Take the marks left on the surface of the laminae as the anatomical direction; b: Structure of lamina and ossification of ligamentum flavum; c: Resection of the ossification of ligamentum flavum;d: Decompression of the spinal cord with the “Over the Top” technique; e: Dura ossification separation by the probe; f: After the resection of the dura ossification, the spinal nerve bundles can be seen in the view

3. 全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路胸椎管減壓術(shù)：對來自脊髓腹側(cè)的壓迫，如胸椎間盤突出伴或不伴纖維環(huán)骨化和胸椎后縱韌帶骨化癥等，通常采用經(jīng)椎間孔入路。根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前 CT 及 MRI 確定入路側(cè)。一般選擇影像學(xué)壓迫嚴(yán)重、臨床癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為手術(shù)入路?；颊吒┡P于手術(shù)床上，放置胸墊和髂墊。麻醉方式為局部麻醉輔助 MAC。0.5% 利多卡因和 0.25% 羅哌卡因局部麻醉。右美托咪定的鎮(zhèn)靜方案與經(jīng)椎板間入路相同。

在 C 型臂 X 線機(jī)透視下確定目標(biāo)節(jié)段及穿刺路徑。穿刺軌跡與椎間隙方向一致。穿刺點位于后肋最高點的內(nèi)側(cè)，一般距棘突中線旁開 6～9 cm。皮膚、深筋膜和關(guān)節(jié)突背外側(cè)充分麻醉后，使用鈍頭軟組織擴(kuò)張導(dǎo)桿進(jìn)行穿刺 ( 圖 2a )。鈍頭的導(dǎo)桿可以降低胸膜和脊髓損傷的風(fēng)險。將導(dǎo)桿由關(guān)節(jié)突背外側(cè)向腹側(cè)滑入椎間孔內(nèi)，通過導(dǎo)桿的注射孔注射局部麻醉藥行椎間孔區(qū)麻醉后，用安全環(huán)鋸技術(shù)以3 級環(huán)鋸行椎間孔成形或置入內(nèi)鏡后行可視化動力磨鉆椎間孔成形。

對于椎間盤突出鈣化或后縱韌帶骨化病例，椎間孔成形要充分以增加工作套管和鏡下器械操作的自由度，尤其是對于骨化物穹頂比較高的患者。椎管減壓先從椎間隙著手，完成椎間盤的減壓，掏空骨性突出物腹側(cè)的軟性髓核，使骨性突出物變?yōu)楣切钥諝?chuàng)造充分的操作空間后，再顯露骨性突出物在上位椎體后下緣和下位椎體后上緣的附著基底，因為在骨性突出物頂點的頭尾側(cè)存在“安全三角”操作空間( 圖 2b )。磨除上位椎體后下緣和下位椎體后上緣進(jìn)行盒狀切除，在骨性突出物的腹側(cè)形成涵洞，將骨化灶下壓到涵洞后用髓核鉗或藍(lán)鉗安全摘除 ( 圖 2c )。對于骨化灶位于中央且基底寬、穹頂高者，如一側(cè)入路無法完成骨化灶的切除，可一期或二期經(jīng)對側(cè)椎間孔入路進(jìn)行椎管減壓。對于后縱韌帶骨化合并 OLF，且以腹側(cè)壓迫為重者，也可選擇經(jīng)雙側(cè)椎間孔入路完成脊髓腹背側(cè)減壓。

圖2 全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路胸椎管減壓術(shù)a：利用導(dǎo)桿進(jìn)行穿刺；b：MRI 示“安全三角”操作空間；c：“△”示鏡下骨性突出物頭端安全三角；d：“△”示鏡下骨性突出物尾端安全三角；e：骨性突出物基底磨斷后下壓到涵洞內(nèi)取出Fig.2 Full-endoscopic transforaminal thoracic spinal decompression: a: Puncturing with the dilator; b: The “safe triangle zone” showed in the preoperative MRI; c: The “safe triangle zone” in the cranial side of the hump showed in the endoscopic view; d: The “safe triangle zone” in the caudal side of the hump showed in the endoscopic view; e: The hump could be pressed down into the culvert and taken out when the base was disrupted

四、觀察指標(biāo)

1. 療效指標(biāo)評價：使用改良日本骨科協(xié)會評分( modified Japanese Orthopedic Association，mJOA，11分法 ) 評估術(shù)前和術(shù)后的脊髓功能。同時計算 mJOA改善率，mJOA 改善率 ( % ) = ( 術(shù)后評分 - 術(shù)前評分 ) / ( 11 - 術(shù)前評分 )×100%。評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)( 100%～75% )，良 ( 74%～50% )，可 ( 49%～25% )，差 ( 24%～0% ) 及惡化。統(tǒng)計手術(shù)的早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。同時記錄手術(shù)時間，手術(shù)時間定義為從穿刺到縫合的時間，不包括擺放體位和手術(shù)定位時間。

2. 影像學(xué)評估：通過對比術(shù)前 CT、MRI 及術(shù)后即刻和隨訪過程中 CT、MRI 來評估脊髓減壓情況。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)基本情況

所有手術(shù)順利完成，采用經(jīng)椎板間入路脊髓背側(cè)減壓術(shù) 14 例，其中手術(shù)節(jié)段分布為：T1 例，T2 例，T6 例，T4 例，T～L1 例。經(jīng)椎間孔入路脊髓腹側(cè)減壓術(shù) 11 例，其中手術(shù)節(jié)段分布為：T2 例，T3 例，T5 例，T～L1 例。經(jīng)椎間孔入路脊髓腹側(cè)背側(cè)同時減壓 2 例，手術(shù)節(jié)段分別為 T和 T。手術(shù)時間為 70～235 min，平均 ( 159.1±45.8 ) min，其中經(jīng)椎板間入路脊髓背側(cè)減壓術(shù)手術(shù)時間為 160 min，經(jīng)椎間孔入路脊髓腹側(cè)減壓術(shù)手術(shù)時間為 136 min。

二、術(shù)中情況

經(jīng)椎板間入路脊髓背側(cè)減壓術(shù)的 14 例中，5 例利用克氏針錨定技術(shù)進(jìn)行定位，其余 9 例均使用工作通道放置成功后環(huán)鋸刻痕來定位。8 例從脊髓的側(cè)方突破打開椎管顯露脊髓，4 例從椎管中央突破打開椎管，2 例從骨化物的頭端打開椎管。術(shù)中發(fā)現(xiàn) 4 例合并硬膜骨化，3 例完整切除骨化的硬膜，1 例行骨化硬膜大部分切除后，剩余部分骨化硬膜薄化后漂浮處理。經(jīng)椎間孔入路脊髓腹側(cè)減壓術(shù)的11 例中，椎間盤突出合并纖維環(huán)骨化 2 例，后縱韌帶骨化或椎體后緣骨贅 9 例，均為單側(cè)入路行全椎管減壓。經(jīng)椎間孔入路脊髓腹背側(cè)減壓術(shù) 2 例，1 例經(jīng)單側(cè)入路完成腹背側(cè)減壓，1 例二期完成對側(cè)椎間孔入路減壓。所有病例在術(shù)中減壓完成后脊髓搏動良好，減壓充分。

三、神經(jīng)功能評價

本組 27 例術(shù)前 mJOA 評分 1～10 分，平均( 6.0±2.3 ) 分。1 例于術(shù)后 48 h 出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，考慮為硬膜外血腫，二次內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除后神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，至末次隨訪時神經(jīng)功能優(yōu)于術(shù)前。其余病例術(shù)后神經(jīng)功能均有改善。末次隨訪時 mJOA評分 5～11 分，平均 ( 8.7±2.0 ) 分，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 15.78，＜ 0.001 )，mJOA 評分改善率 25%～100%，平均 64.5%。評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9 例，良 11 例，可 7 例。優(yōu)良率為 74.1%。

四、手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)頸項疼痛 2 例，脊髓背側(cè)減壓術(shù)中及脊髓腹側(cè)減壓術(shù)中各發(fā)生 1 例，給予降低沖洗水袋壓力后緩解。術(shù)中一過性神經(jīng)功能惡化 1 例，發(fā)生在脊髓背側(cè)減壓術(shù)中，給予 1000 mg 甲潑尼龍快速靜點后恢復(fù)。5 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜缺損，均發(fā)生在脊髓背側(cè)減壓術(shù)中，其中 4 例為胸椎 OLF 合并硬膜骨化切除后，未行硬膜修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)影像學(xué)或有臨床表現(xiàn)的假性硬膜囊或切口不愈合。術(shù)后 48 h出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫 1 例，出現(xiàn)脊髓背側(cè)減壓術(shù)中，二次行內(nèi)鏡下探查血腫清除術(shù)后癥狀改善，末次隨訪時神經(jīng)功能優(yōu)于術(shù)前。所有患者術(shù)后無腰背痛等軸性癥狀。

五、影像學(xué)評估

通過對比術(shù)前、術(shù)后即刻和隨訪過程中 CT、MRI，顯示所有病例脊髓減壓徹底 ( 圖 3、4 )，經(jīng)椎板間入路有 2 例同側(cè)關(guān)節(jié)突切除超過 1 / 2，經(jīng)椎間孔入路 1 例關(guān)節(jié)突切除超過 1 / 2，其余病例關(guān)節(jié)突切除均在 1 / 2 以內(nèi)，所有病例隨訪結(jié)束時未發(fā)現(xiàn)機(jī)械失穩(wěn)表現(xiàn)，也未發(fā)現(xiàn)骨化復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

圖3 患者，女，56 歲，T10～11 胸椎 OLF 合并硬膜骨化行全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路胸椎管減壓術(shù) a～d：術(shù)前 CT 示 T10～11 OLF，Sato 分型融合型，雙軌征示合并硬膜骨化；e～h：術(shù)后 CT 示減壓充分，骨化灶徹底切除；i～l：術(shù)前 MRI 示胸椎管狹窄，脊髓明顯受壓；m～p：術(shù)后 MRI 示脊髓減壓充分，無假性硬膜囊腫發(fā)生Fig.3 A 56-year-old female with T10-11 thoracic OLF combined with dural ossification underwent full-endoscopic thoracic spinal decompression via interlaminar approach: a - d: Preoperative CT showed T10-11 OLF ( Sato classification: fused type ). Tram track sign indicated the dural ossification;e - h: Postoperative CT showed sufficient decompression and complete resection of ossification; i - l: Preoperative MRI showed the thoracic spinal stenosis and compressed thoracic spinal cord; m - p: Postoperative MRI showed the decompressed spinal cord with no signs of pseudo-dural cyst

討 論

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于頸、腰椎退變性疾病的治療，并取得了與開放手術(shù)相似的臨床療效，且手術(shù)更加微創(chuàng)、恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低。近年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和鏡下手術(shù)器械的改進(jìn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)也被逐漸應(yīng)用于胸椎間盤突出癥和胸椎管狹窄癥的治療，而且臨床療效滿意。Ruetten 等報道全內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療胸椎管狹窄癥 mJOA 改善率 54.1%。趙小兵等報道經(jīng)椎間孔入路椎管減壓術(shù)治療胸椎管狹窄癥 mJOA改善率 57.8%。安博等報道經(jīng)椎板間入路胸椎OLF 切除術(shù) mJOA 改善率 47.5%。本組 27 例 mJOA評分改善良好，改善率 64.5%，優(yōu)良率達(dá) 74.1%，無永久性神經(jīng)損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖4 患者，男，25 歲，T10～11 胸椎間盤突出、骨化合并椎體后緣骨贅行全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路胸椎管減壓術(shù) a～d：術(shù)前 CT 示 T10～11椎間盤突出骨化合并椎體后緣骨贅，椎管狹窄嚴(yán)重；e～h：術(shù)后 CT 示減壓充分，骨化灶徹底切除；i～l：術(shù)前 MRI 示胸椎管狹窄，脊髓明顯受壓；m～p：術(shù)后 MRI 示脊髓減壓充分Fig.4 A 25-year-old male with T10-11 calcified disc herniation and osteophyte underwent full-endoscopic transforaminal thoracic spinal decompression a - d: Preoperative CT showed T10-11 thoracic calcified disc herniation and osteophyte on the posterior aspect of vertebral body; e - h:Postoperative CT showed sufficient decompression and complete resection of the herniated disc and osteophyte; i - l: Preoperative MRI showed the thoracic spinal stenosis and the severely compressed spinal cord; m - p: Postoperative MRI showed the decompressed thoracic spinal cord

雖然胸椎內(nèi)鏡手術(shù)取得了滿意的臨床療效，但在手術(shù)入路、手術(shù)工具、減壓技巧和策略等手術(shù)細(xì)節(jié)方面仍存在爭議和值得探討的地方。對于經(jīng)椎板間入路，有環(huán)鋸減壓技術(shù)和動力磨鉆減壓技術(shù)，環(huán)鋸減壓技術(shù)效率較高，但操作需要良好的手感和反復(fù)的射線透視，而且風(fēng)險較高，動力磨鉆技術(shù)減壓效率略低，但全程直視，操作安全性高。在手術(shù)操作和減壓技巧方面，對于經(jīng)椎板間入路，有先完成對側(cè)潛行減壓后再切除同側(cè)骨化灶完成入路側(cè)的減壓，也有先完成同側(cè)的開窗減壓后再進(jìn)行對側(cè)的潛行減壓。先進(jìn)行對側(cè)的潛行減壓，利用同側(cè)未減壓的骨質(zhì)保護(hù)和約束脊髓的膨隆以免影響對側(cè)的減壓。而先進(jìn)行同側(cè)減壓后再進(jìn)行對側(cè)潛行減壓，可以在脊髓的側(cè)方突破椎管，了解脊髓與骨化灶的相對關(guān)系，同時釋放了脊髓的壓力，有利于后續(xù)的減壓操作。對于融合型骨化適合先進(jìn)行同側(cè)的減壓，而對于非融合型，中線處無骨化者，可先進(jìn)行對側(cè)的潛行減壓。從何處突破椎管也非常關(guān)鍵，磨透骨化灶突破椎管顯露脊髓有利于判斷骨化灶與脊髓的位置關(guān)系，是防止脊髓損傷、完成后續(xù)骨化灶切除至關(guān)重要的一步。像胸椎后路椎管后壁切除手術(shù)一樣是從脊髓外側(cè)緣突破進(jìn)入椎管，還是選擇從椎管中線突破進(jìn)入椎管，要根據(jù)骨化類型而定。如骨化灶為融合型，選擇從椎管的側(cè)方、脊髓外側(cè)突破進(jìn)入椎管顯露脊髓；如果骨化灶位于兩側(cè) ( 如延展型 )，中線處無骨化，可以選擇從中線突破進(jìn)入椎管；如融合型骨化灶向兩側(cè)延伸范圍寬廣，鏡下側(cè)方邊界不好判斷時，可以選擇從骨化灶的頭側(cè)或尾側(cè)突破，即沿骨化灶表面向頭端或尾端磨除椎板超過骨化灶的上界或下界后從正常無骨化處突破進(jìn)入椎管顯露脊髓。經(jīng)椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)不僅可以做到很好的背側(cè) 180° 減壓，對于部分位于入路側(cè)腹側(cè)的壓迫也可以做到良好的減壓。對于經(jīng)椎間孔入路，環(huán)鋸技術(shù)經(jīng)驗豐富者可以采用安全環(huán)鋸技術(shù)進(jìn)行椎間孔成形，也可以采用鏡下動力磨鉆技術(shù)成形而且操作相對安全。骨鉆成形不適合于胸椎椎間孔成形，因為骨鉆成形會侵入椎管有損傷脊髓的風(fēng)險。對于減壓順序，從壓迫脊髓的骨性突出物的高點下手，對脊髓搔擾大、損傷風(fēng)險高。因為骨性突出物將脊髓頂起，在突出物頂點的頭尾側(cè)與脊髓腹側(cè)之間存在“安全三角”操作空間，在“安全三角”區(qū)磨除上位椎體后下緣和下位椎體后上緣及骨化灶的基底進(jìn)行盒狀切除形成涵洞后再把骨化灶下壓到涵洞完成切除大大提高了操作的安全性。對腹側(cè)骨化灶偏中央、基底較寬且穹頂高者，在完成同側(cè)減壓、磨斷一骨化灶的基底后，往往需要一期或二期經(jīng)對側(cè)椎間孔入路減壓，雙側(cè)匯合徹底磨斷骨化灶基底，有利于完成骨化灶的徹底切除、重建胸椎管前壁的 V 形形態(tài)。筆者發(fā)現(xiàn)完成一側(cè)減壓后，對側(cè)入路減壓手術(shù)操作更容易，因為骨化灶的基底對側(cè)部分已經(jīng)被磨除，雙側(cè)匯合更有利于骨化灶的完整徹底切除。

硬膜骨化在胸椎 OLF 的患者中多見，發(fā)生率平均 25.2%。硬膜骨化的影像學(xué)特征為 CT 軸位上骨化灶呈“雙軌征”或“逗號征”。Sato 分型中，結(jié)節(jié)型與融合型合并硬膜骨化的發(fā)生率高，而且脊髓往往受壓嚴(yán)重，文獻(xiàn)報道結(jié)節(jié)型胸椎 OLF 患者中有 86% 合并硬膜骨化，且硬膜骨化發(fā)生率隨 Sato分型的嚴(yán)重程度增加而增加。在開放手術(shù)中，處理硬膜骨化時易出現(xiàn)硬膜缺損和術(shù)后腦脊液漏，并且會增加脊髓損傷的風(fēng)險，硬膜骨化是否切除存在爭議，有人主張切除，有人不主張強(qiáng)行切除而采取薄化后漂浮處理。目前文獻(xiàn)也把融合型和結(jié)節(jié)型OLF 或 OLF 合并硬膜骨化視為全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌。因為內(nèi)鏡切除骨化硬膜損傷脊髓的風(fēng)險太高，而且鏡下無法處理硬膜缺損。本組病例中，不僅納入了融合型和結(jié)節(jié)型胸椎 OLF，且 4 例術(shù)前影像學(xué)顯示 OLF 骨化灶呈“雙軌征”或“逗號征”，提示合并硬膜骨化，經(jīng)術(shù)中鏡下證實 4 例均合并硬膜骨化。對于合并硬膜骨化病例，筆者均進(jìn)行了內(nèi)鏡下骨化硬膜的切除，并盡量保留蛛網(wǎng)膜的完整，硬膜缺損后術(shù)中未出現(xiàn)頸項痛、頭痛等沖洗液灌注造成腦脊液循環(huán)壓力增加、高顱壓表現(xiàn)，術(shù)中也未對缺損硬膜做修復(fù)處理，術(shù)后無一例發(fā)生脊髓損傷和腦脊液漏臨床表現(xiàn)。由于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不剝離肌肉，椎板開窗小，硬膜缺損部位有良好的軟組織覆蓋，同時術(shù)中盡量保護(hù)好蛛網(wǎng)膜，術(shù)后不容易出現(xiàn)腦脊液漏等情況，也不需要進(jìn)行缺損硬膜的修復(fù)等干預(yù)措施。因此，筆者認(rèn)為不管是融合型或結(jié)節(jié)型 OLF，還是 OLF 合并硬膜骨化不是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)禁忌，反而局部麻醉下的內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)操作過程中如果對脊髓造成刺激，患者可及時反饋，起到實時的類似神經(jīng)電生理監(jiān)測的作用，同時內(nèi)鏡的放大作用類似于顯微鏡下手術(shù)，高清視野，神經(jīng)、脊髓與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系清晰可辨，術(shù)中配合使用金剛砂磨頭的鏡下動力磨鉆精準(zhǔn)磨除骨化灶，不僅可以徹底切除骨化的硬膜，還可以有效規(guī)避術(shù)后腦脊液漏和脊髓損傷等問題。盡管內(nèi)鏡下切除骨化硬膜的病例數(shù)較少，但從這 4 例術(shù)中的手術(shù)體會，結(jié)合術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示骨化硬膜得到徹底切除，術(shù)后脊髓功能得到明顯恢復(fù)，且無一例腦脊液漏和切口愈合等問題，說明融合型或結(jié)節(jié)型 OLF 以及OLF 合并硬膜骨化選擇經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是一種安全、可行、有效的手術(shù)方式。

本組患者手術(shù)時間平均 159.1 min，手術(shù)時間較長，分析原因主要有：( 1 ) 病例復(fù)雜程度高，尤其是 4 例合并硬膜骨化，手術(shù)操作極為小心且費時；( 2 ) 初期開展的幾個病例在手術(shù)操作及流程方面還有待進(jìn)一步優(yōu)化；( 3 ) 手術(shù)工具方面，經(jīng)椎板間入路椎管減壓術(shù)中在切骨時主要應(yīng)用磨鉆技術(shù)，較環(huán)鋸技術(shù)相比安全性更高，但手術(shù)效率略低。

本組病例發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫 1 例，考慮與術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝有關(guān)。對于脊柱手術(shù)后藥物性抗凝仍有爭議，全脊柱內(nèi)鏡不同于開放手術(shù)，因骨性減壓范圍小、緩沖空間有限，若出現(xiàn)椎管內(nèi)出血，會造成局部硬膜外壓力增高，所以對于硬膜外血腫并發(fā)癥的預(yù)防比開放手術(shù)更重要，手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)止血，必要時引流管的應(yīng)用尤為重要。

全內(nèi)鏡下胸椎管減壓術(shù)治療胸椎管狹窄癥的技術(shù)優(yōu)勢在于：( 1 ) 手術(shù)的創(chuàng)傷明顯小于開放手術(shù)，尤其是對于致病因素位于脊髓腹側(cè)的病例，傳統(tǒng)開放手術(shù)的入路需切除關(guān)節(jié)突、椎弓根甚至肋橫突以達(dá)到腹側(cè)徹底的減壓，手術(shù)的創(chuàng)傷明顯大于全內(nèi)鏡手術(shù)；( 2 ) 全內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，本組病例以及文獻(xiàn)報道未發(fā)現(xiàn)有永久性脊髓損害的發(fā)生。全內(nèi)鏡手術(shù)對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)具有放大作用，可以更清晰地觀察到椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)及其位置關(guān)系，而且局部麻醉手術(shù)，患者全程處于清醒狀態(tài)下，出現(xiàn)脊髓刺激可以及時反饋、及時處理。在 Rutten 等的研究病例中，全身麻醉下胸椎管減壓術(shù)出現(xiàn)暫時性脊髓功能減退 1 例，術(shù)后 5 周恢復(fù)。全內(nèi)鏡下胸椎管減壓術(shù)可以減少腦脊液漏、傷口感染等并發(fā)癥，本研究及文獻(xiàn)報道均有全內(nèi)鏡下胸椎管減壓術(shù)并發(fā)硬膜撕裂的病例，其發(fā)生率不一，但因此造成術(shù)后腦脊液漏或繼發(fā)傷口感染的并發(fā)癥尚無報道，其原因與內(nèi)鏡手術(shù)后良好的軟組織覆蓋有關(guān)，撤出工作通道后因術(shù)野周圍肌肉的封閉作用，腦脊液不會沿軟組織通道滲出，因剝離范圍有限，也不會形成假性硬膜囊腫。

對于術(shù)后穩(wěn)定性的評估，本研究中隨訪時間16 個月，無論經(jīng)椎板間入路或經(jīng)椎間孔入路均未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性失穩(wěn)需二次輔助內(nèi)固定的病例?？紤]與胸廓及肋骨的支撐作用有關(guān)，同時內(nèi)鏡手術(shù)對后方韌帶復(fù)合體并無破壞，對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較小。但是對于需行雙側(cè)椎間孔入路的病例或者胸腰段病例對穩(wěn)定性的影響需長期的、大宗病例的臨床隨訪。

綜上所述，全內(nèi)鏡下胸椎管減壓術(shù)治療胸椎管狹窄癥是一項安全有效的技術(shù)，尤其是以脊髓腹側(cè)壓迫為主的病例，經(jīng)單側(cè)入路必要時輔助雙側(cè)入路在做到脊髓充分減壓的同時可以更好地減小手術(shù)創(chuàng)傷，規(guī)避并發(fā)癥。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)器械的改進(jìn)，尤其是可彎曲器械、鏡下超聲骨刀的使用，全內(nèi)鏡下胸椎管減壓術(shù)的優(yōu)勢會越來越明顯。