張洋 程少丹 葛程 龐海莉 鞠申丹 高韻文 程楊 王世輝

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)康復(fù)科，上海 200051）

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡(jiǎn)稱肩周炎，是一種常見的退行性軟組織疾病，它主要是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)退行性、炎癥性病變，導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。肩周炎的主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能活動(dòng)喪失[1]，是中老年人最為常見的肩關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率為2%～5%，多見于40～60 歲的中老年人[2,3]，又稱“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”或“凍結(jié)肩”等。其中10%最終發(fā)展為重度，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作[4]。治愈肩周炎的關(guān)鍵是徹底松解肩關(guān)節(jié)粘連，改善肩關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)。本團(tuán)隊(duì)在之前的臨床工作中，形成了全麻下由前屈位粘連松解手法、外展位粘連松解手法和后伸位粘連松解手法組成的完整的肩關(guān)節(jié)粘連松解手法，對(duì)解除肩關(guān)節(jié)的粘連、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能具有明顯作用[5]。但目前有些學(xué)者對(duì)全麻下手法松解的安全性存在一定爭(zhēng)議。超聲檢查具有檢查時(shí)間短，簡(jiǎn)便易行，可以進(jìn)行實(shí)時(shí)和動(dòng)態(tài)檢查等優(yōu)點(diǎn)[6]，在肩周炎的診療中得到了一定的應(yīng)用[7]。本研究通過超聲監(jiān)測(cè)全麻下手法松解過程中肩關(guān)節(jié)局部軟組織的變化結(jié)合銀質(zhì)針溫針灸治療重度肩周炎，以探討全麻手法松解結(jié)合銀質(zhì)針溫針灸治療重度肩周炎的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年6月—2018年12月上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的90例重度肩周炎患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45例，治療組45例。治療組與對(duì)照組患者的性別、年齡、病程、患肩等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組重度肩周炎患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版）[8]中的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 分度標(biāo)準(zhǔn)采用程少丹等制定的肩關(guān)節(jié)周圍炎分度標(biāo)準(zhǔn)[9]。重度肩周炎要包括以下癥狀：上舉90°以下，外展60°以下，后挽摸棘困難，患手只能摸到患側(cè)髂臀部，不能自理洗臉、穿衣等，諸痛（+++或++）。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合上述肩周炎分度標(biāo)準(zhǔn)中的重度患者；（3）年齡在40～70 歲者；（4）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有皮膚病或皮膚損傷者；（2）近1 周內(nèi)接受過理療等其他治療措施，影響療效判定者；（3）妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；（4）精神意識(shí)障礙等難以對(duì)治療的有效性和安全性作確切評(píng)價(jià)者；（5）有出血性傾向疾病患者，如血友病等；（6）需排除與具體研究病種有關(guān)的其他因素。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組超聲監(jiān)測(cè)下全麻手法松解溫針灸治療。（1）丙泊酚短效靜脈全麻：患者仰臥位，心肺監(jiān)視下靜脈推入丙泊酚10～15 mL（100～150 mg，用量按2～3 mg/kg 體質(zhì)量計(jì)算）。（2）肩部松解手法：①上舉位粘連松解手法：患者取仰臥位，醫(yī)者立于患肩側(cè)，一助手將患者骨盆及健側(cè)上肢固定，醫(yī)者用手托住患者屈曲肘關(guān)節(jié)，并將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，患肩沿耳側(cè)，做上舉動(dòng)作，迅速將患臂壓下至與床平，此時(shí)可聞關(guān)節(jié)囊粘連松解之聲。②外展位粘連松解手法：前一松解手法后，將患肩分別在外展45°和90°，按前法松解操作步驟進(jìn)行。③后伸位粘連松解手法：患者側(cè)臥位，手心向外，醫(yī)者一手扶住患肩，一手使患肘屈曲向上，松解其手指達(dá)到對(duì)側(cè)肩胛背部。（3）超聲檢測(cè)：選用ALK-a10 型超聲儀，在上舉位、外展位、后伸位松解過程中，探查關(guān)節(jié)整體形態(tài)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)回聲、滑膜、滑膜形態(tài)與回聲以及關(guān)節(jié)周圍軟組織及肌組織回聲。（4）銀質(zhì)針溫針灸治療：松解后第2 天行銀質(zhì)針溫針灸治療。①體位：取側(cè)臥、患肩貼胸位。②取穴：肩前穴。③操作方法：75%酒精常規(guī)皮膚消毒后，以一根160 mm×1 mm 的銀質(zhì)針，從肩前穴進(jìn)針，直刺進(jìn)肩關(guān)節(jié)透肩貞穴，患者感覺酸、重、脹。在整個(gè)進(jìn)針過程中，不做捻轉(zhuǎn)瀉法，通過該進(jìn)針通路，銀質(zhì)針可貫穿整個(gè)關(guān)節(jié)腔。再在針尾裝1 cm 長(zhǎng)艾段，溫灸，艾燃時(shí)，患者感覺局部溫?zé)崾娣?，待完全冷卻后起針。治療1 次，15～20 min。（5）肩部功能鍛煉：松解3 h 后進(jìn)行雙手爬墻、挽臂健手拉患手、上舉摸對(duì)側(cè)耳朵等功能鍛煉活動(dòng)[10]各10 次。以后堅(jiān)持每天功能鍛煉，持續(xù)2 周。

1.5.2 對(duì)照組普通毫針溫針灸+銀質(zhì)針溫針灸治療。（1）體位：取側(cè)臥、患肩貼胸位。（2）普通毫針溫針灸取穴：常規(guī)取穴（按照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《針灸學(xué)》[11]中肩痹取穴方法）。操作方法：75%酒精常規(guī)皮膚消毒后，用0.45 mm×75 mm 的普通針灸針（河南省固始公元醫(yī)療器械有限公司），針刺肩髃、肩貞、肩髎、肩前及局部阿是穴，結(jié)合循經(jīng)取穴配曲池、外關(guān)等穴，均取患側(cè)。再在針尾裝1 cm 長(zhǎng)艾段，溫灸，艾燃時(shí)，患者感覺局部溫?zé)崾娣?，待完全冷卻后起針。（3）銀質(zhì)針溫針灸：取穴及操作方法與治療組相同。（4）肩部功能鍛煉：同治療組。每周行1 次銀質(zhì)針溫針灸，2 次普通毫針溫針灸治療，共治療3 周。

1.6 療效評(píng)定方法參照程少丹等[12]制定的肩關(guān)節(jié)周圍炎療效評(píng)定量表對(duì)患者肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、日常生活能力3 方面的指標(biāo)進(jìn)行觀察。記錄患者治療前、治療后1月、治療后3月，患者以上指標(biāo)的變化。

1.7 安全性觀察治療過程中超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，了解肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)積液、韌帶、肌腱等組織的變化情況及肩關(guān)節(jié)粘連變化情況。同時(shí)觀察有無繼發(fā)不良反應(yīng)或并發(fā)癥等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。治療組和對(duì)照組性別的基線比較采用x2檢驗(yàn)，2組的年齡、治療前的肩周炎療效評(píng)定量表評(píng)分指標(biāo)的基線比較皆采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組治療后各時(shí)間點(diǎn)的肩周炎療效評(píng)定量表評(píng)分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析和多元方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較2組治療后1月、3月，肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組治療后1月、3月的效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。時(shí)間因素和分組因素之間存在交互效應(yīng)，可認(rèn)為治療組在治療后效果優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組重度肩周炎患者肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較（，分）

表2 2組重度肩周炎患者肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較（，分）

注：*時(shí)間和分組交互作用的F 值和P 值；#主體間效應(yīng)（分組效應(yīng)）的F 值和P 值。

2.2 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分比較2組治療后1月、3月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組治療后1月、3月的效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。時(shí)間因素和分組因素之間存在交互效應(yīng)，可認(rèn)為治療組在治療后效果優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 2組重度肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分比較（，分）

表3 2組重度肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分比較（，分）

注：*時(shí)間和分組交互作用的F 值和P 值；#主體間效應(yīng)（分組效應(yīng)）的F 值和P 值。

2.3 2組患者治療前后日常生活能力評(píng)分比較2組治療后1月、3月，生活能力評(píng)分顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組治療后1月、3月的效果均優(yōu)于對(duì)照組。時(shí)間因素和分組因素之間存在交互效應(yīng)，可認(rèn)為治療組在治療后效果優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 2組重度肩周炎患者日常生活能力評(píng)分比較（，分）

表4 2組重度肩周炎患者日常生活能力評(píng)分比較（，分）

注：*時(shí)間和分組交互作用的F 值和P 值；#主體間效應(yīng)（分組效應(yīng)）的F 值和P 值。

2.4 超聲監(jiān)測(cè)下情況在整個(gè)手法松解治療過程中，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下未見肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肩關(guān)節(jié)周圍滑囊及肩鎖關(guān)節(jié)明顯改變，未見肌腱撕裂。

在治療結(jié)束后，本團(tuán)隊(duì)在超聲圖像上看到，肩峰-肱骨大結(jié)節(jié)距離、喙突-肱骨小結(jié)節(jié)距離，治療前后存在比較明顯的變化，通過全麻下手法松解，肩關(guān)節(jié)功能得到改善，其療效切實(shí)可靠。

2.5 安全性2組患者在治療過程中及治療后均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)及不良事件。

3 討論

本研究的肩周炎松解手法主要是通過3 個(gè)動(dòng)作來松解肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)粘連。上舉位松解手法松解的主要是盂肱下韌帶后束的攣縮，同時(shí)松解部分?jǐn)伩s的三角肌肌腱。外展位松解手法可以松解攣縮的肩袖，同時(shí)松解了攣縮的肱二頭肌短頭肌腱。后伸位松解手法主要松解的是肱二頭肌肌腱的粘連，尤其是肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的粘連，同時(shí)松解部分?jǐn)伩s的三角肌肌腱及肱二頭肌短頭肌腱[13]。

銀質(zhì)針從肩前穴進(jìn)針，直刺進(jìn)肩關(guān)節(jié)透肩貞穴。銀質(zhì)針在整個(gè)進(jìn)針過程中，貫穿了肩關(guān)節(jié)腔及部分滑囊。銀質(zhì)針為80%的白銀構(gòu)成，導(dǎo)熱可消除無菌性炎癥，緩解肌痙攣，改善病變組織血液循環(huán)[14]。通過針尾上艾條的持續(xù)加熱，可將熱量通過銀質(zhì)針傳遞給肩關(guān)節(jié)囊及其周圍的滑囊、韌帶等組織，肩關(guān)節(jié)軟組織能夠充分受熱。艾灸結(jié)束后，肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織攣縮能得明顯松解，同時(shí)加熱也能改善血液、淋巴液的循環(huán)，能夠促進(jìn)肩周的炎癥滲出并迅速吸收，從而減輕肩周炎疼痛[15-18]。

超聲無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短，便于攜帶，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)軟組織的分辨力強(qiáng)。采用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全麻下手法松解治療重度肩周炎，增加了治療的安全性和準(zhǔn)確性，也為療效評(píng)估提供了影像學(xué)依據(jù)[19,20]。超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確保了治療的精準(zhǔn)性、安全性，還確保了治療的有效性。

此次研究中，在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行全麻下松解手法+銀質(zhì)針溫針灸治療重度肩周炎，取得了很好的療效。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在松解過程中未出現(xiàn)肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷，表明麻醉下手法松解結(jié)合銀質(zhì)針溫針灸治療重度肩周炎是一種安全、有效的方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。