譚 萌 高玥璇 徐 菁 段行武

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京 100700

隨著人們生活方式的改變及診斷技術(shù)的提高，銀屑病的發(fā)病率逐年增加。2010 年，丁曉嵐等[1]對我國六個省市進行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，銀屑病的總患病率已上升至0.59%。近年來，尋常性銀屑病指南的發(fā)表數(shù)量也呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，表明國內(nèi)外對銀屑病的重視程度越來越高[2]，但目前鮮有專門針對銀屑病患者心理社會問題診療的指南發(fā)布，且睡眠質(zhì)量相關(guān)的調(diào)查甚少。而相關(guān)睡眠質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)查多集中在導(dǎo)致睡眠障礙的原因，睡眠障礙對本病病情嚴重程度的影響研究較少。因此，本調(diào)查擬了解不同中醫(yī)證型尋常性銀屑病患者的睡眠質(zhì)量、瘙癢程度及探討其與尋常性銀屑病病情嚴重程度的相關(guān)性，為身心同調(diào)治療銀屑病的方法提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021 年2 月至9 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診就診的112 例尋常性銀屑病患者作為研究對象。另選同期體檢的健康人112 名為對照組。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]及其定義進行修訂。以白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點狀出血為本病的臨床特征。

1.3 中醫(yī)診斷標準

參照《銀屑病中醫(yī)治療專家共識（2017 年版）》[4]及其定義進行修訂。①血熱證（相當于尋常性銀屑病的進行期），新皮損不斷出現(xiàn)，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，舌紅苔薄，脈弦滑或數(shù)；②血瘀證（相當于尋常性銀屑病的靜止期），無新皮損出現(xiàn)，皮疹多呈斑塊狀，鱗屑較厚，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈澀或細緩；③血燥證（相當于尋常性銀屑病的退行期），皮損縮小或變平，遺留色素減退或色素沉著斑，伴口咽干燥，舌淡紅苔少，脈緩或沉細。

1.4 納入標準

①符合尋常性銀屑病西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證分型屬于以上3 個證型中任意1 個；②年齡18～65 歲，男女不限；③初中以上文化程度；④對本研究知情且同意。

1.5 排除標準

①合并有嚴重全身性疾病，如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病；②嚴重精神障礙。

1.6 調(diào)查方法

采用方便抽樣法，對目標人群以問卷調(diào)查的方式進行橫斷面研究。所有問卷由研究者本人發(fā)放并統(tǒng)一指導(dǎo)為患者講解填寫方法，由調(diào)查對象獨立完成后當場回收問卷。共發(fā)放224 份問卷，最終回收有效問卷224 份，有效回收率為100%。

1.7 量表的選擇

①一般資料調(diào)查問卷：包括年齡、性別、體重指數(shù)及病程；②銀屑病面積與嚴重性指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）[5]評分評估銀屑病病情的嚴重程度，分值0～72 分，PASI 評分＞10 分為中重度銀屑?。虎垡曈X模擬評分法（visual analogue scales，VAS）[6]評估瘙癢程度，分值為0～10 分。VAS 評分＞3 分為中重度瘙癢；④采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[7]評估近1 個月的睡眠質(zhì)量：PSQI 量表由23 個題目構(gòu)成，分為7 個因子，即主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個成分按0～3 分記分（0 分：很好；1 分：較好；2 分：較差；3 分：很差），累計各成分得出PSQI 總分。分值為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。本研究以PSQI 評分≥5 分篩查為睡眠障礙；⑤采用失眠嚴重程度指數(shù)量表（insomnia severity index，ISI）[8]評估近2 周的睡眠質(zhì)量。分值為0～28 分。本研究以ISI 評分＞7 分篩查為睡眠障礙。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用F 檢驗，兩兩比較采用LSD-t 檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U 檢驗，Bonferroni 法校正；使用Spearman 分析相關(guān)性。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較

112 例患者中血熱組47 例，男30 例，女17 例；年齡25～65 歲，平均（44.3±14.1）歲。血瘀組35 例，男22 例，女13 例；年齡18～56 歲，平均（36.1±11.3）歲。血燥組30 例，男10 例，女20 例；年齡20～65 歲，平均（37.9±15.5）歲。對照組112 例，男60 例，女62 例；年齡19～64 歲，平均（38.4±7.9）歲。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 三組PSQI、ISI、PASI、VAS 評分比較

與血熱組比較，血瘀組ISI、VAS 評分較低，血燥組PSQI、PASI、VAS 評分較低（P ＜0.05）；與血瘀組比較，血燥組PASI 評分較低（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組PASI、PSQI、VAS 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 四組PSQI 評分各因子分布比較

四組催眠藥物評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），四組其余各因子評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。血熱組主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間和睡眠效率評分高于對照組（P ＜0.05）；其中，血熱組、血瘀組和血燥組睡眠時間評分高于對照組（P ＜0.05）；血熱阻睡眠障礙評分高于血瘀組和對照組（P ＜0.05）；血熱組日間功能障礙評分高于血瘀組和對照組，血燥組日間功能障礙評分低于血熱組和對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 四組PSQI 評分各因子分布比較[分，M（P25，P75）]

2.4 各變量與尋常性銀屑病病情嚴重程度的相關(guān)性分析

血熱組的PSQI、VAS 評分與PASI 評分呈正相關(guān)（P ＜0.05）。見表3。

表3 各變量與尋常性銀屑病病情嚴重程度的相關(guān)性分析

3 討論

本研究顯示，尋常性銀屑病患者的中醫(yī)證型分布由高到依次為：血熱組、血瘀組、血燥組，這與以往文獻報道的血熱證最常見一致[9-10]，其中，血熱組、血瘀組男性分布居多，血燥組女性分布居多，分析原因發(fā)現(xiàn)可能為血熱證多見濕熱、氣郁質(zhì)，血燥證多見氣虛質(zhì)、平和質(zhì)[11]，王麗新等[12]通過臨床研究認為銀屑病具有與其高度相關(guān)的病理體質(zhì)類型。男性多見濕熱質(zhì)，女性多見氣虛質(zhì)，這可能與生活習(xí)慣相關(guān)[13]。

本研究中患者總體病情以中重度銀屑病及輕中度瘙癢為主，且整體存在不同程度的睡眠質(zhì)量降低，該結(jié)論與國內(nèi)外的相關(guān)研究是一致的[14-15]。其中，血熱組的病情、瘙癢及睡眠障礙均最重，分析原因可能為血熱組多屬發(fā)作期，中醫(yī)學(xué)普遍認為血熱是銀屑病的主導(dǎo)因素[16]，以涼血清熱為治法做了大量臨床研究，均證實了通過抗炎機制可有效緩解銀屑病的病情，且本組患者多為中重度瘙癢。有研究表明針對白細胞介素-17 和白細胞介素-23 的生物制劑可減輕皮損面積，有效止癢[17]，提示免疫反應(yīng)參與了病情發(fā)展及瘙癢機制。根據(jù)國內(nèi)外文獻報道，瘙癢在本病中發(fā)生率在80%左右[18-19]。現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)、免疫、血管系統(tǒng)等均參與了銀屑病的瘙癢機制[17]。針對其中一種機制，銀屑病患者瘙癢癥狀均可緩解，但國外一項90 例的問卷表明，1/3 的患者瘙癢并未得到有效緩解[20]。本研究患者多為中重度瘙癢，其導(dǎo)致患者睡眠障礙的負面表現(xiàn)應(yīng)予以重視。中醫(yī)學(xué)認為血熱組睡眠障礙多為痰熱內(nèi)擾心膽[21]，心膽氣虛則神不守舍、易醒。故其睡眠質(zhì)量降低多表現(xiàn)為日間功能紊亂、主觀睡眠質(zhì)量降低及睡眠障礙等幾個方面。研究顯示睡眠障礙可引起免疫紊亂[22]。另有動物試驗表明，中藥干預(yù)具有抵抗睡眠剝奪引起的氧化應(yīng)激作用[23]，且同時降低失眠患者體內(nèi)的褪黑素和炎癥反應(yīng)[24]，推測本組患者可能通過“瘙癢-搔抓”循環(huán)加重病情，并降低睡眠質(zhì)量，因此，緩解瘙癢是改善血熱組患者病情的重要措施。

血燥組睡眠質(zhì)量降低表現(xiàn)為睡眠時間減少和日間功能障礙，分析原因與肝血不足相關(guān)，血燥組皮損表現(xiàn)以脫屑為主，陰血津液不足，且腎不藏精，故有易醒、乏力、困倦等日間功能障礙的表現(xiàn)。盡管血燥組睡眠質(zhì)量及病情嚴重程度均最輕，但相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血燥組患者睡眠質(zhì)量降低與病情嚴重程度呈正相關(guān)。分析原因可能與血燥證表現(xiàn)多為鱗屑，有損皮膚美觀，而本研究患者女性較多，易產(chǎn)生焦慮情緒，而焦慮情緒與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[25]。因此，改善睡眠質(zhì)量及緩解焦慮情緒有助于改善血燥組患者病情。

血瘀組睡眠質(zhì)量降低表現(xiàn)為睡眠時間減少，中醫(yī)學(xué)認為可能與肝火擾心相關(guān)[26]，血瘀組皮損表現(xiàn)以浸潤為主，熱毒灼傷陰血，肝不藏血、血不舍魂，魂魄妄行，故常出現(xiàn)睡眠不深、多夢。相較于其他兩個證型，血瘀組各量表評分均處于中等水平，且相關(guān)性分析提示病情嚴重程度與瘙癢及睡眠質(zhì)量均無關(guān)，分析原因可能為血瘀組病程最長，病情反復(fù)難愈，對本證的治療應(yīng)遵循治病求本的原則。

綜上所述，睡眠質(zhì)量、瘙癢程度與銀屑病的病情嚴重程度密切相關(guān)。鑒于睡眠障礙在尋常性銀屑病患者中的高發(fā)病率，醫(yī)護人員應(yīng)加強對銀屑病患者睡眠狀況的篩查。針對不同皮損辯證各有側(cè)重，如血熱證以緩解瘙癢為主、血燥證以改善睡眠質(zhì)量為主、血瘀證以治療原發(fā)病為主可能取得較好療效。但該研究為現(xiàn)況調(diào)查，研究因素與結(jié)論的關(guān)系是探索性的，其因果關(guān)系需要進一步前瞻性研究予以確認。