楊 敏 嚴(yán)春文 邢葉紅 潘 莉

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南中醫(yī)院骨二科，海南?？?570203；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南中醫(yī)院手術(shù)室，海南?？?570203；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南中醫(yī)院醫(yī)院辦公室，海南?？?570203

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty，HA）是通過重塑關(guān)節(jié)治療髖部骨折和終末期關(guān)節(jié)炎的主要手段[1]。盡管HA 現(xiàn)已較為成熟，患者術(shù)后的恢復(fù)情況依然面臨著挑戰(zhàn)，16%～45%的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，超過60%的患者在術(shù)后經(jīng)歷重度疼痛[2-4]，嚴(yán)重影響其后續(xù)的康復(fù)進(jìn)程。因此，亟須尋找安全且有效的治療手段。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是將電刺激與針刺結(jié)合的新型穴位刺激療法[5]。目前在臨床已得到廣泛應(yīng)用，但關(guān)于其效果仍存在爭議[6-8]。為進(jìn)一步客觀評價(jià)TEAS 對HA 后患者轉(zhuǎn)歸的影響，此次將檢索國內(nèi)外隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行meta 分析，為臨床工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Medline 和Ovid 數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2021 年7 月。中文檢索詞：經(jīng)皮穴位電刺激，穴位電刺激，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)假體植入術(shù)。中文檢索式為（經(jīng)皮穴位電刺激or 穴位電刺激） and（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)or 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)or 人工髖關(guān)節(jié)假體植入術(shù)or 股骨頭置換術(shù)）；英文檢索詞：transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS，TAES，acustimulation，hip arthroplasty，Arthroplasties，Replacement，hip。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：國內(nèi)外以中英文形式公開發(fā)表的關(guān)于TEAS 對HA 患者術(shù)后康復(fù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。②研究對象：接受HA 的患者。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采取經(jīng)皮穴位電刺激治療，對照組為假刺激或空白對照。④結(jié)局指標(biāo)包括視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、芬太尼累計(jì)用量、簡易精神狀況檢查（mini-mental state examination，MMSE）評分、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生率、S100β 蛋白、動(dòng)脈血氧含量、頸內(nèi)靜脈血氧含量、動(dòng)脈動(dòng)混合靜脈血氧含量差、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、個(gè)案、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和專家經(jīng)驗(yàn)。②缺乏重要信息和數(shù)據(jù)的文章、研究方案和會(huì)議文摘。③重復(fù)發(fā)表的文章。④并發(fā)其他重要器官組織疾病。

1.3 文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評價(jià)

兩名獨(dú)立研究者分別篩選文獻(xiàn)，確定最終納入研究的文章，提取信息和整理數(shù)據(jù)。未直接提供所需數(shù)據(jù)的文章，將根據(jù)Cochrane 手冊對數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換計(jì)算，采用GetData 提取圖片數(shù)據(jù)。同時(shí)，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊中的6 個(gè)方面：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚來源對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用軟件Revman 5.3 進(jìn)行meta 分析。二分類變量采取比值比（odds ratio，OR）來表示，由于本研究指標(biāo)均采用統(tǒng)一的測評工具，選取加權(quán)均數(shù)差（mean difference，MD）進(jìn)行分析，采用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應(yīng)量。采用I2值和P 值評價(jià)異質(zhì)性。若P ≥0.5，I2≤50%，說明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P ＜0.5，I2＞50%，說明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制漏斗圖評價(jià)是否存在發(fā)表偏倚。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

最終納入16 篇[6-21]，共涉及1039 例患者，分別為試驗(yàn)組519 例和對照組520 例。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入的16 篇[6-21]文獻(xiàn)均以中文發(fā)表。有12 篇[6,8-10,12-19]文獻(xiàn)通過隨機(jī)數(shù)字表法實(shí)現(xiàn)隨機(jī)，1 篇[20]進(jìn)行隨機(jī)區(qū)組化設(shè)計(jì)，1 篇[21]通過簡單隨機(jī)數(shù)字實(shí)現(xiàn)隨機(jī)，剩余2 篇[7,11]文獻(xiàn)未提及具體實(shí)現(xiàn)隨機(jī)方法。僅1 篇[7]文獻(xiàn)采取密閉信封避免分配隱藏，2 篇[13,15]文獻(xiàn)采取雙盲法。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 meta 分析

2.3.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分及芬太尼累積用量比較 共10 項(xiàng)研究[6-7,9-12,14-15,19,21]報(bào)道了VAS 評分，2 項(xiàng)研究[11,15]報(bào)道了芬太尼累積用量。試驗(yàn)組術(shù)后12、24、48 h 的VAS 評分均低于對照組（P ＜0.05）。兩組術(shù)后24、48 h 的芬太尼累積用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分及芬太尼累積用量比較

2.3.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較 3 篇[6,8-9]文獻(xiàn)報(bào)道了TEAS 治療HA 患者術(shù)后的IL-1β 水平，5 篇[6,8-9,16-17]文獻(xiàn)報(bào)道了TEAS 治療HA 患者術(shù)后的IL-6 水平，3 篇[13,16-17]文獻(xiàn)報(bào)道了TEAS 治療HA 患者術(shù)后的IL-10 水平，4 篇[6,8-9,17]文獻(xiàn)報(bào)道了TEAS 治療HA 患者術(shù)后的腫瘤壞死因子-α 水平。試驗(yàn)組術(shù)后24、72 h 的IL-1β 均低于對照組，術(shù)后24 h 的腫瘤壞死因子-α 水平低于對照組，術(shù)后2 h 以內(nèi)及術(shù)后24、72 h 的IL-6、IL-10 均低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較

2.3.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能和腦部代謝相關(guān)指標(biāo)比較 共6 篇[6,9-10,14,16,18]文獻(xiàn)報(bào)道了MMSE 評分，7 篇[6,8-10,14,16,19]文獻(xiàn)涉及POCD 發(fā)生率，2 篇[13,16]文獻(xiàn)涉及S100β 蛋白，2 篇[14,20]文獻(xiàn)報(bào)道了動(dòng)脈血氧含量，2 篇[14,20]報(bào)道了頸內(nèi)靜脈血氧含量，2 篇[14,20]報(bào)道了動(dòng)脈動(dòng)混合靜脈血氧含量差。試驗(yàn)組術(shù)后72 h MMSE 評分高于對照組，術(shù)后24、72 h POCD 發(fā)生率低于對照組，術(shù)后S100β 蛋白低于對照組，降壓開始后20、40 min及停止降壓后20 min 的頸內(nèi)靜脈血氧含量高于對照組，降壓開始后20 min 動(dòng)脈動(dòng)混合靜脈血氧含量差低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能和腦部代謝相關(guān)指標(biāo)比較

2.3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 有5 項(xiàng)[7,11-12,15,19]研究報(bào)道了不良反應(yīng)，試驗(yàn)組惡心嘔吐和眩暈的發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.3.5 發(fā)表偏倚 涉及術(shù)后24、48 h 的VAS 評分的文獻(xiàn)有10 篇[6-7,9-12,14-15,19,21]，以此繪制漏斗圖，可見文獻(xiàn)分布基本對稱。見圖3。

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究納入的文獻(xiàn)[6-21]質(zhì)量為中上水平，大部分對照組設(shè)計(jì)為假刺激[6,9-13,15-17,19-20]，降低了潛在負(fù)性效應(yīng)。其次，本研究選取的結(jié)局指標(biāo)含有部分客觀評價(jià)指標(biāo)，減少了臨床評價(jià)過程中出于主觀考慮因素對結(jié)果產(chǎn)生的偏倚，分析結(jié)果具有一定的參考價(jià)值。HA 患者在微血管循環(huán)不暢和炎癥反應(yīng)等原因可引起術(shù)后疼痛[22]。本研究納入文獻(xiàn)[6-21]均采用疏密波，兩組波形的輪流組合使用可以維持強(qiáng)效而持久的鎮(zhèn)痛效果。低頻電刺激可增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，抑制乙酰膽堿和P 物質(zhì)的釋放，干擾疼痛敏感程度，同時(shí)高頻電刺激可以使脊髓釋放強(qiáng)啡肽[23]。此外，納入文獻(xiàn)[6,8-11,14-15,21]選穴多含合谷和內(nèi)關(guān)穴，針刺合谷穴可刺激雙側(cè)前扣帶回區(qū)、枕葉等與鎮(zhèn)痛相關(guān)的腦區(qū)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[24]。而內(nèi)關(guān)穴為八脈交匯之要穴，針刺此穴可暢通三焦氣機(jī)以理氣鎮(zhèn)痛[25]。此外，IL 和腫瘤壞死因子可反映機(jī)體的炎癥水平[26]。腫瘤壞死因子-α 作為炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)最早出現(xiàn)的和最敏感的炎癥因子，能介導(dǎo)激活I(lǐng)L-6，IL-6 也能促使前者釋放，形成一種惡性循環(huán)[27]。有研究表明，針刺可抑制不同通路免疫炎性反應(yīng)，發(fā)揮免疫抗炎作用[28]。

本研究中納入文獻(xiàn)[6-21]中大量應(yīng)用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，導(dǎo)致抑制腦部代謝，加之患者本身中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲備能力下降，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等均可引起神經(jīng)遞質(zhì)的損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性障礙，使POCD 發(fā)生率增高，預(yù)后遷延[29]。TEAS 可通過降低血漿中的內(nèi)皮素，增強(qiáng)活性物質(zhì)的作用，提高腦組織缺氧的耐受程度，保護(hù)腦功能。TEAS 還可以通過增加人體抗氧化酶活性，減少丙二醛等有害代謝產(chǎn)物的生成，以減輕缺血再灌注損傷，保護(hù)腦組織，同時(shí)輔助降低患者應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮水平，抑制兒茶酚胺分泌和海馬體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，降低腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞的活化程度，改

善認(rèn)知功能，其產(chǎn)生的“得氣感”可激活大腦認(rèn)知功能區(qū)域，幫助大腦高速進(jìn)行信息處理[30]。內(nèi)關(guān)和合谷都具有寬中理氣、和胃降逆、調(diào)節(jié)腸胃的功能[31]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于此的作用機(jī)制尚未十分明確，有研究認(rèn)為，TEAS可能通過激活腎上腺素受體，改變內(nèi)源性阿片類物質(zhì)5-羥色胺3 的傳遞，從而降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[32]。

本研究具有以下局限性：①納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量雖為中上，但大部分研究未采取盲法，增加了出現(xiàn)各種偏倚的概率，造成研究結(jié)果的穩(wěn)健性欠缺。②缺乏國外相關(guān)研究的比較，降低了研究結(jié)果的可推廣性。③認(rèn)知功能的發(fā)展具有不確定性。④由于手術(shù)麻醉方式、圍手術(shù)期抗生素用量、操作時(shí)機(jī)、治療時(shí)長、次數(shù)、強(qiáng)度和施治穴位上都存在不同程度的差異，難以準(zhǔn)確判斷異質(zhì)性的來源，可能主要與電刺激的頻率和強(qiáng)度較小、弱化了鎮(zhèn)痛效果有關(guān)[33]。

本研究初步證實(shí)經(jīng)皮穴位電刺激能緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，可以控制炎癥因子水平，促進(jìn)腦部代謝，減少POCD 發(fā)生率，降低患者術(shù)后惡心嘔吐和眩暈的發(fā)生率。未來需要更加大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)和研究工具客觀準(zhǔn)確的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)提供有力的證據(jù)支持。