宋添謀 鄭 兵 儲開云

江蘇省海安市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇海安 226600

前列腺癌發(fā)病率高，在男性腫瘤中位居第二，在全球范圍內(nèi)都是重大的公共衛(wèi)生問題[1-3]，其早期診斷及治療對預(yù)后至關(guān)重要[4]。研究證實，隨著人口老齡化及生活方式的改變，前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢[5-6]，目前臨床上治療前列腺較為理想的方法是前列腺癌根治術(shù)，其能完全切除病灶，對于提高患者生存質(zhì)量、延長生存時間意義重大，其廣泛開展具有重要臨床價值[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進展，膀胱鏡逐漸應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)，日益成為臨床治療的主要方案，取得較好的臨床療效，但是膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后仍有許多并發(fā)癥出現(xiàn)，如尿失禁、切口感染等情況，其中尿失禁嚴重影響患者的生活質(zhì)量[9-11]，是臨床亟須解決的問題。學(xué)者針對膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后尿控恢復(fù)情況進行了持續(xù)的探索，發(fā)現(xiàn)尿道前壁加強可能是較優(yōu)的臨床選擇，因此本研究通過回顧性分析江蘇省南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科前列腺癌患者共80 例，分析單純尿道前壁加強對前列腺癌根治術(shù)后患者尿控的恢復(fù)影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018 年5 月至2020 年8 月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院收治的80 例前列腺癌患者的臨床資料，年齡53～82 歲，平均（61.34±7.82）歲。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組34 例（術(shù)中采用尿道前壁加強法） 和對照組46 例（術(shù)中采用尿道前后壁加強法）。納入標準：①術(shù)前行前列腺組織穿刺，病理結(jié)果明確診斷為前列腺癌；②首次確診；③術(shù)后接受正規(guī)藥物治療至出院。排除標準：①既往接受前列腺手術(shù)史；②合并嚴重泌尿系統(tǒng)疾病，如尿毒癥、輸尿管結(jié)石；③前列腺癌累及膀胱；④合并其他不適宜入組的疾病；⑤存在手術(shù)禁忌證；⑥臨床資料不完整。兩組年齡、術(shù)前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、Gleason評分、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移以及分化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)江蘇省南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入組前患者及家屬獲得充分知情同意。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后完善術(shù)前檢查，手術(shù)由泌尿外科高年資主任醫(yī)師主刀，手術(shù)過程如下：患者全身麻醉后取頭低腳高位仰臥于手術(shù)臺上，消毒鋪巾留置尿管，在臍下2 橫指處做切口，逐層鈍性分離腹膜外間隙，置入球囊并向其內(nèi)充氣約500 ml 擴大腹膜外間隙以便于手術(shù)，建立氣腹后將腹腔鏡鏡頭置入，同時在麥氏點、臍下腹直肌外緣、髂前上棘內(nèi)側(cè)分別置入5、10 及5 mm 套管，沿解剖結(jié)構(gòu)分離前列腺和盆底筋膜的脂肪組織，并向下游離前列腺尖部，暴露并結(jié)扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；向后分離膀胱頸與前列腺的交界處，保留膀胱口，上提前列腺后進行輸精管及精囊的分離，成功分離后切斷雙側(cè)輸精管；切斷恥骨前列腺韌帶，保護直腸，切段尿道前壁及后壁，完整切除前列腺，常規(guī)清掃盆腔淋巴結(jié)。

觀察組采用尿道前壁加強法：前列腺切除術(shù)后，采取倒鉤線連續(xù)進行端對端膀胱頸及尿道殘端吻合，而后分別縫合膀胱頸前壁至陰莖背深靜脈復(fù)合體及恥骨前列腺韌帶；撤出膀胱鏡，留置引流管，切口縫合，留置導(dǎo)尿。對照組采用尿道前后壁加強法：首先應(yīng)用倒鉤線進行尿道后壁重建，重建后縫合至膀胱頸后筋膜上，端對端縫合膀胱頸及尿道殘端；將膀胱頸前壁縫合至恥骨前列腺韌帶及陰莖背深靜脈復(fù)合體上。撤出膀胱鏡，留置引流管，切口縫合，留置導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標

①依據(jù)住院電子病歷系統(tǒng)、His 檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)及病理系統(tǒng)收集患者臨床資料包括前列腺體積、術(shù)前PSA，TNM 分期、Gleason 評分、分化程度；其中Gleason 分級[12]依據(jù)主要結(jié)構(gòu)類型及次要結(jié)構(gòu)類型進行判定，共分為5 個級別，其級別越高腫瘤預(yù)后越差，腫瘤分化程度越低[12-13]；臨床病理分化程度依據(jù)前列腺癌術(shù)中快速組織活檢結(jié)果判定，分為低分化、中分化及高分化；前列腺體積的測定通過經(jīng)直腸超聲下測量，分別測量前列腺橫徑，上、下徑，前、后徑，前列腺體積=前列腺橫徑×上下徑×前后徑×0.52[14]。

②根據(jù)患者手術(shù)記錄收集患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿道重建時間及術(shù)后切緣陽性率以及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間。

③并發(fā)癥：包括吻合口瘺、尿失禁、尿道狹窄及切口感染；其中尿失禁定義為每日尿片使用數(shù)量超過2 片[15]。

1.4 隨訪

所有患者均在術(shù)后1、3、6、12 個月時進行電話回訪或門診隨診，詢問患者術(shù)后尿控情況，其中尿控恢復(fù)定義為24 h 內(nèi)使用尿墊≤1 張[16]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中資料比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿道重建時間及留置導(dǎo)尿時間少于對照組，觀察組前列腺體積大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、尿失禁等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組各時間點尿控恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后1 個月尿控恢復(fù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組3、6 及12 個月尿控恢復(fù)情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者各時間點尿控恢復(fù)情況比較[例（%）]

3 討論

前列腺癌根治術(shù)是目前治療前列腺癌的主要手段，但是術(shù)后高尿失禁發(fā)生率嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10-13]，分析原因包括手術(shù)損傷如血管神經(jīng)損傷、尿道括約肌及盆底肌損傷[21]、患者自身因素包括肥胖[22]、年齡[23]、前列腺體積[24]、膀胱功能失代償?shù)萚25]以及術(shù)者相關(guān)因素[26]。臨床上針對術(shù)后尿失禁的預(yù)防及處理進行了諸多探討，許鑫[27]發(fā)現(xiàn)不同入路的手術(shù)方式可能是改善尿失禁的有效措施，發(fā)現(xiàn)經(jīng)膀胱前列腺癌根治術(shù)較腹膜外入路而言顯著減少患者尿失禁的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。本研究擬通過分析尿道壁加強情況對膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后患者尿控恢復(fù)情況的影響，取得了較好的臨床治療效果。本研究首先分析了兩組患者臨床資料的差異性，發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、術(shù)前PSA、Gleason 評分、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移以及分化程度等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，排除了患者自身因素所帶來的影響，消除了患者自身因素對術(shù)后尿失禁的影響，能夠確保更全面地分析不同術(shù)式對患者術(shù)后尿控恢復(fù)的影響。本研究結(jié)果顯示，單純的尿道前壁加強相較于尿道前后壁加強法而言，膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后1 個月尿控的恢復(fù)率較高，分析其原因，這與單純的尿道前壁術(shù)式操作較簡單，更大程度地保護盆底結(jié)構(gòu)，減少盆底肌的損傷有關(guān)，樊笑琪等[9]研究也發(fā)現(xiàn)了這個趨勢，分析尿道前后壁加強法雖然能夠很好地加強結(jié)構(gòu)的支撐及重建，但這種過度縫合可能會增加括約肌、相應(yīng)血管神經(jīng)損傷的風險，而單純的尿道前壁加強法能夠增加盆底肌張力，更好地恢復(fù)尿道解剖位置，但這要求術(shù)者具備嫻熟的醫(yī)療技術(shù)，減少術(shù)后肌肉、神經(jīng)及血管的損傷，盡可能地恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)[28]。

不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)僅進行尿道前壁加強相較于尿道前后壁加強法的患者而言，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿道重建時間及留置導(dǎo)尿時間顯著縮短，這對于維持患者正常解剖結(jié)構(gòu)有一定幫助，可能有利于減少患者術(shù)中損傷的發(fā)生，而且兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

綜上，膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)中采用尿道前壁加強能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，提高患者術(shù)后1 個月的尿控恢復(fù)，對于改善患者生活質(zhì)量具有積極意義，但是本研究作為小樣本單中心的研究所得結(jié)論尚需進一步證實，后續(xù)仍需開展相關(guān)研究。