鐘 慧 于炎武 何 煒 王云鋒 朱志鴻 張麗華 李 希 劉佳敏

國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），尤其是缺血性心臟?。╥schaemic heart disease，IHD）和缺血性腦卒中（ischaemic stroke，IS），是我國(guó)居民首要死亡原因[1-2]，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。抗血小板及他汀類(lèi)藥物可降低CVD 患者死亡率[4-6]，指南推薦CVD 患者使用抗血小板及他汀類(lèi)二級(jí)預(yù)防藥物[7-8]。我國(guó)西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源及醫(yī)療水平相對(duì)落后[9-11]，CVD 死亡率和風(fēng)險(xiǎn)因素偏高[9,11-12]，疾病負(fù)擔(dān)高于其他地區(qū)[3,13]。目前尚缺乏西北地區(qū)CVD 患者抗血小板和他汀類(lèi)藥物二級(jí)預(yù)防應(yīng)用情況的數(shù)據(jù)。因此，本研究基于心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“高危篩查項(xiàng)目”），描述西北地區(qū)IHD 和/或IS 患者的二級(jí)預(yù)防用藥使用情況，探索個(gè)體特征與二級(jí)預(yù)防用藥使用的相關(guān)性，為西北地區(qū)制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

“高危篩查項(xiàng)目”研究方案已于前期發(fā)布[14]。結(jié)合調(diào)查區(qū)域的人口規(guī)模、居民穩(wěn)定性和項(xiàng)目支持能力，并綜合考慮地理環(huán)境、人口結(jié)構(gòu)（民族分布）、疾病風(fēng)險(xiǎn)與模式等因素后，項(xiàng)目選擇方便抽樣的方法，2015—2019 年在西北地區(qū)選擇43 個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)（包括17 個(gè)城市地區(qū)，26 個(gè)農(nóng)村地區(qū)）開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查對(duì)象為年齡35～75 歲的常駐居民（過(guò)去12 個(gè)月已在調(diào)查區(qū)域穩(wěn)定居住≥6 個(gè)月）。本研究共納入調(diào)查對(duì)象460 155 例。排除年齡、家庭年收入、體重指數(shù)（body mass index，BMI）指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失或超出范圍（945 例），以及無(wú)IHD 和/或IS 病史的調(diào)查對(duì)象（444 998 名），最終納入調(diào)查對(duì)象14 212 例做數(shù)據(jù)分析。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)本項(xiàng)目倫理審批，納入研究的所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 數(shù)據(jù)收集及研究變量定義

采用統(tǒng)一方法測(cè)量調(diào)查對(duì)象的血壓、血脂、血糖、身高和體重。血壓測(cè)量使用標(biāo)準(zhǔn)電子血壓計(jì)（Omron HEM-7430），要求調(diào)查對(duì)象靜坐5 min，測(cè)量右上臂血壓2 次后取平均值；如果收縮壓差值＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則測(cè)量第3 次，取后兩次測(cè)量的平均值。高血壓定義為平均收縮壓≥140 mmHg 或平均舒張壓≥90 mmHg[15]，或患者自報(bào)過(guò)去2 周內(nèi)使用降壓藥物。身高和體重測(cè)量要求調(diào)查對(duì)象脫去外套、鞋帽。BMI：正常為18.5～＜24 kg/m2，低體重＜18.5 kg/m2，超重為24～＜28 kg/m2，肥胖≥28 kg/m2[16]。

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷收集調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、生活方式、疾病史和藥物使用情況。IHD 定義為既往有心肌梗死、冠脈搭橋或冠脈介入治療病史。收集有IHD 和/或IS 病史調(diào)查對(duì)象的疾病診斷年份。藥物使用情況依據(jù)調(diào)查對(duì)象自報(bào)過(guò)去2 周使用抗血小板或他汀類(lèi)藥物進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.4 和R3.4.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。描述IHD 和/或IS 患者的個(gè)體特征，以及IHD和/或IS 患者中抗血小板或他汀類(lèi)藥物的總體使用率和不同亞組人群的使用率。使用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示連續(xù)變量，使用頻數(shù)和百分比表示分類(lèi)變量，分析多組間率的差異使用χ2檢驗(yàn)。使用多變量混合效應(yīng)模型[17]，以社區(qū)水平作為隨機(jī)截距效應(yīng)，分析患者個(gè)體特征與二級(jí)預(yù)防藥物使用的關(guān)聯(lián)。自變量包括年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育水平、職業(yè)、家庭年收入水平、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、BMI 分組及診斷年限。因變量是IHD 和/或IS 患者自報(bào)服用抗血小板和/或他汀類(lèi)藥物。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象特征

在14 212 例IHD 和/或IS 患者中，年齡（61.2±8.4）歲。其中，缺血性心臟病年齡（60.2±8.8）歲，缺血性腦卒中年齡（61.2±7.8）歲，兩者均有的人群年齡（64.0±7.1）歲。50.9%為男性，64.2%為農(nóng)村人口，22.3%吸煙，21.5%肥胖，診斷高血壓和糖尿病的比例分別為51.4%和14.8%。見(jiàn)表1。

表1 IHD 和/或IS 患者基本特征[例（%）]

2.2 IHD 和/或IS 患者中二級(jí)預(yù)防藥物使用情況

在14 212 例IHD 和/或IS 患者中，自報(bào)使用抗血小板或他汀類(lèi)藥物的比例為22.6%。IHD 患者用他汀類(lèi)藥物，抗血小板或他汀類(lèi)藥物，以及兩者均用的比例高于IS 患者（服用他汀類(lèi)藥物為13.6% vs.7.6%，為任意兩種藥物為24.2% vs.20.6%，兩者都服為9.1%vs.4.9%。見(jiàn)表2。

表2 IHD 和/或IS 患者中二級(jí)預(yù)防藥物使用情況[例（%）]

2.3 個(gè)體特征與二級(jí)預(yù)防藥物使用的關(guān)系

多因素分析結(jié)果顯示，在IHD 和/或IS 患者中，女性（OR=0.63，95%CI=0.57～0.71）、農(nóng)村地區(qū)（OR=0.62，95%CI=0.45～0.85）、農(nóng)民（OR=0.76，95%CI=0.64～0.90）、目前吸煙（OR=0.80，95%CI=0.70～0.91）的調(diào)查對(duì)象服用抗血小板或他汀類(lèi)藥物的可能性更小。相反，年齡越大（45～＜55 歲：OR=1.41，95%CI=1.01～1.97；55～＜65 歲：OR=1.58，95%CI=1.14～2.18；65～＜75 歲：OR=1.57，95%CI=1.13～2.18）、文化水平越高（初中：OR=1.27，95%CI=1.12～1.44；高中：OR=1.54，95%CI=1.30～1.83；大學(xué)及以上：OR=1.73，95%CI=1.40～2.15）、已婚（OR=1.22，95%CI=1.02～1.47）、BMI（超重：OR=1.17，95%CI=1.05～1.32；肥胖：OR=1.24，95%CI=1.08～1.42）、患高血壓（OR=1.50，95%CI=1.36～1.66）的調(diào)查對(duì)象服用抗血小板或他汀類(lèi)藥物的可能性更大。見(jiàn)圖1。

圖1 IHD 和/或IS 患者中個(gè)體特征與報(bào)告使用二級(jí)預(yù)防藥物的關(guān)系

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)西北地區(qū)35～75 歲社區(qū)人群罹患IHD 和/或IS 患者中自報(bào)使用抗血小板或他汀類(lèi)藥物的比例為22.6%，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平（34.2%）[18]。其原因可能與西北地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下、醫(yī)療資源缺少[3]且配置不平衡[9-10]，以及醫(yī)療服務(wù)能力有限有關(guān)[11,19-20]。此外，還可能與患者對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥的依從性差有關(guān)[13,21]。既往研究顯示，因急性心血管事件住院，出院后幾個(gè)月就停用至少一種二級(jí)預(yù)防用藥的患者比例達(dá)50%[22-23]。

研究發(fā)現(xiàn)，健康意識(shí)較低的人，如年輕人、吸煙者，使用二級(jí)預(yù)防藥物的可能性較小，可能與其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與利用的可能性較小有關(guān)。農(nóng)民或農(nóng)村地區(qū)、學(xué)歷低、女性患者使用二級(jí)預(yù)防藥物可能性也較低。既往研究也提示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)藥物依從性存在一定影響[24-25]。此外，合并高血壓、糖尿病的患者更傾向使用二級(jí)預(yù)防藥物，可能因?yàn)檫@部分患者的合并癥較多，對(duì)二級(jí)預(yù)防治療更重視。本研究發(fā)現(xiàn)了可重點(diǎn)干預(yù)的靶點(diǎn)人群，為制訂有針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。

本研究存在一定局限性。首先，研究未采用隨機(jī)概率樣本以確保代表性，但項(xiàng)目點(diǎn)的抽樣選擇綜合考慮了西北各省城鄉(xiāng)人口分布、地域、經(jīng)濟(jì)等因素，且樣本量較大。第二，CVD 疾病史和二級(jí)預(yù)防藥物情況是患者自報(bào)，可能會(huì)存在信息不準(zhǔn)確。既往研究顯示，自我報(bào)告的心血管疾病具有高度敏感和特異性[26]。另外，為減少回憶偏倚，在收集藥物使用情況時(shí)，要求調(diào)查對(duì)象攜帶平時(shí)在服用的藥物包裝。第三，未收集有關(guān)抗血小板治療和他汀類(lèi)藥物禁忌證的信息。這可能低估二級(jí)預(yù)防藥物的使用，但CVD 患者有服用抗血小板和他汀類(lèi)藥物禁忌證的比例很低。

綜上所述，我國(guó)西北地區(qū)社區(qū)人群中的IHD 和/或IS 患者，抗血小板或他汀類(lèi)藥物應(yīng)用不足，不同特征患者的藥物使用情況存在差異。提示西北地區(qū)可采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提高此部分患者的二級(jí)預(yù)防用藥使用率，進(jìn)而降低心血管事件，改善患者預(yù)后。