顧曉麗

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇鹽城 224001

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流阻塞為主要發(fā)病特征的呼吸系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為慢性的支氣管炎或肺氣腫癥狀，目前臨床認(rèn)為其發(fā)病與機(jī)體吸入大量有害顆粒及氣體所致的炎癥反應(yīng)相關(guān)，具有較高的致殘率和病死率。 相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)COPD 的發(fā)病率可高達(dá)10%左右[1]。目前臨床認(rèn)為，當(dāng)肺功能檢查顯示第一秒用力呼氣量/用力肺活量（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）不足70%時，即可認(rèn)為存在明顯氣流受限。 隨著病情發(fā)展，臨床上COPD 患者大多會逐步出現(xiàn)呼吸困難癥狀，重則會表現(xiàn)為呼吸衰竭[2-3]。 無創(chuàng)正壓通氣是目前用于COPD 合并呼吸衰竭患者的主要治療方法，通過口、鼻、面罩等無創(chuàng)方式，經(jīng)正壓呼吸機(jī)對患者進(jìn)行輔助性的機(jī)械通氣，可有效改善患者的氧合功能并降低胸腔壓力，以此可實(shí)現(xiàn)對患者呼吸及臨床體征的有效維持[4]。 但受體位、個人身體狀況等多種因素影響，在接受該方法治療期間患者極易出現(xiàn)腹脹、氣胸、口咽部干燥等并發(fā)癥，為有效保證患者無創(chuàng)正壓通氣的治療效果，需對其實(shí)施合理、有效的護(hù)理干預(yù)[5]。 本研究探討全方位氣道護(hù)理聯(lián)合心理護(hù)理在COPD 合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療中的應(yīng)用效果及對患者護(hù)理依從性、緊張、焦慮等負(fù)面情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年10月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院收治的90 例COPD 合并呼吸衰竭患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組與聯(lián)合組，每組各45 例。 常規(guī)組中，男22 例（48.89%），女23 例（51.11%）；年齡40～70 歲，平均（55.18±5.82）歲；病程1～4年，平均（2.51±0.49）年。 聯(lián)合組中，男24 例（53.33%），女21 例（46.67%）；年齡42～68 歲，平均（55.41±5.59）歲；病程2～3年，平均（2.14±0.86）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合COPD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體參考2020年全球倡議指南《COPD 診斷、治療與預(yù)防全球策略》[6]；②患者經(jīng)臨床評估確認(rèn)存在呼吸衰竭癥狀；③患者均統(tǒng)一接受無創(chuàng)正壓通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部存在器質(zhì)性病灶者；②伴有肺部感染相關(guān)癥狀者；③存在無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)禁忌證者；④依從性較差不愿配合者。

1.2 方法

常規(guī)組患者單獨(dú)予以心理護(hù)理，聯(lián)合組患者采用全方位氣道護(hù)理+心理護(hù)理。

心理護(hù)理具體如下：①心理評估。 所有患者入組后均先統(tǒng)一進(jìn)行心理狀態(tài)評估，采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、焦慮自評量表（anxiety self-rating scale，SAS）等評價工具記錄患者心理問題；②護(hù)理方案制定及實(shí)施。結(jié)合不同患者的心理評估結(jié)果為其制定個性化的心理護(hù)理方案，對于存在明顯低沉、 抑郁的患者需由護(hù)理人員進(jìn)行積極的溝通和疏導(dǎo)， 必要時可邀請心理科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)心理干預(yù)，針對存在明顯焦慮、緊張的患者應(yīng)進(jìn)行COPD 相關(guān)疾病知識的健康宣教，告知其具體發(fā)病機(jī)制、病情可控性，幫助消除不安心理，同時可通過分享成功救治案例等方式增強(qiáng)患者治療信心以緩解其焦慮狀態(tài)等；③方案優(yōu)化。 護(hù)理方案實(shí)施過程中需對其實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)控，通過走訪、問卷調(diào)查形式對護(hù)理流程的實(shí)施情況進(jìn)行綜合評估，對不足之處不斷進(jìn)行優(yōu)化、完善，以充分適應(yīng)患者臨床需求等。

氣道全方位護(hù)理具體如下：①氣道護(hù)理。 為保證氣道黏膜的完整性，建議通過控制病房環(huán)境，將近端氣道的濕度保持在95%以上， 溫度盡量控制在30℃左右，為保證氣道的密封性，護(hù)理人員需對通氣面罩、鼻罩進(jìn)行固定， 避免通氣治療過程中脫落或滑落等；②口腔、鼻腔護(hù)理。 定期為患者清理口鼻異物及分泌物，每日需為患者漱口，保證口腔清潔度，避免影響通氣療效；③呼吸道護(hù)理。確保呼吸道通暢性，定期為患者吸痰，協(xié)助患者翻身避免呼吸道受到壓迫；④通氣裝置護(hù)理。 定期患者更換通氣鼻罩，不可長時間使用同一裝置，避免出現(xiàn)鼻罩、面罩污染而引發(fā)其他感染癥狀；⑤體征監(jiān)測。 在患者接受治療期間需對其機(jī)體各項(xiàng)體征指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測，包括心率、血壓、體溫、呼吸情況等多項(xiàng)；⑥通氣期間并發(fā)癥防治。 接受無創(chuàng)正壓通氣治療期間，部分患者可能出現(xiàn)對口腔咽喉干燥、漏氣、引流不暢等情況，可在為患者更換鼻罩、面罩時做好患者的補(bǔ)水措施，建議患者在此期間保持足夠飲水，也可不定期取下鼻罩、面罩囑患者多飲水，同時指導(dǎo)患者治療過程中保持正確體位，盡量避免頻繁翻身等導(dǎo)致通氣引流不佳；⑦感染性癥狀防治。 定期對病房進(jìn)行消毒、保持通風(fēng)，治療期間盡量避免外來人員探視，護(hù)理人員在為患者實(shí)施以上相應(yīng)護(hù)理時也應(yīng)注意保持個人衛(wèi)生，做好手部清潔等。

兩組患者均護(hù)理3 個月后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者護(hù)理前后的肺通氣功能指標(biāo)、負(fù)面心理狀況及護(hù)理依從優(yōu)良率。①采用肺功能檢測儀檢測兩組患者護(hù)理前后的肺通氣功能指標(biāo)，包括肺總量（total lung capacity，TLC）、FVC、 最大自主通氣量（max imumvoluntaryventilation，MVV），TLC 參考值：男性4.22～5.96 L、女性3.17～4.83 L；FVC 參考值：男性3.08～3.30 L、女性2.27～2.36 L；MVV 參考值：MVV＞80%[7]。 ②負(fù)面心理狀況采用HAMA[8]及SAS[9]評估，HAMA 量表為目前臨床用于診斷焦慮情緒的專用他評量表， 共包含14 個條目，由護(hù)理人員根據(jù)患者狀態(tài)進(jìn)行評估，均采用0～4 分5 級評分法，分值越高表明緊張、焦慮癥狀越嚴(yán)重；SAS 量表為臨床用于評估焦慮狀態(tài)的自評量表，由患者自行完成填寫，共包含20 個條目，均采用1～4 分4 級評分法，對應(yīng)從無或偶爾、有時、經(jīng)常、持續(xù)等4 個選項(xiàng)，分值越高表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。 ③護(hù)理依從優(yōu)良率評估標(biāo)準(zhǔn)：若患者護(hù)理后可在獨(dú)立情況下完全配合醫(yī)護(hù)人員要求接受并完成相應(yīng)的治療、護(hù)理措施，且治療過程中未發(fā)生其他并發(fā)癥則為依從性優(yōu)；若部分配合，在家屬干預(yù)下可完全配合則為依從性良；若不愿配合，即便家屬干預(yù)仍拒絕配合則為依從性差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后肺通氣功能的比較

護(hù)理前，兩組患者的TLC、FVC、MVV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的TLC、FVC、MVV 高于護(hù)理前，且聯(lián)合組患者的TLC、FVC、MVV高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后肺通氣功能的比較（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后肺通氣功能的比較（±s）

注 與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05；TLC：肺總量；FVC：用力肺活量；MVV：最大自主通氣量

組別 例數(shù) TLC（L）護(hù)理前 護(hù)理后FVC（L）護(hù)理前 護(hù)理后MVV（%）護(hù)理前 護(hù)理后聯(lián)合組常規(guī)組t 值P 值45 45 3.11±0.75 3.12±0.36 0.077 0.939 5.12±0.44a 4.65±0.31a 5.713＜0.001 1.56±0.41 1.57±0.33 0.125 0.901 2.85±0.72a 2.11±0.43a 5.730＜0.001 62.45±5.31 62.11±5.82 0.289 0.773 86.74±5.25a 82.33±5.18a 3.983＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面心理狀況的比較

護(hù)理前，兩組患者的HAMA、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的HAMA、SAS 評分低于護(hù)理前， 且聯(lián)合組患者的HAMA、SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面心理狀況的比較（分，±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面心理狀況的比較（分，±s）

注 與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05；HAMA： 漢密頓焦慮量表；SAS：焦慮自評量表

組別 例數(shù) HAMA 評分護(hù)理前 護(hù)理后SAS 評分護(hù)理前 護(hù)理后聯(lián)合組常規(guī)組t 值P 值45 45 35.18±5.35 35.25±5.17 0.063 0.950 22.46±1.42a 25.74±1.36a 11.094＜0.001 60.15±5.23 60.26±5.18 0.100 0.921 30.41±1.29a 33.69±1.52a 11.071＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理依從優(yōu)良率的比較

聯(lián)合組患者的護(hù)理依從優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者護(hù)理依從優(yōu)良率的比較[n（%）]

3 討論

COPD 合并呼吸衰竭大多存在不同程度的通氣功能障礙，其發(fā)病多是由于機(jī)體氣道阻力增強(qiáng)、肺部過度通氣后的呼吸肌疲勞所致，無創(chuàng)正壓通氣可經(jīng)口、 鼻等人體自然腔道對患者進(jìn)行持續(xù)的氣流輸送，以此可有效緩解氣道壓力并改善患者呼吸功能，其療效已得到多方研究證實(shí)[10]。 但此病病程及治療周期均較長，患者在接受該方法治療過程中極易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，這無疑會對其治療效果及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。除予以患者必要的藥物、通氣治療外，做好臨床護(hù)理干預(yù)也是進(jìn)一步提升治療效果的重要保證[11]。COPD 合并呼吸衰竭患者大多病情嚴(yán)重，若不及時予以積極干預(yù)可能導(dǎo)致患者發(fā)生不良預(yù)后，此類患者大多伴有不同程度的焦慮、不安等負(fù)面心理[12]。 而采用無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行治療時，其成功的關(guān)鍵在于保證氣道的通暢性，為此類患者實(shí)施臨床護(hù)理時，需從多方面對氣道進(jìn)行有效干預(yù)[13]。 COPD 合并呼吸衰竭患者由于疾病困擾，在其治療過程中極易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，以上心理狀態(tài)對患者治療效果均會造成一定影響。在生理、心理的雙重折磨下，患者的治療信心及治療依從性均會受到嚴(yán)重影響。為進(jìn)一步提高患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療的效果、 改善患者預(yù)后，在明確患者心理健康狀態(tài)的情況下對其實(shí)施針對性的心理護(hù)理十分必要。

本研究對患者心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評估后，均予以相應(yīng)的心理干預(yù)，這對改善患者負(fù)面情緒、提高患者治療依從性及治療效果均有著重要意義。本研究將全方位氣道護(hù)理+心理護(hù)理用于接受無創(chuàng)正壓通氣治療的COPD 合并呼吸衰竭患者，結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組患者的HAMA、SAS 評分低于護(hù)理前， 且聯(lián)合組患者的HAMA、SAS 評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），護(hù)理后，兩組患者的HAMA、SAS 評分低于護(hù)理前， 且聯(lián)合組患者的HAMA、SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示全方位氣道護(hù)理通過對氣道、口鼻腔、呼吸道、體征及并發(fā)癥防治方面實(shí)施有效干預(yù)， 可很大程度提高其機(jī)械通氣療效。李巍偉[14]研究指出，從各個方面實(shí)施整體氣道護(hù)理是保證COPD 患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療效果的關(guān)鍵所在，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)整體、各方面氣道護(hù)理后，患者的肺功能指標(biāo)得到顯著改善，其生活質(zhì)量也得到明顯提升。 本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組患者的護(hù)理依從優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示針對不同心理狀態(tài)患者予以針對性的心理干預(yù)可通過改善患者的護(hù)理依從性、提高患者療護(hù)配合度來進(jìn)一步提升其護(hù)理效果，盧曉戀等[15-18]對COPD 伴呼吸衰竭患者分別予以常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理， 結(jié)果顯示， 經(jīng)心理護(hù)理后患者的護(hù)理依從性優(yōu)于對照組，焦慮、抑郁等不良情緒改善情況優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果基本一致。故將全方位氣道護(hù)理與心理護(hù)理結(jié)合用于COPD 合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療的效果顯著。

綜上所述， 全方位氣道護(hù)理+心理護(hù)理在COPD合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療中具有較高的臨床應(yīng)用價值。