黃曉婷 徐佳敏 陳燕芳 羅 江 王 燕 趙峰英

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 福建省代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，福建福州 350005

糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病群[1]，是因胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，主要是因遺傳因素、病毒感染、肥胖、精神因素導(dǎo)致自身免疫功能障礙造成的[2]。目前尚無(wú)根治糖尿病的方法，但通過(guò)多種治療手段可以控制好糖尿病。 主要包括5 個(gè)方面：飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)血糖和糖尿病患者教育，其中的糖尿病健康教育是現(xiàn)代綜合治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它對(duì)減輕醫(yī)患雙方的醫(yī)療花費(fèi)、幫助患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病、積極控制血糖、減少并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展等均有較大的價(jià)值[3-4]?，F(xiàn)將福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行的健康教育方式改進(jìn)效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣方法，選取2016年2月至2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病住院患者，每年各200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者神志清楚，思維正常，有正常溝通交流與學(xué)習(xí)能力；②糖尿病病程＞6 個(gè)月；③符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的軀體疾病以及精神障礙性疾病無(wú)法配合者；②身體過(guò)度虛弱者；③不愿合作者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，征得同意后向研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷。針對(duì)每個(gè)研究對(duì)象應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，在調(diào)查開(kāi)始前說(shuō)明本研究的目的、需要的時(shí)間、資料的保密方法等，以取得研究對(duì)象的配合。 調(diào)查問(wèn)卷為自填式，采用無(wú)記名方式由研究對(duì)象填寫(xiě)，完成后當(dāng)場(chǎng)回收。 調(diào)查問(wèn)卷包括一般資料調(diào)查表和糖尿病自我效能量表兩部分。 患者分別于住院當(dāng)日和出院時(shí)填寫(xiě)。

1.2.2 健康教育方法 內(nèi)分泌科于2015年成立教育小組，小組成員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、教育護(hù)士組成，由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督全程，科室每2 周進(jìn)行1 次糖尿病教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教育護(hù)士全體參加，以提高自身知識(shí)水平。 科室于每年年底召開(kāi)一次討論會(huì)，針對(duì)目前的健康教育方式優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行探討，群策群力，并制定下一年的教育模式。

1.2.2.1 臨床路徑健康教育模式 2016年采用臨床路徑健康教育模式。由護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士組成健康教育臨床護(hù)理路徑小組，對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，每個(gè)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)5～8 位糖尿病患者。 具體措施為：①入院第1 天，對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，了解每位患者的生活習(xí)慣及興趣愛(ài)好等，發(fā)放知識(shí)宣傳手冊(cè)及健康教育路徑表。 ②入院第2 天至出院前，每天向患者及其家屬介紹糖尿病相關(guān)知識(shí)， 包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和治療原則、飲食治療及運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射技巧、藥物治療和并發(fā)癥預(yù)防。③出院當(dāng)天，指導(dǎo)患者攜帶糖尿病識(shí)別卡，積極防范血糖異常問(wèn)題，安排電話隨訪工作。該模式能讓患者接受較全面的糖尿病健康知識(shí)，且有助于護(hù)患關(guān)系的建立，但患者處于比較被動(dòng)狀態(tài)，自主學(xué)習(xí)差，主動(dòng)參與意識(shí)弱。

1.2.2.2 多元化健康教育模式 2017年經(jīng)過(guò)改進(jìn)，在臨床路徑教育模式基礎(chǔ)上加入多元化健康教育模式，該模式主要包括病友交流會(huì)、大課堂教育、體驗(yàn)式教育等。 科室定于每周二、五下午由教育護(hù)士組織患者學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)，并接受體驗(yàn)式教育，包括飲食體驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射和慢性并發(fā)癥模擬教具（包括背心、腎臟模型、眼鏡、手套和腿帶、腳墊或鞋楦五項(xiàng)體驗(yàn)）[6]， 讓患者在現(xiàn)實(shí)生活中體驗(yàn)感受，并通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)及討論，讓糖友們相互交流控糖的心得體會(huì)。 教育護(hù)士期間認(rèn)真傾聽(tīng)，對(duì)患者存在的錯(cuò)誤觀點(diǎn)或行為及時(shí)糾正，通過(guò)體驗(yàn)、反思和內(nèi)化形成自我對(duì)糖尿病的認(rèn)知和態(tài)度[7]。 該模式能規(guī)范患者日常生活和行為，使患者體驗(yàn)糖尿病并發(fā)癥給日常生活帶來(lái)的不便，以此引導(dǎo)患者對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的重視[8]。然而該模式使得患者只能在住院期間接受教育，限制了其在家的自主學(xué)習(xí)途徑， 健康教育容易中斷，無(wú)法滿足患者需求。

1.2.2.3 智能管理app 教育模式 2018年總結(jié)前兩年的教育經(jīng)驗(yàn)，決定啟動(dòng)線上+線下教育模式，因此加入了“掌控糖尿病”智能管理app 的使用，主要包括健康記錄、健康評(píng)估、健康任務(wù)、健康咨詢四大模塊。 護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)健康教育平臺(tái)的管理，醫(yī)師和教育護(hù)士負(fù)責(zé)專業(yè)知識(shí)的更新及問(wèn)答。教育護(hù)士指導(dǎo)患者或其家屬關(guān)注“掌控糖尿病”app，實(shí)名注冊(cè)后，指導(dǎo)患者自行上傳血糖、血壓、BMI、飲食、運(yùn)動(dòng)情況，平臺(tái)每天會(huì)自動(dòng)推送相關(guān)健康信息，患者可在線學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，也可隨時(shí)在線咨詢問(wèn)題或匯報(bào)血糖情況。線上+線下教育學(xué)習(xí)模式具有靈活、系統(tǒng)和方便的優(yōu)勢(shì)，解決患者不同階段的不同需求，但仍存在部分患者因年齡較大或文化程度較低，使用智能管理工具不熟練而無(wú)法實(shí)現(xiàn)線上教育。

1.2.2.4 電子處方健康教育模式 2019年在健康教育過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的量化仍存在不少問(wèn)題，即使已進(jìn)行個(gè)體化教育，患者仍無(wú)法準(zhǔn)確掌握， 因此添加了電子處方的管理模式。電子處方是結(jié)合《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》[9]而制定的，內(nèi)容主要包括飲食熱量計(jì)算、結(jié)構(gòu)調(diào)整、餐次分配、運(yùn)動(dòng)方案、血糖監(jiān)測(cè)方案等的具體量化?；颊呷朐汉笥山逃o(hù)士根據(jù)患者身心特點(diǎn)、文化程度、治療方案等進(jìn)行健康教育需求評(píng)估，全面分析與患者病情發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的病理生理因素，為患者制定教育電子處方，并發(fā)放1 份給患者，住院期間關(guān)注患者情況，動(dòng)態(tài)修改處方。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)熱量計(jì)算為患者分配一日飲食，由營(yíng)養(yǎng)食堂送餐，連續(xù)三天，使患者對(duì)自身的飲食總量有大致了解。 于出院當(dāng)天再次發(fā)放1 份給患者。該模式使患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)頻率有了具象的了解，更容易掌握和實(shí)踐。不足之處在于，患者可能更依賴于線上診療，線下隨訪的依從性降低，忽視了糖尿病檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目的重要性。

1.2.2.5 全程代謝病管理模式 2020—2021年采用全程代謝病管理模式。 科室于2018年5月在門(mén)診建立標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（center for standardized metabolic disease management，MMC）， 結(jié)合智慧管理平臺(tái)及電子處方管理等模式的應(yīng)用，經(jīng)過(guò)一年多的努力，技術(shù)與流程也趨漸成熟。MMC 采取“一個(gè)中心，結(jié)合糖尿病一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一站式服務(wù)”模式[10]，整合院內(nèi)、院外全程管理?；颊叱邮懿》抗逃械慕】到逃Ｊ酵猓谧≡捍稳兆襻t(yī)囑到門(mén)診MMC 建立檔案，進(jìn)行BMI、內(nèi)臟脂肪檢測(cè)、動(dòng)脈硬化檢測(cè)、免散瞳眼底照相、神經(jīng)病變檢查、感覺(jué)閾值測(cè)定等相關(guān)無(wú)創(chuàng)檢查，并由?？漆t(yī)師對(duì)其檢查結(jié)果解答與預(yù)約下次隨訪時(shí)間，以每3 個(gè)月隨訪為周期。患者出院時(shí)護(hù)士指導(dǎo)其按預(yù)約時(shí)間到MMC 隨訪，系統(tǒng)將會(huì)在隨訪時(shí)間前一天短信提醒，護(hù)士也會(huì)定期電話提醒患者復(fù)診。 糖尿病管理的標(biāo)準(zhǔn)化、一站式服務(wù)化使得治療更高效、便捷，減輕了醫(yī)患雙方負(fù)擔(dān)，使患者能享受到線上線下、院內(nèi)院外的全病程服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①自制一般資料問(wèn)卷。 內(nèi)容包括性別、年齡、病程、文化程度、空腹血糖、餐后2 h 血糖、并發(fā)癥情況等；②自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES）。采用彭鑫等[11]漢化的版本，共20 個(gè)條目，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及用藥4 個(gè)維度。 條目得分0 分（完全無(wú)信心）～10 分（完全有信心），量表總分0～200 分，得分越高說(shuō)明患者自我效能越好。 得分0～120 分為自我效能水平低，121～160 分為自我效能水平中等，161～200 分為自我效能水平高。 該量表內(nèi)容效度為0.86，Cronbach′s α 系數(shù)為0.93。 2016年2月至2021年1月調(diào)查問(wèn)卷回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料用率表示， 組間比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年份糖尿病患者的一般資料情況

剔除無(wú)效問(wèn)卷和重復(fù)入院患者后，2016—2021年有效問(wèn)卷分別為183、188、192、186、190 份（2020—2021年）， 問(wèn)卷有效率分別為91.5%、94.0%、96.0%、93.0%、95.0%。 患者各年度的年齡、性別、病程、文化程度、 并發(fā)癥等方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（表1）。

表1 不同年份糖尿病患者一般資料情況[n（%）]

2.2 不同年份患者教育前后空腹血糖、 餐后2 h 血糖的比較

2016年2月至2021年1月，患者教育后空腹血糖和餐后2 h 血糖均低于教育前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同年份患者教育前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的比較（mmol/L，±s）

表2 不同年份患者教育前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的比較（mmol/L，±s）

注 與本年度教育前比較，aP＜0.05

項(xiàng)目 2016年 2017年 2018年 2019年 2020—2021年空腹血糖教育前教育后餐后2 h 血糖教育前教育后10.30±2.88 8.96±2.63a 11.62±2.99 8.44±2.37a 10.82±2.88 8.19±1.94a 11.45±2.54 7.85±1.79a 12.25±2.52 6.94±1.15a 17.85±1.28 15.10±1.58a 19.41±2.60 15.50±1.95a 18.77±3.45 13.21±2.35a 18.65±2.11 12.29±2.34a 18.83±3.05 9.43±1.46a

2.3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情況

2016年2月至2021年1月，糖尿病患者教育前自我效能水平中等及中等以上分別為30 例（16.39%）、41 例 （21.81%）、22 例 （11.46%）、34 例（18.28%）、34 例（17.89%），教育后自我效能水平中等及中等以上分別為 110 例 （60.11% ）、123 例（65.43%）、144 例（75.00%）、139 例（74.73%）、169 例（88.95%）。同種教育模式患者教育后自我效能總分高于教育前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 教育前不同種教育模式患者自我效能總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教育后不同種教育模式患者的自我效能總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情況（分，±s）

表3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情況（分，±s）

注 與本年度教育前比較，aP＜0.05；“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

項(xiàng)目 2016年 2017年 2018年 2019年 2020—2021年 F 值 P 值飲食維度教育前教育后運(yùn)動(dòng)維度教育前教育后用藥維度教育前教育后監(jiān)測(cè)維度教育前教育后總分教育前教育后50.16±14.24 68.41±20.55 52.44±14.95 72.50±19.43 52.52±12.04 75.22±19.86 55.63±12.53 79.65±18.65 60.32±11.97 86.94±16.56 9.56±3.72 14.38±4.75 10.50±3.63 15.05±4.02 9.63±3.49 16.71±4.32 11.23±3.83 16.88±3.94 10.62±3.90 17.10±4.11 10.21±4.30 13.81±4.63 10.69±3.73 15.88±4.45 9.67±3.72 15.83±4.22 11.54±3.25 16.04±4.06 8.97±3.62 16.99±3.84 19.32±7.77 29.52±10.88 19.96±8.54 31.76±11.06 15.98±6.54 32.68±9.47 17.94±7.96 33.95±10.53 15.63±7.14 37.88±9.65-- -- -- ---- -- -- --89.25±30.13 126.12±32.72a 93.59±34.68 135.19±30.48a 87.80±27.06 140.44±27.18a 96.34±34.99 146.52±26.77a 95.54±35.40 158.91±21.31a 7.644 127.641 0.106＜0.001

3 討論

國(guó)內(nèi)外學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)，健康教育對(duì)患者是一種支持，能改善患者的糖尿病的“無(wú)知狀態(tài)”，改變其態(tài)度和行為， 提高糖尿病患者的依從性和治療效果，達(dá)到更好改善患者生活質(zhì)量的目的[12]。 本研究在對(duì)患者進(jìn)行健康教育過(guò)程中， 總結(jié)了不同模式的利弊，并進(jìn)行了相應(yīng)改進(jìn)，結(jié)果顯示，不同健康教育模式均有效提高了糖尿病患者自我管理能力，且隨著教育模式的持續(xù)改進(jìn)，教育效果越明顯。教育后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于教育前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

健康教育模式的改變主要體現(xiàn)在從傳統(tǒng)的線下教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上與線下相結(jié)合模式。 與糖友面對(duì)面近距離接觸的線下學(xué)習(xí)模式主要以教育護(hù)士的語(yǔ)言講授和行為灌輸為主導(dǎo)， 患者處于被動(dòng)狀態(tài)，且醫(yī)師也很少參與到患者教育中， 容易束縛患者學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，無(wú)法激發(fā)患者自主學(xué)習(xí)和探索的精神[13]。 隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)與人工智能的發(fā)展，患者可以隨時(shí)隨地、多渠道、多樣化地獲取學(xué)習(xí)內(nèi)容，患者可根據(jù)個(gè)人興趣和需求選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)進(jìn)度。線下教育、線上“名醫(yī)熱線”、遠(yuǎn)程治療評(píng)估和智能提醒等綜合教育資源和手段能夠充分發(fā)揮護(hù)士和醫(yī)生的協(xié)同作用[13]， 以患者為中心，以患者不同階段的不同需求為導(dǎo)向，進(jìn)行智能化、個(gè)性化的正向干預(yù)，實(shí)現(xiàn)糖尿病人群全過(guò)程智能化干預(yù)管理[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，同種健康教育模式患者教育后自我效能水平高于教育前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。教育前不同種教育模式患者自我效能水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），教育后不同種教育模式患者的自我效能水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然患者在自我效能各維度均比教育前有明顯改善，但在飲食治療方面仍不夠理想，原因可能在于食物種類(lèi)繁多、熱量計(jì)算方法復(fù)雜，多數(shù)患者不能完全掌握各種食物的生糖指數(shù)和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)，對(duì)食物的分配和搭配存在缺陷，對(duì)食物的選取能力受限，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，且因年齡、文化背景、求知欲、理解力等因素，易造成教育效果的差異[17]。 部分患者自我保健意識(shí)薄弱、經(jīng)濟(jì)水平較低、接受新知識(shí)的能力不足[18]，諱疾忌醫(yī)，遵醫(yī)行為差，導(dǎo)致患者的飲食健康教育舉步維艱[19]。 因此，教育護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行飲食教育時(shí)應(yīng)分析產(chǎn)生問(wèn)題的內(nèi)在原因，根據(jù)患者的自身情況制定并實(shí)施有針對(duì)性的健康教育措施，協(xié)助患者設(shè)立明確可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，加強(qiáng)心理健康疏導(dǎo)，有效解決患者的飲食教育問(wèn)題[20-21]。

4 結(jié)論

糖尿病健康教育可顯著降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，保證患者得到個(gè)體化、終身的、科學(xué)的治療，保證治療的經(jīng)濟(jì)合理?？茖W(xué)有效的健康教育模式能夠提高患者的自我管理效能， 激發(fā)其內(nèi)在主動(dòng)性和潛能，進(jìn)而采取積極健康的日常行為， 最終血糖得以控制，延緩并發(fā)癥發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到健康教育的重要性，尋求先進(jìn)、實(shí)用、有效的健康教育方法，滿足患者需求。 本研究的局限性在于樣本量偏少，隨訪時(shí)間不足，缺乏與同期非參與者的比較，研究結(jié)果需進(jìn)一步驗(yàn)證。