夏少鋒 熊家俊 胡雅佩 朱學(xué)雨 張世浩 陳 樂 方 政

江西省九江市第一人民醫(yī)院總院胸外科，江西九江 332000

肺癌是一種呼吸系統(tǒng)疾病。肺和支氣管腫瘤有原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。 原發(fā)腫瘤以惡性多見，常見支氣管上皮細(xì)胞的支氣管肺癌，少見者為肉瘤；原發(fā)性良性腫瘤較常見者為腺瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤。 其次，全身臟器的惡性腫瘤發(fā)展到晚期都有可能轉(zhuǎn)移到肺。肺癌是目前世界上發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，外科手術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法， 能夠有效切除病灶，改善預(yù)后[1-3]。 肺癌的現(xiàn)代外科治療原則是：爭(zhēng)取及早進(jìn)行手術(shù)，對(duì)中晚期肺癌的患者，可先行化療和放療，大腫瘤病灶縮小后再擇期手術(shù)，或者是先做手術(shù)在進(jìn)行化療或者放療。本研究統(tǒng)計(jì)分析了九江市第一人民醫(yī)院總院胸外科行胸腔鏡手術(shù)的100 例肺癌患者的臨床資料，以胸腔鏡肺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，通過比較圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)治療和肺康復(fù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后肺功能等，以探討肺康復(fù)在胸腔鏡肺癌圍手術(shù)期康復(fù)治療的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年2月至2021年2月九江市第一人民醫(yī)院總院胸外科行胸腔鏡手術(shù)的100 名肺癌患者， 按圍手術(shù)期處理方法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50 例。觀察組患者年齡57～79 歲，平均（68.42±10.42）歲；女7 例（14.00%），男43 例（86.00%）；病程：3～12 個(gè)月33 例（66.00%），13～18 個(gè)月17 例（34.00%）；有吸煙史40 例（80.00%），無吸煙史10 例（20.00%）；腺癌21 例（42.00%），鱗癌21 例（42.00%），腺鱗癌8例（16.00%）；腫瘤TNM 分期：Ⅰa 期9 例（18.00%），Ⅰb 期13 例（26.00%），Ⅱa 期17 例（34.00%），Ⅱb 期11例（22.00%）。對(duì)照組患者年齡58～80 歲，平均（69.25±10.35）歲；女8 例（16.00%），男42 例（84.00%）；病程：3～12 個(gè)月32 例（64.00%），13～18 個(gè)月18 例（36.00%）；有吸煙史39 例（78.00%），無吸煙史11 例（22.00%）；腺癌22 例（44.00%），鱗癌21 例（42.00%），腺鱗癌7例（14.00%）；腫瘤TNM 分期：Ⅰa 期10 例（20.00%），Ⅰb 期14 例（28.00%），Ⅱa 期16 例（32.00%），Ⅱb 期10 例（20.00%）。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)方式為胸腔鏡肺葉切除術(shù)；②無肢體殘疾及肢體功能障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行放、化療者；②病歷資料不全，影響結(jié)果準(zhǔn)確性者；③合并其他器官惡性腫瘤者[4]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備， 具體如下。①術(shù)前檢查和準(zhǔn)備：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)腹部彩超、心臟超聲、心電圖、胸部平掃+增強(qiáng)CT、骨ECT 掃描、頭顱磁共振檢查、血?dú)夥治觥⒎枪δ軝z查、6 min 步行試驗(yàn)（6 min walking test，6MWT），必要的情況下對(duì)患者進(jìn)行全身PET-CT 檢查；術(shù)前戒煙至少1 周；術(shù)前3～5 d給予氨溴索化痰、糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑霧化；②麻醉及手術(shù)方法： 對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，給予患者胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療； ③術(shù)后處理：術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療， 如果患者有肺內(nèi)感染，則對(duì)其進(jìn)行痰培養(yǎng)，依據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素，并讓患者吸氧；常規(guī)應(yīng)用氨溴索化痰、糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑霧化； 術(shù)后6 h 進(jìn)食， 術(shù)后第1 天囑患者下地活動(dòng)；早期拔除胸腔引流管；加強(qiáng)咳嗽排痰等。 持續(xù)1 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。（1）上下肢及踝泵運(yùn)動(dòng)。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要方式為伸展彈力帶訓(xùn)練，下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要方式包括步行、爬樓梯等；踝泵運(yùn)動(dòng)包括踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。（2）腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。①腹式呼吸。囑患者臥位或坐位，放松全身肌肉，經(jīng)鼻吸氣至最大程度后屏氣3 秒左右， 之后逐漸增加屏氣時(shí)間，每天訓(xùn)練3 次，每次20 min；②縮唇呼吸訓(xùn)練。囑患者放松全身肌肉，經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼氣時(shí)應(yīng)同時(shí)收縮腹部并將口唇縮為吹口哨狀， 盡量保持1∶2 的吸氣、呼氣時(shí)間比，同時(shí)控制每分鐘呼吸7～8 次，每次訓(xùn)練20 min；（3）呼吸道管理。 指導(dǎo)患者在傷口支持下有效咳嗽訓(xùn)練， 主動(dòng)呼吸循環(huán)訓(xùn)練 （active breathing and circulation training，ACBT）。 持續(xù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

全部干預(yù)完成后隨訪1 個(gè)月。 觀察兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率（包括肺部感染、膿胸）、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺功能（主要采用濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的MB02-MSA 型肺功能儀測(cè)定并記錄第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）及最大通氣量（maximum ventilation，MVV）、6MWT的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況、 住院時(shí)間的比較

觀察組患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 住院時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后的肺功能、6MWT 的比較

兩組患者干預(yù)后的FEV1、MVV、6MWT 均高于干預(yù)前， 干預(yù)后觀察組患者的FEV1、MVV、6MWT 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后的肺功能、6MWT 的比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后的肺功能、6MWT 的比較（±s）

注 6MWT：6 min 步行試驗(yàn)；FEV1：第1 秒用力呼氣量；MVV：最大通氣量

組別 例數(shù) FEV1（L） MVV（L） 6MWT（m）觀察組干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值50 1.27±0.20 1.96±0.30 13.532＜0.001 56.35±9.45 104.25±2.70 34.463＜0.001 236.72±9.71 350.38±9.78 58.248＜0.001 50 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值1.31±0.28 1.70±0.27 7.090＜0.001 0.822 0.413 4.551＜0.001 57.05±9.35 82.45±2.16 18.716＜0.001 0.372 0.710 44.582＜0.001 233.95±9.90 300.21±9.17 34.720＜0.001 1.413 0.161 26.461＜0.001

3 討論

在非小細(xì)胞肺癌的治療中，外科手術(shù)臨床首選方法，能夠有效切除病灶，改善預(yù)后[5-6]。胸腔鏡下肺癌根治性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、免疫力保存好的特點(diǎn)，已成為治療肺癌的常規(guī)手術(shù)方式。術(shù)后的主要并發(fā)癥是呼吸相關(guān)并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPC）（如肺部感染等）及其導(dǎo)致的死亡。 圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥占所有術(shù)后并發(fā)癥的2%～20%， 圍手術(shù)期死亡患者有20%～67%死于呼吸道并發(fā)癥，尤其是肺部感染。 呼吸道并發(fā)癥不僅是肺癌患者術(shù)后面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)之一， 而且還嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[7]。

現(xiàn)階段，很多相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道了COPD 患者應(yīng)用肺康復(fù)的效果，肯定了肺康復(fù)在穩(wěn)定期COPD 患者中的效果，發(fā)現(xiàn)其能夠提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的生存質(zhì)量[8]。同時(shí)，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[9]，圍手術(shù)期肺康復(fù)評(píng)估與治療能夠?qū)颊咝g(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，促進(jìn)患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力的提升，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。任何時(shí)間肺康復(fù)訓(xùn)練介入均能夠有效改善肺癌肺葉切除術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)能力，提升患者的生存質(zhì)量， 促進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的減少。 相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在肺葉切除術(shù)后4 h 開始讓36 例患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[10]，并將其和同期術(shù)后1 d 開始下床活動(dòng)的50 例患者進(jìn)行比較，結(jié)果表明，前者具有較短的術(shù)后吸氧時(shí)間， 但是二者具有類似的行走過程中心率變化、引流量、疼痛評(píng)分。 相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[11]，術(shù)前讓COPD 患者進(jìn)行短期的肺康復(fù)訓(xùn)練能夠在一定程度上提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力，在極大程度上減少患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)在一定程度上改善患者的生存質(zhì)量。 相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[12]，肺康復(fù)能夠在極大程度上提升患者的呼吸功能、 運(yùn)動(dòng)能力。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究也表明[13]，在所有肺癌肺葉切除術(shù)后患者的綜合管理中，術(shù)后肺康復(fù)均發(fā)揮著極為重要的作用。 相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在術(shù)前2 周讓22 例肺癌伴COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練[14-15]，術(shù)后給予患者胸部物理治療，并將對(duì)照設(shè)定為沒有接受肺康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后胸部物理治療的60 例肺癌肺葉切除術(shù)患者，結(jié)果表明，與沒有接受術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后胸部物理治療的患者相比，接受術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后胸部物理治療的患者具有較少的術(shù)后肺部并發(fā)癥、 較短的住院時(shí)間，同時(shí)還具有較好的術(shù)后FEV1。

本研究以胸腔鏡肺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，通過比較圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)康復(fù)治療和肺康復(fù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后肺功能等，以探討肺康復(fù)在胸腔鏡肺癌圍手術(shù)期康復(fù)治療的有效性和可行性。結(jié)果表明，觀察組患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率12.00%（6/50）低于對(duì)照組64.00%（27/50），住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者干預(yù)后的FEV1、MVV、6MWT 均高于干預(yù)前， 且干預(yù)后觀察組患者的FEV1、MVV、6MWT 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分證實(shí)了肺康復(fù)的有效性。

綜上所述，胸腔鏡肺癌圍手術(shù)期肺康復(fù)的應(yīng)用效果好，值得在臨床推廣應(yīng)用。