彭松根 羅 怡 吳 祥 李勝山 郭橋鴻

廣東省佛山市順德和平外科醫(yī)院手顯微外科三區(qū)，廣東佛山 528300

臨床診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者中，約有25%的病灶位于關(guān)節(jié)內(nèi)，其會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成一定影響，尤其是對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者而言，即便是經(jīng)手術(shù)治療后也極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整的現(xiàn)象，即使在C 形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療， 術(shù)后患者看似平整的關(guān)節(jié)面上仍可能出現(xiàn)2 mm 左右的臺(tái)階，導(dǎo)致其關(guān)節(jié)軟骨無法完全恢復(fù)平整[1]。 手法復(fù)位是此類患者臨床常用的治療方案之一，經(jīng)過特定的手法對(duì)移位骨塊進(jìn)行復(fù)位后或可一定程度糾正患側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是對(duì)橈骨的高度、長(zhǎng)度及前臂旋轉(zhuǎn)功能仍難以達(dá)到理想的治療效果。 因此，現(xiàn)階段臨床常會(huì)采用外科手術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行治療[2]。 腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)是一種基于微創(chuàng)技術(shù)的常用手術(shù)方案，在腕關(guān)節(jié)鏡視野下，醫(yī)生可對(duì)患者的病灶情況進(jìn)行清晰觀察，但腕關(guān)節(jié)鏡視野存在一定局限，可能對(duì)手術(shù)結(jié)果造成一定影響[3]。3D 打印技術(shù)是一種可對(duì)骨折部位進(jìn)行立體觀察的輔助診斷技術(shù)，具有可直觀觀察、反復(fù)模擬等顯著優(yōu)勢(shì)。 本研究主要探討3D 打印聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果， 進(jìn)一步分析此治療方案對(duì)患者住院時(shí)間、相關(guān)治療費(fèi)用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至6月順德和平外科醫(yī)院收治的30 例累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組15 例。 對(duì)照組男9 例（60.00%），女6 例（40.00%）；年齡35～75 歲，平均（55.25±17.75）歲；骨折部位：左側(cè)7 例（46.67%），右側(cè)8 例（53.33%）；骨折原因：交通意外5 例（33.33%），暴力撞擊4 例（26.67%），跌落摔傷6 例 （40.00%）。 觀察組男8 例 （53.33%）， 女7 例（46.67%）；年齡37～72 歲，平均（54.47±17.53）歲；骨折部位：左側(cè)6 例（40.00%），右側(cè)9 例（60.00%）；骨折原因： 交通意外6 例 （40.00%）， 暴力撞擊4 例（26.67%），跌落摔傷5 例（33.33%）。兩組患者的性別、年齡、骨折位置、骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展》[4]中所提出的橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②身體一般狀況良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)且無嚴(yán)重合并癥；③經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查后確認(rèn)存在相關(guān)病灶；④無精神障礙可積極配合治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)固定術(shù)相關(guān)禁忌證；②合并尺骨骨折患者；③橈骨處存在病理性變化癥狀者；④依從性較差不愿配合者。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)所提出的相關(guān)研究實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，入組患者均已知悉且自愿參與本研究，均已簽署相關(guān)《知情同意書》。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療，具體步驟如下。 ①囑患者平躺于手術(shù)床上，將上肢外展呈90°、肘關(guān)節(jié)屈曲呈90°，標(biāo)記好腕部結(jié)構(gòu)后經(jīng)淺表靜脈入路，實(shí)施阻滯麻醉后予以常規(guī)消毒、鋪巾準(zhǔn)備手術(shù)。②于患側(cè)腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路，在橈骨遠(yuǎn)端作1 個(gè)0.5 cm 切口經(jīng)導(dǎo)針刺入后， 使用腕關(guān)節(jié)鏡斜30°置入關(guān)節(jié)內(nèi)， 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡視野進(jìn)行手法復(fù)位后采用克氏針固定并擰入螺釘加壓固定。③將病灶內(nèi)的增生滑膜清理完畢后對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)破損處進(jìn)行等離子修復(fù)，術(shù)畢予以常規(guī)抗感染、消腫止痛治療。④術(shù)后采用石膏托將患側(cè)前臂固定在旋后位，需固定3～4周，術(shù)后24 h 即可協(xié)助患者通過抓握、屈伸等活動(dòng)指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，外固定石膏拆除后可增加前臂旋轉(zhuǎn)功能活動(dòng)及大幅度腕關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉等。

觀察組采用3D 打印聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位下的經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療，本組患者術(shù)前即統(tǒng)一行德國西門子公司提供的SOMATOM Definition Flash 型128 排雙源螺旋CT 掃描， 掃描層厚統(tǒng)一設(shè)定為0.625 mm，將掃描的CT 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為3D 打印數(shù)據(jù)，按1∶1 比例制作復(fù)位3D 模型， 經(jīng)低溫消毒后置于一旁備用，然后根據(jù)3D 模型情況經(jīng)牽引塔持續(xù)牽引后進(jìn)行手法復(fù)位，術(shù)中需借助3D 模型、C 形臂X 線機(jī)、X線等對(duì)骨折處進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡修復(fù)關(guān)節(jié)面平整度和骨塊移位情況，其余手術(shù)步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)治療費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)。 ②兩組患者手術(shù)治療前后均統(tǒng)一行X 線檢查， 觀察其治療前后的掌傾角、尺偏角、背伸角、橈偏角等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況并進(jìn)行比較。 正常情況下，人體腕關(guān)節(jié)的掌傾角參考值為9°～20°，尺偏角參考值為20°～35°，背伸角參考值30°～60°，橈偏角參考值25°～30°[5]。③比較兩組手術(shù)前后的視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Gart-land-Werley，GLW）。VAS 評(píng)分[6]：其為臨床評(píng)估患者疼痛程度專用量表， 分值范圍為1～10 分，1 分≤評(píng)分≤3 分為輕微疼痛或無痛，4 分≤評(píng)分≤6 分為中度疼痛，7 分≤評(píng)分≤10 分為重度疼痛。Gart-land-Werley 評(píng)分[7]：其為綜合患者主觀、客觀感受后的腕關(guān)節(jié)功能整體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，0 分≤評(píng)分≤2分表為優(yōu)，3 分≤評(píng)分≤8 分為良，9 分≤評(píng)分≤21分為中，＞21 分為差。 ④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括關(guān)節(jié)面不平整及腕關(guān)節(jié)炎。 總發(fā)生率=（關(guān)節(jié)面不平整+腕關(guān)節(jié)炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)治療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）手術(shù)治療費(fèi)用（萬元）觀察組對(duì)照組t 值P 值15 15 70.26±5.85 75.44±5.71 2.454 0.021 85.26±10.33 96.42±10.19 2.979 0.006 7.23±1.14 10.15±1.28 6.598＜0.001 1.65±0.33 3.41±0.26 16.225＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

治療前，兩組患者的掌傾角、尺偏角、背伸角、橈偏角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的掌傾角、尺偏角、背伸角、橈偏角均高于治療前，且觀察組術(shù)后的掌傾角、尺偏角、背伸角、橈偏角均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，±s）

組別 掌傾角 尺偏角 背伸角 橈偏角觀察組（n=15）術(shù)前術(shù)后t 值P 值對(duì)照組（n=15）術(shù)前術(shù)后t 值P 值8.23±0.15 13.36±2.27 8.734＜0.001 17.42±1.17 23.36±2.33 8.824＜0.001 25.36±2.27 40.16±5.37 9.832＜0.001 22.31±1.14 27.44±1.36 11.196＜0.001 t 兩組術(shù)前比較值P 兩組術(shù)前比較值t 兩組術(shù)后比較值P 兩組術(shù)后比較值8.11±0.21 10.11±2.36 3.269 0.003 1.801 0.083 3.844 0.001 17.33±1.25 20.16±2.28 4.215＜0.001 0.204 0.840 3.802 0.001 25.12±2.52 35.44±5.18 6.939＜0.001 0.274 0.786 2.450 0.021 22.18±1.25 25.16±1.39 6.174＜0.001 0.298 0.768 4.541＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分、Gart-land-Werley評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評(píng)分、GLW 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的VAS 評(píng)分、GLW 評(píng)分均低于治療前，且觀察組治療后的VAS 評(píng)分、GLW 評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分、Gart-land-Werley 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分、Gart-land-Werley 評(píng)分的比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬疼痛評(píng)分；GLW：腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) VAS治療前 治療后Gart-land-Werley治療前 治療后觀察組對(duì)照組t 值P 值15 15 7.12±0.38 7.11±0.45 0.066 0.948 3.23±0.14a 5.33±0.52a 15.103＜0.001 20.36±5.35 20.48±5.47 0.061 0.952 7.42±1.22a 10.18±1.36a 5.851＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

目前手術(shù)治療為橈骨遠(yuǎn)端骨折患者較為理想的治療方案，常用的術(shù)式主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定等兩種，兩者均有著一定的優(yōu)勢(shì)和不足，如切開復(fù)位可對(duì)病灶進(jìn)行直接觀察， 其復(fù)位效果顯著，能夠很大程度地降低骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式費(fèi)用昂貴且對(duì)患者關(guān)節(jié)面造成的損傷較大，大部分患者往往需要面臨二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]；而閉合復(fù)位可通過固定針刺入對(duì)其骨折進(jìn)行復(fù)位，對(duì)患者腕關(guān)節(jié)內(nèi)的組織及骨膜不會(huì)造成嚴(yán)重破壞，也不會(huì)影響其骨折處的血運(yùn)，患者術(shù)后愈合更快，但此術(shù)式治療后，隨著病灶處軟組織消腫，其張力也會(huì)相應(yīng)下降，且此術(shù)式無法對(duì)患處的關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效復(fù)位，療效欠佳[9-10]。 腕關(guān)節(jié)鏡是近年來興起的全微創(chuàng)精準(zhǔn)治療技術(shù)，通過對(duì)病灶進(jìn)行清晰觀察可在實(shí)現(xiàn)病灶內(nèi)碎塊清除的同時(shí)保證處理軟骨及韌帶時(shí)清理、對(duì)接、修正、縫合等操作的準(zhǔn)確性，但腕關(guān)節(jié)鏡也存在一定局限，為對(duì)多個(gè)關(guān)節(jié)面及骨折對(duì)位情況進(jìn)行觀察，醫(yī)生往往需要切換多個(gè)視野，多種視野疊加后也會(huì)導(dǎo)致其手術(shù)治療結(jié)果存在一定偏差[11-12]。3D 打印技術(shù)是目前臨床用于術(shù)前對(duì)骨折患者進(jìn)行診斷及分型的新型技術(shù)，將螺旋CT 掃描結(jié)果轉(zhuǎn)化為3D 結(jié)果后，可依據(jù)成像結(jié)果建立相應(yīng)的3D模型，以此模型為依據(jù)，可對(duì)病灶的骨折復(fù)位及內(nèi)固定模式進(jìn)行模擬[13]；反復(fù)模擬后選擇最佳手術(shù)方案并結(jié)合腕關(guān)節(jié)鏡輔助對(duì)患者進(jìn)行治療，可在實(shí)現(xiàn)全微創(chuàng)精準(zhǔn)治療的同時(shí)有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療后，均取得一定效果，但相比之下，觀察組在3D 打印技術(shù)的輔助下，其臨床指標(biāo)情況更好，該組患者的手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)治療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在此治療方案下，患者的手術(shù)安全性提高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，而在此治療方案下，觀察組患者的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組， 其對(duì)應(yīng)的VAS 評(píng)分及腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示此治療方案的有效性也較高。此外，通過比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%， 明顯低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與李昌杰等[15]的研究結(jié)果基本一致，本研究認(rèn)為，在3D 打印輔助下的腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)更有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，對(duì)降低患者術(shù)后發(fā)生腕關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)也有著重要的臨床意義。

綜上所述，3D 打印聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位下的經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效性及安全性均較高，此手術(shù)方案對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)均有著重要的臨床意義。