蘇浩淵 王 剛 袁建毛

江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬蘇州九院肝膽外科，江蘇蘇州 215200

膽道系統(tǒng)結(jié)石是臨床常見疾病，通常以膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石為主，患者腹痛、黃疸常反復(fù)發(fā)作，且容易誘發(fā)化膿性膽管炎、急性胰腺炎，嚴(yán)重者甚至危及生命[1-2]。 臨床治療以通過手術(shù)取出結(jié)石、解除梗阻為目的，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)已從傳統(tǒng)開腹過渡到腔鏡時(shí)代。目前筆者所在科室主要治療方式有腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開探查取石+T 管引流術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽管探查取石術(shù)（laparoscopic trans-cystic duct common bile duct exploration，LTCBDE）。 LCBDE 術(shù)后需長(zhǎng)期留置T 管，給患者生活帶來(lái)不便，容易導(dǎo)致膽汁流失、內(nèi)環(huán)境紊亂、腸道功能恢復(fù)慢等，而LTCBDE 經(jīng)膽囊管這一人體自然通道探查，雖受限于結(jié)石大小、膽管直徑、膽囊管與膽管匯合處解剖和手術(shù)室設(shè)備等[3]，但術(shù)后無(wú)需帶管，可以有效避免因留置T 管而帶來(lái)的一系列問題，且隨著膽囊管匯入部微切開技術(shù)應(yīng)用，極大提高了經(jīng)膽囊管探查術(shù)式成功率，利于快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間[4]，臨床治療效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年8月至2021年7月蘇州市第九人民醫(yī)院肝膽外科收治的121 例膽囊合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為觀察組（60 例）與對(duì)照組（61 例）。 兩組研究對(duì)象的年齡、性別、黃疸情況、膽管直徑及膽管結(jié)石數(shù)目等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者和家屬均對(duì)手術(shù)方式知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查明確膽囊合并膽總管結(jié)石，膽總管直徑≥8 mm；②磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）無(wú)膽道畸形及膽囊管匯合異常；③無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、免疫缺陷等手術(shù)禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部多次手術(shù)史且反復(fù)發(fā)作腸梗阻患者；②肝內(nèi)膽管結(jié)石；③惡性腫瘤和（或）自身免疫系統(tǒng)疾病者；④急性胰腺炎未控制者；⑤膽囊壞疽或穿孔者。

表1 兩組患者臨床資料比較[M（Q25，Q75）]

1.2 方法

觀察組采用LTCBDE。 腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊，夾閉膽囊管遠(yuǎn)端， 在距膽囊管匯入部5～10 mm 處剪開膽囊管1/2 周徑，置入膽道探條擴(kuò)口，向匯入部切開，部分可延伸至膽總管右側(cè)壁。 頂端以4-0 薇喬可吸收線間斷縫合兩針，防止取石過程撕裂膽總管。 隨后置入纖維膽道鏡（Olympus 5 mm），網(wǎng)籃取石后，確認(rèn)膽總管下端通暢無(wú)結(jié)石殘留。 4-0 可吸收或PDSⅡ縫線自膽總管微切開處向上間斷縫合， 至距離匯入部5 mm 以上時(shí)，一次性鎖扣夾（Hem-o-lok）夾閉膽囊管。

對(duì)照組采用LCBDE，腹腔鏡下解剖膽囊三角，辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈及膽囊管后，分別予鎖扣夾夾閉并切斷，沿膽總管縱軸切開約1.0 cm，纖維膽道鏡（Olympus 5 mm）進(jìn)入膽管，沖洗及網(wǎng)籃取石，再次探查膽道，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留， 膽總管內(nèi)放置1 根T 管，4-0 可吸收縫線間斷縫合切口，小網(wǎng)膜孔處放置1 根潘氏引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、肛門排氣（即胃腸功能恢復(fù)）時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如出血、膽漏、腹腔感染）發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行分析。其中并發(fā)癥發(fā)生率=（腹腔感染+膽漏+出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)； 非正態(tài)分布的計(jì)量材料用M（Q25，Q75）表示，組間比較采用秩和（Mann-Whitney U）檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后腹腔引流帶管時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%（2/60）， 其中出血1 例，膽漏1 例。 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.56%（4/61），其中腹腔感染2 例、膽漏2 例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.158，P=0.691）。

3 討論

膽總管結(jié)石按其成因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石，原發(fā)性膽管結(jié)石多跟膽汁淤積、膽道感染有關(guān)，而繼發(fā)性膽管結(jié)石多為肝內(nèi)膽管結(jié)石或者膽囊內(nèi)小結(jié)石掉入膽總管[5-6]。 該病比較高發(fā)，且一旦引起急性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎等，甚至危及生命，主要處理方法以盡早取出結(jié)石、解除梗阻為首要目的，外科治療方案從傳統(tǒng)開放手術(shù)，行膽總管切開取石+T 管引流，到如今的腹腔鏡手術(shù)，已經(jīng)相當(dāng)成熟，而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）需切開乳頭，破壞括約肌功能，造成不可逆醫(yī)源性損害，并且存在反流性膽管炎、重癥胰腺炎等并發(fā)癥，分次手術(shù)，增加治療費(fèi)用，仍存在爭(zhēng)議[7-8]。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較[M（Q25，Q75）]

通過比較發(fā)現(xiàn)， 觀察組術(shù)后腹腔引流帶管時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。為了保證竇道形成及拔管安全性，對(duì)照組一般留置T 管2 個(gè)月左右，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。 而觀察組經(jīng)自然通道操作， 術(shù)畢將膽囊管縫合夾閉，避免了膽總管切開后留置T 管引流。 術(shù)后若無(wú)膽漏，可早期拔除引流管?；颊咛弁辞闆r減輕，早期活動(dòng)，有助于腸道功能恢復(fù)， 同時(shí)又避免了出院后因留置T 管，需定期換藥，復(fù)診造影、拔管等一系列問題。通過對(duì)膽囊管精細(xì)裸化，匯入部微切開后，將原解剖條件難以開展經(jīng)膽囊管手術(shù)的患者變?yōu)榭赡?，越?lái)越多的患者將因此受益。

外科進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代以來(lái)，就以尋求患者痛苦最小化、提高生活質(zhì)量為目的。 常規(guī)采取的腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T 管引流術(shù)，技術(shù)成熟，治療顯效，但主要遇到問題[9-11]：①膽總管表面切開，致膽管滋養(yǎng)血管損傷，膽管不愈，增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)，如遇門脈高壓患者，出血風(fēng)險(xiǎn)增大；②膽管疤痕愈合導(dǎo)致的膽管狹窄；③老年患者夾管、護(hù)理不當(dāng)，致營(yíng)養(yǎng)丟失、電解質(zhì)紊亂，T 管脫落，甚至再次手術(shù)可能；④帶管時(shí)間長(zhǎng)， 影響生活，T 管按期換藥； ⑤拔管過程中竇道斷裂，或竇道未完全形成，出現(xiàn)膽漏、腹痛，需介入置管或再次手術(shù)可能。

經(jīng)膽囊管取石對(duì)患者而言受益明顯，但由于受膽囊管直徑、 匯入部角度、Heiser 瓣的阻擋等多種影響因素存在，常造成膽道鏡進(jìn)鏡困難。 結(jié)石由膽囊掉入膽總管者，一般膽囊管較粗且直，且由于結(jié)石擠壓擴(kuò)張作用，通過膽道探條的擴(kuò)張后，膽道鏡一般可直接進(jìn)入膽管，但符合條件者少數(shù)，手術(shù)完成率低。有國(guó)內(nèi)學(xué)者率先采用經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路探查取石，取得了理想的效果[12-13]。 本研究所在科室自采取該術(shù)式以來(lái)，已積累了較多病例，經(jīng)膽囊管匯入部微切開，并在遠(yuǎn)端縫合1～2 針牽引， 既有助于膽道鏡的進(jìn)入，也可有效避免上述問題， 完成探查取石后一期縫合，Hem-o-lock 夾閉膽囊管開口，不帶T 管，術(shù)后留置一根潘氏管引流觀察即可?；颊呋謴?fù)快，出院時(shí)間短，不影響生活，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)無(wú)異。 手術(shù)主要注意點(diǎn)有：（1）需經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師精細(xì)解剖，辨認(rèn)膽囊管與膽管匯入部，將膽管損傷降到最低。（2）微切開膽管壁后， 使用探條逐步擴(kuò)張， 直至7# 探條順利通過，操作需輕柔，頂端以4-0 可吸收縫線間斷縫合，防止擴(kuò)張及取石過程醫(yī)源性膽管壁撕裂傷。 （3）外接清水持續(xù)沖洗，保持膽道鏡視野清晰，避免誤傷，尤其直徑較大結(jié)石需要聯(lián)合鈥激光碎石時(shí)。 （4）采用網(wǎng)籃取石時(shí)，切勿急躁，無(wú)嵌頓小結(jié)石相對(duì)易取，對(duì)于嵌頓于膽管下段或乳頭處結(jié)石， 一般難以直接沖洗或取出，本研究主要經(jīng)驗(yàn)有：①網(wǎng)籃閉合狀態(tài)貼膽管壁通過結(jié)石，適當(dāng)張開后，前后推聳逐漸松動(dòng)結(jié)石，但應(yīng)避免乳頭的損傷。 ②保持結(jié)石在視野，50 ml 針筒抽水后連接膽道鏡，適當(dāng)加壓沖擊，松動(dòng)結(jié)石后網(wǎng)籃抓取。 ③對(duì)于慢性原發(fā)性膽管結(jié)石，有時(shí)呈長(zhǎng)條狀、不規(guī)則螺形，嵌頓于膽管下段，視情況聯(lián)合鈥激光碎石，但如因膽囊管匯入部角度問題影響膽道鏡探查， 存在結(jié)石遺漏肝總管可能，必要時(shí)需聯(lián)合術(shù)中造影，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。有研究報(bào)道要完成LTCBDE 需要具備以下條件[14-15]：結(jié)石＜3 枚；結(jié)石位于膽囊管開口以下；膽囊管直徑＞4 mm，結(jié)石直徑＜5 mm?，F(xiàn)隨著技術(shù)的成熟及膽囊管微切開的應(yīng)用，適應(yīng)癥已逐漸放寬，觀察組中結(jié)石直徑超過1cm 的有4 例（6.67%），結(jié)石數(shù)目大于3 枚的7 例（11.67%），其中最多一例取出膽管結(jié)石18 枚，術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

由于膽囊管常呈銳角跟肝總管匯合，部分并行段較長(zhǎng)，即使微切開后，膽道鏡仍不能輕松改變方向探查肝總管及肝內(nèi)膽管，甚至需術(shù)中造影檢查，這就對(duì)術(shù)前檢查精確度提出更高的要求。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作為膽道常用無(wú)創(chuàng)性檢查， 對(duì)術(shù)前評(píng)估膽管直徑、結(jié)石情況（大小、位置、數(shù)目、形狀）、匯入部解剖情況及有無(wú)膽道變異等方面存在較大優(yōu)勢(shì)， 避免遺漏診斷，具有重要診斷價(jià)值，對(duì)手術(shù)有一定指導(dǎo)意義[16-17]。

綜上所述， 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石作為膽道探查的一種新的方式，臨床證實(shí)可行有效，并發(fā)癥少，順應(yīng)微創(chuàng)發(fā)展，且具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短等特點(diǎn)，值得推廣。