王 真 羅中明 舒 丹 龔 偉

江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院急診科，江西上饒 334000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我國老年群體常見慢性病，主要發(fā)病機(jī)制是氣道氣流持續(xù)受限， 患者常表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰及胸悶[1-2]。 由于長期處于慢性缺氧及二氧化碳潴留狀態(tài)，患者在急性加重期時(shí)，易合并Ⅱ型呼吸衰竭，增加了治療難度。 無創(chuàng)正壓通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的常用措施，能夠有效改善組織缺氧[3]。噻托溴銨是臨床常用抗膽堿藥物，能夠作用于平滑肌受體以擴(kuò)張支氣管，抑制腺體分泌。 為了提高COPD 急性加重期的治療效果，本研究采用無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨對(duì)COPD 急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年5月上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院急診ICU 收治的COPD 急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者124 例作為研究對(duì)象。 選取其中2020年9月至12月入院的患者為對(duì)照組，2021年1月至5月入院患者作為觀察組， 每組各62 例。 觀察組中，男39 例，女23 例；年齡63～79 歲，平均（69.82±5.44）歲；病程7～15年，平均（11.33±2.83）年。 對(duì)照組中，男37 例，女25 例；年齡61～77 歲，平均（69.43±5.11）歲；病程7～16年，平均（11.25±2.52）年。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-013）。 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[4]中COPD 急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并Ⅱ型呼吸衰竭；③需要呼吸機(jī)治療；④年齡≥60 歲；⑤家屬知情同意并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重合并癥；②無法接受繼續(xù)治療。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予解痙平喘、抗感染等常規(guī)治療。對(duì)照組采用（飛利浦）BiPAP 雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，模式：S/T；氧流量5～8 L/min；呼吸頻率12～20 次/min；初始吸氣壓設(shè)定值8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），隨后上調(diào)至12～20 cmH2O，維持在5～10 cmH2O；根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，以保持血氧飽和度＞90%，每次通氣4 h，3 次/d。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予噻托溴銨粉吸入劑（德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20140933）18 μg，1 次/d。 兩組均治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較治療前及治療3 d 后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：pH值、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）； ②比較治療前及治療2 周后炎癥因子：腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、C 反應(yīng)蛋白（C-reac tive protein，CRP）；③比較治療前及治療2 周后肺功能指標(biāo)：第一秒用力肺活量（the first second forced vital capacity，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）及FEV1/FVC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較

治療前，兩組之間動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（（pH 值、PaO2、PaCO2）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d后， 兩組pH 值、PaO2均高于治療前，PaCO2低于治療前， 且觀察組pH 值、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓

組別 例數(shù) pH 值治療前 治療3 d 后PaO2（mmHg）治療前 治療3 d 后PaCO2（mmHg）治療前 治療3 d 后觀察組對(duì)照組t 值P 值62 62 7.15±0.24 7.14±0.21 0.247 0.805 7.31±0.19a 7.23±0.15a 2.602 0.010 51.49±7.17 51.52±7.08 0.023 0.981 87.53±6.24a 74.48±5.57a 12.285＜0.001 70.49±8.26 71.44±7.58 0.667 0.506 42.13±5.98a 48.53±4.12a 6.939＜0.001

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組TNF-α、IL-10、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后兩組TNF-α、CRP 低于治療前，IL-10 高于治療前，且觀察組TNF-α、CRP均低于對(duì)照組，IL-10 高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平的比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白介素-10；CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) TNF-α（pg/L）治療前 治療2 周后IL-10（ng/L）治療前 治療2 周后CRP（mg/L）治療前 治療2 周后觀察組對(duì)照組t 值P 值62 62 50.12±6.83 50.43±6.54 0.258 0.797 21.47±3.22a 27.18±4.36a 8.295＜0.001 3.54±0.29 3.52±0.30 0.377 0.707 16.54±1.47a 11.37±1.21a 21.381＜0.001 16.43±7.64 16.38±7.53 0.037 0.971 6.43±1.21a 10.38±1.43a 16.604＜0.001

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2 周后，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于治療前， 且觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量

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3 討論

及時(shí)糾正低氧血癥及高碳酸血癥是治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭關(guān)鍵，無創(chuàng)呼吸機(jī)常作為首選，能夠改善肺通氣及彌散功能[5-8]。 BiPAP 通過渦輪供氣方式，能夠產(chǎn)生更大的持續(xù)氣流，人體同步性能佳，應(yīng)用廣泛。 有學(xué)者認(rèn)為[9]，COPD 急性期患者多有痰液黏稠，雖然無創(chuàng)呼吸機(jī)可以有效改善患者低氧血癥，但難以促使痰液順利排出，因此無法完全糾正機(jī)體病理狀態(tài)。本研究采用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合噻托溴銨治療結(jié)果顯示，治療3 d 后，觀察組pH 值、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 治療2 周后， 觀察組的FVC、FEV1、FEV1/FVC 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合噻托溴銨能夠較快改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者缺氧與二氧化碳潴留狀態(tài)，改善血?dú)庵笜?biāo)及肺功能。 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，受氣道痙攣、氣流受阻等原因，膽堿能神經(jīng)張力增加[10]。噻托溴銨作為長效的抗膽堿藥物，能夠抑制機(jī)體膽堿能受體，舒張氣道平滑肌，擴(kuò)張支氣管，緩解氣道痙攣，降低肺通氣阻力，改善患者肺通氣功能，緩解呼吸困難癥狀[11-12]。 另外，噻托溴銨還可以促進(jìn)CO2排出，進(jìn)一步糾正CO2潴留[13-15]。

COPD 急性加重期時(shí)可引起一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步損害肺功能[16-17]。 劉汶睿[18]研究證實(shí)，噻托溴銨聯(lián)合布地奈德能夠有效降低TNF-α、IL-6 等炎癥因子。 本研究結(jié)果顯示，治療2 周后觀察組TNF-α、CRP 均低于對(duì)照組，IL-10 高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合噻托溴銨治療能夠明顯減輕患者炎癥反應(yīng)。 這與劉艷等[19]的研究結(jié)果一致。乙酰膽堿在COPD 炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，可以通過激活M 膽堿受體，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，而噻托溴銨則可以阻斷這一過程，同時(shí)發(fā)揮抗炎作用[20]。

綜上所述， 無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨治療COPD 急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭，可明顯改善患者的動(dòng)脈血?dú)?、肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到更好的治療效果。