文圖/《中國當代醫(yī)藥》主筆 潘 鋒

“2022 全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌（CSCO BC）年會”近期在北京舉行。 在會前舉行的新聞發(fā)布會上， 大會主席、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）副理事長兼秘書長江澤飛教授介紹說，2022 版《中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌診療指南》（以下簡稱“新版指南”）在既往的基礎(chǔ)上，繼續(xù)秉承基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、 基于臨床需求、兼顧可及、結(jié)合專家共識的原則進行了更新，保證了新版指南的科學(xué)性、 實用性和時效性。 自2017年《中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌診療指南》首次發(fā)發(fā)以來，一直兼顧地區(qū)發(fā)展差異、診療手段的可及性和腫瘤治療的社會價值，致力于為中國及類似國家、地區(qū)推薦最佳的乳腺癌治療方案， 目前已完成五版更新，發(fā)行量近四十萬冊。

江澤飛教授介紹新版指南更新要點

緊跟前沿學(xué)術(shù)進展

江澤飛教授介紹說，新版指南更新的內(nèi)容主要依據(jù)來自最近一年國內(nèi)外學(xué)術(shù)發(fā)展與進步，新版指南進一步在分類治療的基礎(chǔ)上體現(xiàn)了分層治療和新輔助治療，即術(shù)前治療對術(shù)后治療的影響并考慮到術(shù)后治療對預(yù)后的影響。如在輔助治療方面，新版指南將各類型乳腺癌的輔助治療均改為初始治療和強化治療，強調(diào)了新輔助治療后的輔助治療和輔助治療后續(xù)的強化治療。 在治療藥物方面，新版指南納入了國際和國內(nèi)新獲批的藥物，并根據(jù)最新國家醫(yī)保藥品目錄對藥物推薦等級進行了調(diào)整，為臨床診療提供了更多的依據(jù)。晚期乳腺癌的解救治療一直是乳腺癌治療的重點與難點，為此新版指南根據(jù)最新臨床研究數(shù)據(jù)、藥物獲批及納入國家醫(yī)保藥品目錄的情況，對當前各類型晚期乳腺癌的解救治療方案進行了梳理、解讀和不同等級的推薦。 此外，基于真實世界數(shù)據(jù)和臨床需求， 結(jié)合專家共識，盡管目前還缺少足夠的臨床證據(jù)，但也在新版指南中新增了CDK4/6抑制劑和TKI 治療失敗后的治療方案，從而為臨床診療決策提供更多依據(jù)和選擇，幫助臨床醫(yī)生根據(jù)實際情況和乳腺癌患者的實際需求來選擇合理的治療方案。

江澤飛教授介紹，除了學(xué)術(shù)內(nèi)容更新外，新版指南在發(fā)布呈現(xiàn)形式方面也有了重要變化。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）在發(fā)布新版指南紙質(zhì)版的同時，實時更新了“CSCO AI for BC 2022” 人工智能輔助決策系統(tǒng)，通過智能版指南更加實時動態(tài)、便捷地為醫(yī)生提供多種臨床決策服務(wù)，包括幫助醫(yī)生實時動態(tài)查閱、掌握指南內(nèi)容，及時了解當前醫(yī)保政策，解決臨床實踐中的實際問題，實現(xiàn)更加規(guī)范化、智能化的患者個案管理和全程管理等?！拔磥?， 智能版指南可以根據(jù)乳腺癌領(lǐng)域的前沿學(xué)術(shù)進展進行一年多次更新，從而及時將藥物發(fā)展與醫(yī)保政策變化納入其中，更好地為臨床提供實時、動態(tài)的指導(dǎo)?！苯瓭娠w教授說。

江澤飛教授談到，任何一款新藥研發(fā)的需求都來自于患者和醫(yī)療實踐的需求，當前，盡管有很多的腫瘤患者的治療需求得到了滿足，但是依然有部分患者在治療過程中發(fā)現(xiàn)有些藥品不可及，或者有些藥品已經(jīng)在國外上市但我國患者卻用不上。 20年前CSCO 剛成立時，我們在學(xué)術(shù)會議上更多是解讀國際會議相關(guān)內(nèi)容和指南，現(xiàn)在我們有了中國人自己的臨床腫瘤診療指南，越來越多中國原研藥物成功開發(fā)并上市。 “希望臨床醫(yī)生能正確運用診療指南以更好地指導(dǎo)臨床實踐； 希望相關(guān)管理部門、藥物研發(fā)部門和研究者等多方共同攜手努力，真正以患者需求為導(dǎo)向，突破新藥研發(fā)的瓶頸，克服困難開展更多相關(guān)研究，在指南中納入更為有效的治療方案，提高藥物可及性，降低患者治療成本，提高藥物可及性。 ”江澤飛教授說。

三陰性早期乳腺癌更新要點

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專委會委員、廣東省人民醫(yī)院王坤教授解讀了新版指南中三陰性早期乳腺癌的更新要點及研究進展。新版指南新增了三陰性乳腺癌新輔助治療后的輔助治療，以及新增三陰性乳腺癌的輔助化療即強化治療。

王坤教授介紹， 既往研究顯示，接受新輔助治療與接受輔助治療的患者生存獲益相似，但與輔助治療相比，新輔助治療可提高乳腺癌患者的保乳率，而新輔助治療后達到病理學(xué)完全緩解（pCR）的患者生存獲益更多。 一項納入超過27 000 例接受新輔助化療乳腺癌患者的meta 分析顯示， 與未達到pCR 患者相比， 達到pCR 的患者總生存期 （OS） 和無事件生存期（EFS）均有明顯改善，pCR 患者和未達到pCR 患者的5年EFS 率分別為88%和67%，兩組患者的5年OS 率分別為94%和75%，并且這一趨勢在三陰性乳腺癌患者中更加明顯，pCR 和未達到pCR 患者的5年EFS 率分別為90% 和57%。 有研究顯示，對于新輔助治療后達到pCR 的患者， 接受和不接受輔助化療的5年EFS 率分別為86%和88%， 因此三陰性早期乳腺癌新輔助化療后獲得pCR 的患者，不需要進行輔助化療。

王坤教授介紹，對于新輔助化療后未達到pCR 患者的輔助治療問題，CREATE-X 研究開啟了輔助強化治療的新時代。CREATE-X研究是一項多中心、開放標簽、Ⅲ期隨機研究，旨在評估卡培他濱輔助治療用于新輔助治療后有殘留病灶的HER2 陰性患者的療效和安全性，主要終點為無病生存期（DFS）。 結(jié)果顯示，研究達到了主要終點，亞組分析顯示，對于新輔助化療后未達到pCR 的HER2 陰性乳腺癌患者，術(shù)后進行8 周期的卡培他濱治療可使復(fù)發(fā)風(fēng)險降低42%，死亡風(fēng)險降低48%。 卡培他濱組和對照組的5年DFS 分別為69.8%和56.1%， 兩組的5年OS率分別為78.8%和70.3%。 既往研究發(fā)現(xiàn)，在新輔助化療中加入鉑類可提高療效，那么輔助治療使用含鉑化療的療效能否優(yōu)于卡培他濱呢？EA1131 研究是一項II/III 期研究，探索了新輔助化療后有殘留病灶的三陰性乳腺癌使用鉑類化療對比卡培他濱輔助治療的療效和安全性，主要終點是無浸潤性疾病生存期（iDFS）。 結(jié)果顯示，鉑類和卡培他濱組患者的3年iDFS 無明顯差異。 因此，早期乳腺癌新輔助化療后未達到pCR 的三陰性乳腺癌，6～8 周期卡培他濱強化輔助治療仍是目前的標準治療。

王坤教授介紹，對于新輔助治療后未達到pCR 且BRCA 突變患者的輔助治療，OlympiA 研究探索了新輔助治療后未獲得pCR 的BRCR1/2 突變患者， 使用奧拉帕利或安慰劑輔助治療的療效，其中三陰性乳腺癌占比81.5%，既往接受新輔助化療占比為49.9%。結(jié)果顯示，奧拉帕利組較安慰劑組患者的3年iDFS 率（主要終點）明顯提高了8.8%，兩組的3年OS 率提高了3.7%，因此，三陰性早期乳腺癌新輔助化療后未獲得pCR 且伴有BRCA 突變的患者， 術(shù)后奧拉帕利輔助強化治療更優(yōu)。

王坤教授介紹，在免疫治療聯(lián)合化療的輔助強化乳腺癌治療方面，2021年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準了PD-1 抑制劑帕博利珠單抗，用于高風(fēng)險的早期三陰性乳腺癌的新輔助治療，同時美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南也進行了相應(yīng)推薦。三陰性乳腺癌的新輔助免疫治療涉及四項臨床研究，其中生存數(shù)據(jù)得到陽性結(jié)果為Geparneuvo 研究和KEYNOTE-522 研究，兩項研究均提高了患者的3年iDFS。 前者顯示，新輔助治療聯(lián)合度伐利尤單抗和新輔助治療的3年iDFS 分別為85.6%和77.2%；后者顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑化療（新輔助治療）序貫帕博利珠單抗（輔助治療），和安慰劑組的3年iDFS 分別為84.5%和76.8%。 KEYNOTE-522 研究在新輔助治療階段使用了含鉑化療，而且免疫治療也在輔助治療階段使用， 而Geparneuvo 研究在新輔助治療階段使用免疫治療進行誘導(dǎo)治療，新輔助化療不含鉑類，而后續(xù)的輔助治療也未使用免疫治療。KEYNOTE-522 應(yīng)該說是三陰性乳腺癌新輔助免疫治療領(lǐng)域目前結(jié)果最好的研究，pCR 率達到64.8%，化療組僅為51.2%。 因此，對于新輔助免疫治療聯(lián)合化療后獲得pCR 的早期三陰性乳腺癌患者，目前術(shù)后繼續(xù)免疫治療是標準治療， 而未獲得pCR 的患者目前推薦給予輔助免疫治療。

HR 陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療更新要點

中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌專家委員會委員、天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科郝春芳教授分享了新版指南HR 陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的更新要點。

郝春芳教授介紹，在HR 陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌一線治療和二線治療中，CDK4/6 抑制劑相關(guān)研究近年來先后報道了多個OS 數(shù)據(jù)，在中國人群中開展的相關(guān)研究也達到了主要終點，同時也有多項研究聚焦CDK4/6 抑制劑治療疾病進展后的人群治療。2021年HR陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)研究進展體現(xiàn)在以CDK4/6 抑制劑為核心，細化不同方案獲益人群特征，探索生物標志物指導(dǎo)精準化治療，CDK4/6 抑制劑進展后的多重治療策略等方面。

郝春芳教授介紹，隨著更多藥物的獲批和上市，HR 陽性晚期乳腺癌也 “走過了艱難， 迎來了春天”。 HR 陽性絕經(jīng)后患者晚期內(nèi)分泌治療依然秉承“分層治療”的原則，分為5 個層次。 根據(jù)藥物的臨床可及性及治療療效和耐受性，新版指南對患者臨床治療進行了Ⅰ～Ⅲ級的推薦，總體來看聯(lián)合治療的證據(jù)級別優(yōu)于單藥治療，治療方案逐漸豐富、分層增加、級別細化。

其中，未經(jīng)內(nèi)分泌治療的分層更新要點是，未經(jīng)內(nèi)分泌治療分層中，氟維司群由Ⅰ級推薦調(diào)整為Ⅱ級推薦，Al+CDK4/6 抑制劑具體分為“Al+阿貝西利（1A）”和“Al+哌柏西利（1B）”。TAM 治療失敗分層的更新要點是，TAM 治療失敗分層中，氟維司群+CDK4/6 抑制劑由Ⅰ級推薦調(diào)整為Ⅱ級推薦，Al+CDK4/6抑制劑具體分為 “Al+阿貝西利（1A）”和“Al+哌柏西利（1B）”。NSAI治療失敗的分層更新要點是，NSAl治療失敗分層中新增“氟維司群+達爾西利（2A）”，氟維司群+哌柏西利證據(jù)等級由2A 調(diào)整為1B。AI 治療失敗的分層更新要點是，新增“氟維司群+達爾西利（2A）”，氟維司群+哌柏西利證據(jù)等級由2A 調(diào)整為1B。

郝春芳教授認為，隨著CDK4/6抑制劑在中國人群的廣泛應(yīng)用，CDK4/6 抑制劑治療這一問題也變得尤為實際， 但當前對于CDK4/6抑制劑治療失敗人群的Ⅰ級推薦指南中并沒有給出相應(yīng)治療方案；在Ⅱ級推薦中，西達本胺+內(nèi)分泌和另一種CDK4/6 抑制劑+內(nèi)分泌治療均被作為2A 級證據(jù)，參加嚴格設(shè)計的臨床研究也是Ⅱ級推薦的一種方案；在Ⅲ級推薦中，孕激素和托瑞米芬均被做為2B 級證據(jù)進行推薦，為此新版指南新增了CDK4/6 抑制劑治療失敗分層。 郝春芳教授概括了新版指南HR 陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的特點，細化分層、優(yōu)勢篩選、全面管理、長治久安。

病理診斷與放療更新要點

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院劉月平教授分享了新版指南乳腺癌病理診斷的更新要點，主要是以下幾個方面：

一是在2019 版世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺浸潤癌組織類型及分子特征中，將乳腺癌主要分為四大類和六種亞型。其中乳腺浸潤癌非特殊亞型最常見，可以看到明顯管樣結(jié)構(gòu)分化，包括了九種特殊形態(tài)；對于特殊的癌癥亞型，要關(guān)注具體的組織學(xué)類型、分子分型以及預(yù)后相關(guān)性；特殊亞型下的涎腺型腫瘤也需要多加關(guān)注。

二是強調(diào)了乳腺癌ER 弱陽性病理評估及異質(zhì)性。在ER 看圖的標準上，內(nèi)對照是浸潤性癌周圍的正常導(dǎo)管內(nèi)的對照核染色強弱不等，若陰性，需要重復(fù)實驗。ERLow 陽性乳腺浸潤性癌具有異質(zhì)性譜系，約占ER 陽性浸潤性乳腺癌的2%～3%。ER 陽性浸潤性乳腺癌所面臨的臨床挑戰(zhàn)包括異質(zhì)性的生物學(xué)行為、基因表達譜更類似于ER 陰性的患者、 目前數(shù)量有限、使用內(nèi)分泌治療但患者獲益有限等，ER 陽性浸潤性乳腺癌的病理診斷也有諸多亟待解決的問題。

三是強調(diào)了乳腺癌HER2 低表達病理評估及異質(zhì)性， 乳腺癌HER2 免疫組化判讀也做了更新。新版指南推薦在免疫組化結(jié)果中報告HER2，推薦多蠟塊HER2 檢測，增加外對照。 推薦對于多發(fā)腫瘤應(yīng)對多個腫瘤進行HER2 檢測；推薦對于活檢組織有異質(zhì)性的標本， 應(yīng)注意手術(shù)標本的HER2 狀態(tài)；推薦對于新輔助治療患者應(yīng)重新評估HER2 狀態(tài)， 以確定潛在HER2 低表達患者，從而為臨床提供新的治療決策；推薦對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者再次進行HER2 檢測，以觀察狀態(tài)是否發(fā)生了改變。

四是強調(diào)了基于國際乳腺癌工作組（IKWG）2021 乳腺癌Ki67評估及臨床實用性。 在考慮Ki67 IHC 指導(dǎo)乳腺癌治療時，IKWG 工作組給出的一致意見和建議是，Ki67 作為一個持續(xù)性變化的生物標志物， 如何選擇Ki67 的閾值至關(guān)重要。

五是強調(diào)了乳腺癌PD-L1 評估及臨床實用性。 PD-L1 在乳腺化生性癌上皮細胞中的表達更高，除了ICPD-L1 之外，報告TCPD-1可能對MBC 的評估很重要。

六是新增了腫瘤浸潤淋巴細胞（TILS）評估內(nèi)容，新增內(nèi)容包括：推薦報告腫瘤區(qū)域間質(zhì)部分TILs（%），即單個核細胞浸潤的面積占間質(zhì)面積的百分比；僅評估單核細胞(淋巴細胞和漿細胞)，不包括粒細胞， 樹突狀細胞和巨噬細胞；推薦全面評估腫瘤區(qū)域的平均TILs，不要關(guān)注熱點區(qū)；推薦優(yōu)先選擇完整腫物切片，活檢標本用于新輔助治療前的評估； 推薦TILs作為一個連續(xù)參數(shù)加以評估，TILs應(yīng)在浸潤性腫瘤邊界內(nèi)進行評估。此外，新版指南還強調(diào)了仍需規(guī)范乳腺癌新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢的病理評估等。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射治療科主任陳佳藝教授解讀了新版指南乳腺癌放射治療的更新要點，包括早期乳腺癌短程放療、區(qū)域淋巴瘤局部處理進展和精準醫(yī)學(xué)優(yōu)化放療策略。陳佳藝教授介紹說，總的看來乳腺癌的放射治療已進入輕時代，正朝著短療程、新技術(shù)和精準化方向發(fā)展。 新版指南中關(guān)于早期乳腺癌放射治療的主要更新要點包括：一是早期乳腺癌的放射治療，相較于全乳切除，保乳+WBI 的生存預(yù)后更佳得到了新證據(jù)支持，為局部治療主旋律；短程和超短程大分割放療證據(jù)級別不斷加強；IMRT 時代下的APBI 的最合適劑量和最佳實施模式仍需進一步探索。二是區(qū)域淋巴瘤局部處理進展方面，在現(xiàn)代放療技術(shù)和全身治療背景下，多項研究支持探索內(nèi)乳放療的最佳獲益人群及大分割RNI 的價值；CN1ypN0在≥3 枚SLN 均陰性時，RNI 可以替代ALND。三是在精準醫(yī)學(xué)優(yōu)化放療策略方面，更多的新型多基因預(yù)測模型聚焦局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，多基因模型對局部治療的指導(dǎo)減法／加法并存，精準醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的受益人群從老年低危向中等復(fù)發(fā)風(fēng)險拓展。

HER2 陽性晚期乳腺癌更新要點

中國臨床腫瘤學(xué)會副理事長、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院殷詠梅教授介紹了新版指南HER2 陽性晚期乳腺癌更新要點，主要內(nèi)容包括將原指南中“未用過曲妥珠單抗，曾用過曲妥珠單抗但符合再使用”分層，調(diào)整為“曲妥珠單抗治療敏感”分層，所推薦的藥物和推薦等級沒有發(fā)生更新改變；對“曲妥珠單抗治療失敗”分層用藥選擇進行了調(diào)整。 將T-DM1（1B）由Ⅱ級推薦調(diào)整為Ⅰ級推薦；Ⅱ級推薦中新增T-Dxd（1A），拉帕替尼+卡培他濱方案由Ⅱ級推薦調(diào)整為Ⅲ級推薦；Ⅲ級推薦中新增margetuximab+化療方案（2B），并在Ⅲ級推薦的TKI 藥物中新增tucatinib； 新 增“TKI 治療失敗”分層。Ⅱ級推薦中新增抗HER2 抗體藥物偶聯(lián)（ADC） 藥物如T-Dxd、T-DM1 等（2A）， 曲妥珠單抗等抗HER2 單抗+帕妥珠單抗聯(lián)合其他化療（2A），另一類TKI+化療（2A），同時，建議鼓勵患者參加嚴格設(shè)計的臨床研究；Ⅲ級推薦則是其他未使用過的抗HER2 靶向藥。

殷詠梅教授認為，在曲妥珠單抗治療敏感的選擇方面，CLEOPATRA 研究奠定了曲帕雙靶一線治療的地位，該研究入組患者中90%既往未接受過曲妥珠單抗治療。 臨床中，曲妥珠單抗治療敏感人群除了（新）輔助階段未接受過曲妥珠單抗治療的患者以外，還包括曲妥珠單抗輔助治療結(jié)束1年以上的患者，曲妥珠單抗（新）輔助治療有效的患者，以及曲妥珠單抗晚期治療有效但由于其他原因停藥的患者。新版指南僅在分層上將“未用過曲妥珠單抗，曾用過曲妥珠單抗但符合再使用”調(diào)整為“曲妥珠單抗敏感”。各級推薦沒有變化， 曲帕雙靶依然是I 級推薦；結(jié)合國情，曲妥珠單抗＋化療以及吡咯替尼＋卡培他濱，以及HP＋其他化療也作為II 級或III 級推薦。

殷詠梅教授介紹，在曲妥珠單抗治療失敗方面，新版指南首先是將T-DM1 由Ⅱ級推薦提升為Ⅰ級推薦，該推薦是基于EMILA 研究。EMILA 研究提示， 在曲妥珠單抗治療失敗的患者中，與拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱相比，單藥T-DM1 治療的中位無進展生存期 （PFS）和總生存期（OS）顯著獲益，該研究奠定了T-DM1 在HER2 陽性乳腺癌二線治療中的地位。

其次，由于T-Dxd 目前在國內(nèi)還未獲批上市，尚不可及，新版指南新增T-Dxd 作為Ⅱ級推薦。DESTINY-Breast03 研究結(jié)果顯示，在既往曲妥珠單抗和紫杉類藥物經(jīng)治失敗后， 接受T-Dxd 治療較T-DM1 顯著改善患者的PFS期，疾病進展風(fēng)險下降72%，次要研究終點客觀緩解率 （ORR）由34.2%提升至79.7%， 由此奠定了T-Dxd 在曲妥珠單抗治療失敗后的治療地位。 期待更多的ADC 類新藥物可以在國內(nèi)獲批上市，國內(nèi)可及并在未來將其納入指南的更高等級的推薦。

再次，在Ⅲ級推薦中新增margetuximab 聯(lián)合化療方案， 該推薦是基于SOPHIA 研究。 2021年報道的該研究隨訪數(shù)據(jù)表明，對于既往至少接受過兩線抗HER2 靶向治療（包括帕妥珠單抗、曲妥珠單抗和T-DM1 等）的患者，與曲妥珠單抗聯(lián)合化療相比， 接受margetuximab+化療的患者PFS 期延長0.9 個月，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，OS 期也有獲益趨勢，盡管目前尚未達到統(tǒng)計學(xué)差異，仍需要等待最終分析結(jié)果。 基于SOPHIA 研究，美國食品與藥物管理局（FDA）批準了margetuximab 聯(lián)合化療作為晚期抗HER2 的后線治療選擇，目前國內(nèi)獲批適應(yīng)證的臨床研究正在進行中。

最后，在Ⅲ級推薦中TKI 藥物新增tucatinib，tucatinib 是一種小分子口服的TKI，對HER2 具有高度的選擇性， 該推薦是基于HER2CLMB 研究最新隨訪數(shù)據(jù)。該研究顯示， 對于曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和T-DM1 經(jīng)治的局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2 陽性乳腺癌患者，與曲妥珠單抗+卡培他濱組相比，曲妥珠單抗+卡培他濱聯(lián)合tucatinib 組疾病進展風(fēng)險降低43%，中位PFS 期延長2.7 個月，死亡風(fēng)險降低27%，中位OS 期延長5.5 個月。 對于腦轉(zhuǎn)移患者，tucatinib 突顯作為小分子TKI 的顯著療效，在國外的相關(guān)指南中有所推薦。

殷詠梅教授還說， 在TKI 治療失敗方面，TH3RESA Ⅲ期研究結(jié)果顯示，拉帕替尼治療失敗后與其它治療方案相比，T-DM1 療效更優(yōu)， 中位PFS 期延長了2.9 個月，中位OS 期延長了6.9 個月。DESTINY-Breast03 研究中納入了16%既往TKI 經(jīng)治患者， 在接受T-Dxd 治療后PFS 期顯著延長，因此，對于TKI 治療失敗的患者后續(xù)可以選擇ADC 藥物進行治療。此外，兩項單臂臨床研究表明，既往曲妥珠單抗和拉帕替尼經(jīng)治失敗的患者中， 再次接受化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療后，PFS 期可達到4.6個月和4.9 個月。新版指南同時新增TKI+化療（2A）推薦，該推薦是基于一些國內(nèi)真實世界證據(jù)，既往拉帕替尼經(jīng)治進展的患者可以從吡咯替尼治療中獲益，因此將在一種TKI治療失敗后換用另一種TKI 藥物，作為Ⅱ級推薦納入新版指南。

江澤飛教授指出，10年前我們?nèi)ト魏我粋€地方都需要買一張地圖作為參考，今天我們出行打開手機地圖就可以進行導(dǎo)航。作為新版指南的執(zhí)筆者之一，我們特別想為同行提供一種實時更新的、動態(tài)變化的指南，而智能版指南就像當前的手機導(dǎo)航系統(tǒng)，能夠為醫(yī)生提供便捷的服務(wù)。 當前，新藥審批的速度不同，納入醫(yī)保的時間也不太一樣，智能版指南可以根據(jù)當前的實際情況進行更新，而紙質(zhì)版指南只是在每年或每兩年固定時間進行，希望借助科技的發(fā)展，為臨床醫(yī)生實時提供動態(tài)的、更便捷的診療系統(tǒng)。