王海平?曲東方

摘? 要：目的? 觀察胸腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者實(shí)施保溫護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。方法? 選擇2020年3月～2021年9月陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院收治的150例胸腔鏡手術(shù)全身麻醉蘇醒期患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組75例，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，觀察組患者實(shí)施保溫護(hù)理模式，對(duì)比兩組患者體溫變化、應(yīng)激反應(yīng)及癥狀恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果? 手術(shù)結(jié)束即刻觀察組患者與對(duì)照組患者體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)結(jié)束后5 min、10 min、15 min、20 min，觀察組患者體溫高于對(duì)照組（P<0.05）;手術(shù)結(jié)束即刻觀察組患者與對(duì)照組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)結(jié)束5 min、 15 min觀察組患者血清Cor、NE與對(duì)照組相比更加趨近于正常值范圍（P<0.05）;觀察組患者自主呼吸時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔出導(dǎo)管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）滯留時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? 就胸腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者實(shí)施保溫護(hù)理模式，可保障患者體溫平穩(wěn)上升，改善應(yīng)激指標(biāo)，使其更加趨近于正常范圍值，縮短癥狀恢復(fù)用時(shí)，護(hù)理效果更佳。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡;全麻手術(shù);蘇醒期;保溫護(hù)理;應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R614.2+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-12-0-03

胸腔鏡被譽(yù)為醫(yī)學(xué)界胸外科20世紀(jì)重點(diǎn)突破之一，是胸部微創(chuàng)應(yīng)用最廣泛的術(shù)式[1-2]。其與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具備手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后痛感輕、可最大化保護(hù)患者胸廓完整性和呼吸功能等特點(diǎn)。而全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）作為手術(shù)必備輔助手段，可降低患者痛覺感知、消除緊張情緒并減輕所帶來的應(yīng)激反應(yīng)，有不會(huì)給患者留下不良回憶以及麻醉深度可控等優(yōu)勢(shì)。全麻主要實(shí)施途徑有呼吸道吸入、靜脈滴注或者肌內(nèi)注射等，可使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到暫時(shí)性抑制，主要表現(xiàn)為無痛覺、遺忘、昏睡、反射抑制及骨骼肌放松等[3-4]。但全麻類胸腔鏡手術(shù)大多手術(shù)范圍廣、耗時(shí)長(zhǎng)，加之患者身體長(zhǎng)時(shí)間暴露在外部，很容易在蘇醒期階段出現(xiàn)低體溫的情況，而為該類患者施以相應(yīng)的護(hù)理措施可顯著降低上述事件發(fā)生情況[5-6]。通常情況下常規(guī)護(hù)理為首選的護(hù)理方式，但其無法針對(duì)可能發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)估并給予護(hù)理手段，而保溫護(hù)理立足于全麻患者實(shí)際情況之上，針對(duì)可能發(fā)生低體溫情況進(jìn)行全面預(yù)判，并給予針對(duì)性護(hù)理，顯著改善患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量。現(xiàn)就陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院2020年3月～2021年9月收治且符合標(biāo)準(zhǔn)的胸腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者予以納入，開展比對(duì)分析，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2020年3月～2021年9月陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院收治的150例胸腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。對(duì)照組患者中男40例，女35例;年齡25～65歲，平均年齡（39.68±5.32）歲;疾病類型：縱膈腫瘤15例、肺癌20例、食管良性病變18例，胸膜病22例。觀察組患者男43例，女32例;年齡26～64歲，平均年齡（39.88±5.12）歲;疾病類型：縱膈腫瘤13例、肺癌23例、食管良性病變15例，胸膜病24例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。倫理審查：①本研究獲得中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且在研究過程中嚴(yán)格遵守相關(guān)內(nèi)容;②患者及家屬享有一切知情權(quán)，研究前由護(hù)理人員征求患者及家屬意見，患者及家屬均已知曉本次研究并簽署知情同意書;③患者有退出研究的權(quán)利，本研究不會(huì)增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可保障患者合法權(quán)益;④嚴(yán)格執(zhí)行保密機(jī)制，包括患者資料、檢查報(bào)告等。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備手術(shù)指征，且符合《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》標(biāo)準(zhǔn)者[7];②年齡≤65歲，且神志清晰、麻醉分級(jí)（ASA）為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者;③無惡性腫瘤、慢性疾病、傳染性疾病、藥物依賴史等;④既往無任何胸部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有感染發(fā)熱或甲狀腺功能異常者;手術(shù)麻醉藥物過敏或不耐受者;②依從性較差，無法配合研究直至完成者;③藥物或酒精依賴者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)中被實(shí)施搶救者;②因相關(guān)細(xì)節(jié)故障等外部因素?zé)o法持續(xù)保溫者;③術(shù)后直接轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)者。

1.3? 方法

1.3.1? 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括協(xié)助患者保持正確、舒適體位，并密切監(jiān)測(cè)和記錄患者各項(xiàng)生命體征及體溫情況，用棉被覆蓋患者肩部以下位置，必要時(shí)打開病床加熱裝置，減少熱量流失。同時(shí)注意吸氧患者濕熱交換器與氣管導(dǎo)管相連接，并對(duì)氧氣進(jìn)行加熱，記錄變化情況時(shí)需保持觀察室內(nèi)安靜，當(dāng)患者體溫出現(xiàn)明顯下降時(shí)，需立即報(bào)告醫(yī)生。

1.3.2? 觀察組：在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施保溫護(hù)理，護(hù)理流程如下：

（1）手術(shù)中，護(hù)理人員調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度25℃，手術(shù)中期下調(diào)溫度至22℃，保持術(shù)中消毒液和手術(shù)沖洗液溫度均在37℃，對(duì)人工氣道完成加溫加濕。（2）手術(shù)結(jié)束前30 min，護(hù)理人員開始對(duì)觀察室進(jìn)行全面清潔、消毒和通風(fēng)，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至26℃左右，調(diào)節(jié)濕度至40%為宜，并加熱病床，使其保持在40℃后調(diào)節(jié)為保溫狀態(tài)等進(jìn)行預(yù)保溫。（3）手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員針對(duì)患者心率、血壓、呼吸、脈搏、血清皮質(zhì)醇（Cor）以及去甲腎上腺素（NE）指標(biāo)進(jìn)行記錄，所有指標(biāo)正常情況下，可以棉被覆蓋患者肩部以下位置，并將其頭部偏向一側(cè)，檢查各導(dǎo)管是否正常，必要時(shí)可以在患者雙下肢套上腳套或者綁上血液循環(huán)泵，檢查無誤后，進(jìn)入觀察室。（4）進(jìn)入觀察室后，測(cè)量患者體表溫度，采取耳溫測(cè)溫方式并記錄體溫?cái)?shù)值，將病床溫度調(diào)節(jié)至44℃左右，并間隔3 min再次測(cè)量患者鼻咽溫度和手指皮溫，全部實(shí)施兩次，共4次測(cè)溫結(jié)果均>37℃時(shí)，護(hù)理人員可以將病床溫度調(diào)節(jié)至38℃，并利用暖風(fēng)機(jī)經(jīng)導(dǎo)管起到進(jìn)行保溫毯，為患者保持恒溫病床形成暖空氣層，同時(shí)調(diào)節(jié)濕度至45%。采用電子加濕儀器對(duì)患者靜脈滴注液體進(jìn)行加熱處理，保持溫度處于36～37℃即可，并將濕熱交換器連接在患者氣管導(dǎo)管之上，以保障患者呼吸溫度與濕度一直處于恒定狀態(tài)下，可根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)其下肢增加壓力帶和足蓋，以此促進(jìn)患者靜脈回流速度，強(qiáng)化自身血液流轉(zhuǎn)，起到升溫作用。上述護(hù)理措施全部實(shí)施完畢后，患者體溫依舊處于35℃以下時(shí)，需立即報(bào)告主治醫(yī)生。

1.4? 觀察指標(biāo)

T0代表手術(shù)結(jié)束即刻、T1代表手術(shù)結(jié)束5 min、T2代表手術(shù)結(jié)束15 min。

體溫變化：詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后5 min、10 min、15 min、20 min不同時(shí)間段下體溫變化情況，進(jìn)行組間對(duì)比。

血清應(yīng)激指標(biāo)：血清Cor正常范圍值160～660 nmol/L; NE正常范圍值10～70 μg/L，記錄兩組患者T0、T1、 T2時(shí)間段下的血清應(yīng)激指標(biāo)范圍，進(jìn)行組間對(duì)比。

癥狀恢復(fù)時(shí)間：詳細(xì)觀察并記錄兩組患者自主呼吸時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔出導(dǎo)管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）滯留時(shí)間，進(jìn)行組間對(duì)比。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者蘇醒期體溫變化比較

手術(shù)結(jié)束即刻觀察組患者與對(duì)照組患者體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)結(jié)束后5 min、10 min、15 min、20 min，觀察組患者體溫顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

T0時(shí)間段下觀察組患者與對(duì)照組患者血清Cor、NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、 T2時(shí)間段下觀察組患者血清Cor、NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較于對(duì)照組更加趨近于正常值范圍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者自主呼吸時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔出導(dǎo)管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

全身麻醉簡(jiǎn)稱全麻，主要作用方式為呼吸道吸入、靜脈注射等，藥物進(jìn)入人體后，暫時(shí)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得患者痛覺消失、骨骼肌松弛等，從而保障手術(shù)順利進(jìn)行，提升手術(shù)成功率[8-9]。而全麻作用程度與血液內(nèi)藥物濃度呈正相關(guān)，其可以根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，伴隨時(shí)間和代謝，患者神經(jīng)感覺及意識(shí)等會(huì)逐漸恢復(fù)。經(jīng)相關(guān)研究報(bào)道，大約50%的全麻手術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)低體溫情況。恒定體溫是維持患者生理功能的首要保障，手術(shù)過程中因麻醉作用導(dǎo)致人體中樞神經(jīng)受到抑制，熱量丟失大，出現(xiàn)低體溫概率也將增大。而術(shù)中低體溫容易降低患者心排血量、組織供氧量，影響患者體內(nèi)剩余麻醉藥效的代謝速度，還會(huì)增加血流阻力，致使凝血功能降低，或者出現(xiàn)寒顫等情況，影響手術(shù)成功率，同時(shí)低體溫還會(huì)降低患者機(jī)體抵抗力、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等[10-11]。如果未能針對(duì)胸腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者進(jìn)行科學(xué)護(hù)理，甚至?xí)＜盎颊呱黐12]。而通常情況下，會(huì)選擇常規(guī)護(hù)理，但常規(guī)護(hù)理方式較為單一，一般為患者已經(jīng)出現(xiàn)低體溫情況才能實(shí)施有針對(duì)性的措施，對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，而體溫護(hù)理立足于患者高發(fā)的低體溫現(xiàn)象之上，采取積極有效的預(yù)備應(yīng)對(duì)措施，可有效減少患者蘇醒期出現(xiàn)低體溫、應(yīng)激反應(yīng)等的不良事件。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)結(jié)束即刻觀察組患者與對(duì)照組患者體溫比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)結(jié)束后5 min、10 min、15 min、20 min，觀察組患者體溫顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T0時(shí)間段下觀察組患者與對(duì)照組患者血清Cor、NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、 T2時(shí)間段下觀察組患者血清Cor、NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較于對(duì)照組患者更加趨近于正常值范圍;觀察組患兒自主呼吸時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔出導(dǎo)管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與周鴻志等[13]的研究中觀察組意識(shí)完全恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組的研究結(jié)果相一致。

保溫護(hù)理是一種整體化、個(gè)性化、人性化的護(hù)理措施，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)人文關(guān)懷的特點(diǎn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量，贏得更多社會(huì)口碑。而實(shí)施保溫護(hù)理的目的在于保障患者手術(shù)順利實(shí)施，同時(shí)降低因低體溫而引發(fā)的不良事件發(fā)生率。而導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低體溫的主要因素為年齡、入室溫度、麻醉因素、沖洗液溫度等。①人體的體溫與患者年齡密切相關(guān)，伴隨年齡不斷增長(zhǎng)，人體各項(xiàng)生理機(jī)能將逐漸減弱，去甲腎上腺素的減少會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于冷刺激的反應(yīng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)能力相應(yīng)降低[14]。②有研究表明，手術(shù)患者入室溫度越低術(shù)中出現(xiàn)低體溫的可能性越高，這是因?yàn)槿梭w體溫分為體表和體核，當(dāng)體表溫度降低，機(jī)體內(nèi)部熱量會(huì)重新分布，以縮小溫度差，維持體溫恒定，故而出現(xiàn)低體溫[15]。③麻醉類藥物會(huì)降低人體痛覺感知，阻斷人體大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能障礙發(fā)生。④沖洗液為手術(shù)過程中不可或缺的手術(shù)用品，可以增加醫(yī)生操作空間，保持手術(shù)視野清晰，但沖洗液不斷排出也會(huì)帶走患者身體原有熱量。上述因素均為可能誘發(fā)胸腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者出現(xiàn)低體溫的主要原因。而本次實(shí)施的體溫護(hù)理路徑為手術(shù)中-手術(shù)結(jié)束前30 min-手術(shù)結(jié)束后共3個(gè)方面，均結(jié)合不同過程中可能出現(xiàn)的低體溫風(fēng)險(xiǎn)入手，從而促進(jìn)患者體溫穩(wěn)定。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者實(shí)施保溫護(hù)理模式，可保障患者體溫平穩(wěn)上升，改善應(yīng)激指標(biāo)，使其更加趨近于正常范圍值，縮短癥狀恢復(fù)用時(shí)，保障患者平穩(wěn)度過蘇醒期。

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作者簡(jiǎn)介：王海平（1988.1-），女，漢族，籍貫：山東省濰坊市，本科，護(hù)師，研究方向：麻醉護(hù)理。

通訊作者：曲東方，E-mail：809510517@qq.com。