黃森

摘? 要：目的? 探討與研究急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）嚴重程度在多臟器功能衰竭預后評估中的意義。方法? 回顧性選擇2019年5月～2021年5月江蘇省徐州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的110例多臟器功能衰竭患者作為研究對象，判定所有患者ARDS嚴重程度，調查患者的預后并進行相關性分析。結果? 所有患者隨訪到2022年2月，無流失病例，死亡20例，死亡率為18.18 %。死亡組的年齡、機械通氣時間明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。死亡組的ARDS發(fā)生率明顯高于生存組，急性生理學及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）和臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）評分明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Spearman和Pearson相關分析顯示有ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間與預后死亡存在明顯相關性（P<0.05）。多因素logistic回歸顯示ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間都為導致患者死亡的主要因素（P<0.05）。受試者操作特性曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析顯示ARDS評估多臟器功能衰竭預后死亡的曲線下面積（area under curve，AUC）值為0.918。結論? 多臟器功能衰竭多伴ARDS，可導致患者預后不良。ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間都為導致患者死亡的主要因素，有ARDS對預測評估多臟器功能衰竭患者預后具有重要價值。

關鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征;多臟器功能衰竭;預后;急性生理學及慢性健康狀況評分;臨床肺部感染評分;受試者操作特性曲線

中圖分類號：R563.8 文獻標識碼： A 文章編號：1009-8011（2022）-12-00-04

the Significance of ARDS Severity in the Prognosis Assessment of Multiple Organ Failure

HUANG Sen

（Department of Critical Care Medicine， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu

Xuzhou， 221000， China）

Abstract： Objective? To explore and study the significance of acute respiratory distress syndrome （ARDS） severity in the prognosis assessment of multiple organ failure. Methods? From May 2019 to May 2021， 110 patients with multiple organ failure were selected in the department of critical care medicine of Xuzhou hospital of traditional Chinese medicine， Emergency Intensive Care Unit（EICU）were selected as the research object， the severity of ARDS in all patients were determined， and the prognosis of the patients were investigated and given correlation analysis. Results? All patients were followed up until February 2022， with no loss of cases and 20 deaths， and the mortality rate was 18.18 %. The age and mechanical ventilation time of the death group were significantly higher than those of the survival group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of ARDS in the death group were higher than that in the survival group， and the acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II） and clinical pulmonary infection score （CPIS） scores were higher than those in the survival group that compared were statistical significance （P<0.05）. Spearman and Pearson correlation analysis showed that the prognosis of deathwere correlated to the ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， mechanical ventilation time（P<0.05）. Multivariate logistic regression showed that ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， and mechanical ventilation time were the main factors leaded to death （P<0.05）. Receiver operator characteristic curve （ROC） analysis showed that ARDS evaluated the area under curve （AUC） value of multi-organ failure prognosis and death were 0.918.Conclusion? Multiple organ failures are often accompanied by ARDS， which can lead to poor prognosis. ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， and mechanical ventilation time are the main factors leading to the death of patients.

Keywords： acute respiratory distress syndrome; multiple organ failure; prognosis; acute physiology and chronic health score; clinical pulmonary infection score; receiver operator characteristic curve

多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）患者在臨床上主要表現(xiàn)為休克、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、心律失常等，其中50%左右的患者伴隨有急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），嚴重時可導致患者死亡[1-2]。ARDS的主要臨床特征為低氧血癥，伴隨彌漫性肺部炎癥，可導致雙肺透光度降低與肺血管通透性增加，可降低肺順應性[3-4]。近年來重癥監(jiān)護技術提高，降低了高危多臟器衰竭患者的病死率，因此早期診斷對患者的至關重要[5]。臨床對MOF的早期識別與判斷能夠有效提供給臨床治療方法，有助于提高患者的預后，因此需要尋找預測指標[6]。理想的預測指標應具有檢測快、特異度和靈敏度高等特征，其中急性生理學及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）與臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是判定ARDS嚴重程度的重要量表[7-8]。本文對多臟器功能衰竭患者給予APACHEⅡ與CPIS評分，以明確ARDS嚴重程度在多臟器功能衰竭預后評估中的意義?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性選取2019年5月～2021年5月江蘇省徐州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的110例多臟器功能衰竭患者為研究對象。按隨訪終止（2022年2月）時的臨床結局分為死亡組和生存組，生存組90例，死亡組20例。本研究得到所有患者或患者家屬的知情同意，獲得江蘇省徐州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合多臟器功能衰竭的診斷標準[9]（腎臟功能障礙，心、肝、胃腸功能障礙，中樞神經系統(tǒng)功能障礙等）;②年齡18～80歲;③入住ICU時間≥24 h;④初始病因為感染;⑤臨床資料完整。

排除標準：①妊娠與哺乳期婦女;②合并傳染性疾病患者;③患有先天性畸形的患者;④患有遺傳代謝性疾病的患者。

1.3? ARDS嚴重程度評分

ARDS診斷標準：影像學顯示雙肺透光度降低，在已知誘因后原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，排除靜水壓升高的肺水腫，伴有低氧血癥[10]。

APACHEⅡ評分體系包括急性生理學評分（acute physiology score，APS）、慢性健康狀況評分、年齡因素評分等3個部分。其中，急性生理學評分指標包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、氧合情況（PaO2或AaDO2）、動脈血pH、血清Na+、K+、肌酐、血細胞比容、白細胞計數和Glasgow意識評分等12項;慢性健康狀況評分指標按有無心、肺、肝、腎以及免疫功能障礙進行評定;年齡因素評分按下列標準進行：<45歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65～75歲為5分，>75歲為6分，以上3項相加即APACHE Ⅱ總分。理論總分最高值為71分，分數越高，病情越差[7]。

CPIS涉及的評定指標包括氣管吸取物細菌培養(yǎng)、X線胸片浸潤影、氣體交換指數、分泌物、白細胞計數、體溫等，當≤6分表明可以停用抗生素[5]。體溫（12小時平均值，℃）：36～38為0分，38～39為1分，>39或<36為2分;白細胞計數（×109/L）：4～11為0分，11～17為1分，<4或>17為2分;分泌物（24h吸出物性狀數量）：無痰或少許為0分，中或大量，非膿性為1分，中或大量，膿性為2分;氣體交換指數（PaO2/FiO2，kPa）：&gt;33為0分，<33分為2分;X線胸片浸潤影：無為0分，斑片狀為1分，融合片狀為2分;氣管吸取物細菌培養(yǎng)：無致病菌生長為0分，有致病菌生長為

1分，兩次培養(yǎng)到同一種細菌或者格蘭染色與培養(yǎng)一致為2分。CPIS最高分為12分，分數越高，病情越差。

1.4? 預后調查

所有患者隨訪到2022年2月，記錄患者的生存與死亡情況。同時記錄所有患者的性別、年齡、體質量指數、血常規(guī)、機械通氣時間等一般資料指標。

1.5? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量數據以（x±s）表示，兩兩對比采用獨立樣本t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，兩兩對比采用χ2檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。計數資料相關性分析采用Spearman相關分析，計量數據相關分析采用Pearson相關分析，影響多臟器功能衰竭患者預后死亡的多因素分析進行多因素logistic回歸。應用受試者操作特性曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析與記錄曲線下面積（area under curve，AUC），判定評估價值，檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1? 預后情況

所有患者隨訪到2022年2月，無流失病例，死亡20例，死亡率為18.18 %。

2.2? 一般資料對比

死亡組的性別、體重指數、血紅蛋白、中性粒細胞比例、白細胞計數、血小板計數等指標與生存組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），死亡組的年齡、機械通氣時間顯著明顯高于生存組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明年齡、機械通氣時間與多臟器功能衰竭患者的生存率有關。見表1。

2.2? ARDS嚴重程度對比

死亡組的ARDS發(fā)生率明顯高于生存組，APACHEⅡ評分和臨床肺部感染評分明顯高于生存組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明死亡組患者容易發(fā)生ARDS，APACHEⅡ評分和臨床肺部感染評分均顯著升高。見表2和圖1。

2.3? 相關性分析

在110例患者中，Spearman和Pearson相關分析顯示，ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間與預后死亡存在明顯相關性（P<0.05），說明ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間反映患者的病情狀況。見表3。

2.4? 影響因素分析

在110例患者中，以預后死亡作為因變量，以ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間作為自變量，賦值情況如下。ARDS：有=1，無=2;CPIS評分>5分=1，≤5分=0;APACHEⅡ評分>20分=1，≤20分=0;年齡>42歲=1，≤42歲=0;機械通氣時間>4 d=1，≤4 d=0。多因素logistic回歸顯示，ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間都為導致患者死亡的主要因素（P<0.05）。見表4。

2.4? 評估價值分析

在110例患者中，ROC分析顯示，ARDS評估多臟器功能衰竭預后死亡的AUC為0.918。這個結果說明ARDS評估多臟器功能衰竭預后死亡的特異性高。見圖1。

3? 討論

多臟器功能衰竭是重癥醫(yī)學科嚴重臨床綜合征[11]。多臟器功能衰竭患者多合并各種慢性疾病，發(fā)病機制錯綜復雜，導致預后差[12]。ARDS是指機體嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等疾病后出現(xiàn)的臨床綜合征，發(fā)病率較高，可導致患者合并多器官功能衰竭。本研究患者隨訪期間無流失病例，死亡率為18.18%。研究表明ARDS參與了多臟器功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展，特別是呼吸系統(tǒng)的病變可使得肺毛細血管通透性增加，促進微血栓的形成[13];還可間接或直接使肺動脈壓升高，導致患者預后差[14]。

本研究顯示死亡組的年齡、機械通氣時間、ARDS發(fā)生率、APACHEⅡ評分和CPIS評分顯著明顯高于生存組。從機制上分析，ARDS早期的病理特征表現(xiàn)為肺順應性和肺泡通氣量下降、非心源性的肺間質和肺泡水腫，隨著病情的進展還可發(fā)展為肺纖維化、肺毛細血管破裂出血、微血栓形成等，為此早期預測患者預后具有重要價值[15]。ARDS的發(fā)生可導致機體處于感染的應激狀態(tài)，導致炎癥因子的大量釋放，進一步加重多臟器功能衰竭的病情，導致患者死亡[16]。應用CPIS評分判斷患者的感染情況，目的是減少不必要的抗生素暴露，可幫助臨床醫(yī)師在臨床上合理選擇抗生素，判定患者的病情，有利于減少藥物不良反應與降低治療費用[17]。APACHEⅡ可為患者病死率的預測與病情評定提供客觀的依據，除了可預測患者的預后，也可有效衡量患者病情的嚴重性?；颊吣挲g越大、機械通氣時間越長，其基礎疾病更難得到有效控制，也會出現(xiàn)免疫功能障礙，使患者對病變刺激產生耐受或適應，不利于改善患者的預后[18]。

ARDS的治療原則是防止病情繼續(xù)發(fā)展，對癥處理原發(fā)疾病。機械通氣為ARDS主要的治療方法，但是長期機械通氣也有一定的不良反應，容易出現(xiàn)感染性疾病，比如很多ARDS患者的最終死因是機械通氣相關性肺損傷與肺感染等，為此需要配合合理的輔助治療方法[19]。本研究相關分析顯示多臟器功能衰竭患者的有ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間與預后死亡存在明顯相關性;多因素logistic回歸顯示ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間都為導致患者死亡的主要因素。ROC分析顯示ARDS評估多臟器功能衰竭預后死亡的AUC值為0.918。從機制上分析，老年患者基礎疾病較多，機體免疫力、器官功能下降，多需要長期機械通氣，使得患者預后死亡的風險顯著增加。ARDS、CPIS、APACHEⅡ評分均可反映患者的整體病情狀況，早期對ARDS嚴重程度進行判定，更有可能使肺功能及早恢復、避免肺組織遭到損害[20]。

總之，多臟器功能衰竭多伴ARDS，可導致患者預后不良，ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間都為導致患者死亡的主要因素，ARDS預測評估多臟器功能衰竭患者預后具有重要價值。

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