黃森

摘? 要：目的? 探討與研究急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）嚴(yán)重程度在多臟器功能衰竭預(yù)后評估中的意義。方法? 回顧性選擇2019年5月～2021年5月江蘇省徐州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的110例多臟器功能衰竭患者作為研究對象，判定所有患者ARDS嚴(yán)重程度，調(diào)查患者的預(yù)后并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果? 所有患者隨訪到2022年2月，無流失病例，死亡20例，死亡率為18.18 %。死亡組的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組的ARDS發(fā)生率明顯高于生存組，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）和臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）評分明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman和Pearson相關(guān)分析顯示有ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間與預(yù)后死亡存在明顯相關(guān)性（P<0.05）。多因素logistic回歸顯示ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間都為導(dǎo)致患者死亡的主要因素（P<0.05）。受試者操作特性曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析顯示ARDS評估多臟器功能衰竭預(yù)后死亡的曲線下面積（area under curve，AUC）值為0.918。結(jié)論? 多臟器功能衰竭多伴ARDS，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間都為導(dǎo)致患者死亡的主要因素，有ARDS對預(yù)測評估多臟器功能衰竭患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征;多臟器功能衰竭;預(yù)后;急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分;臨床肺部感染評分;受試者操作特性曲線

中圖分類號：R563.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：1009-8011（2022）-12-00-04

the Significance of ARDS Severity in the Prognosis Assessment of Multiple Organ Failure

HUANG Sen

（Department of Critical Care Medicine， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu

Xuzhou， 221000， China）

Abstract： Objective? To explore and study the significance of acute respiratory distress syndrome （ARDS） severity in the prognosis assessment of multiple organ failure. Methods? From May 2019 to May 2021， 110 patients with multiple organ failure were selected in the department of critical care medicine of Xuzhou hospital of traditional Chinese medicine， Emergency Intensive Care Unit（EICU）were selected as the research object， the severity of ARDS in all patients were determined， and the prognosis of the patients were investigated and given correlation analysis. Results? All patients were followed up until February 2022， with no loss of cases and 20 deaths， and the mortality rate was 18.18 %. The age and mechanical ventilation time of the death group were significantly higher than those of the survival group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of ARDS in the death group were higher than that in the survival group， and the acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II） and clinical pulmonary infection score （CPIS） scores were higher than those in the survival group that compared were statistical significance （P<0.05）. Spearman and Pearson correlation analysis showed that the prognosis of deathwere correlated to the ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， mechanical ventilation time（P<0.05）. Multivariate logistic regression showed that ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， and mechanical ventilation time were the main factors leaded to death （P<0.05）. Receiver operator characteristic curve （ROC） analysis showed that ARDS evaluated the area under curve （AUC） value of multi-organ failure prognosis and death were 0.918.Conclusion? Multiple organ failures are often accompanied by ARDS， which can lead to poor prognosis. ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， and mechanical ventilation time are the main factors leading to the death of patients.

Keywords： acute respiratory distress syndrome; multiple organ failure; prognosis; acute physiology and chronic health score; clinical pulmonary infection score; receiver operator characteristic curve

多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）患者在臨床上主要表現(xiàn)為休克、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、心律失常等，其中50%左右的患者伴隨有急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。ARDS的主要臨床特征為低氧血癥，伴隨彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)致雙肺透光度降低與肺血管通透性增加，可降低肺順應(yīng)性[3-4]。近年來重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)提高，降低了高危多臟器衰竭患者的病死率，因此早期診斷對患者的至關(guān)重要[5]。臨床對MOF的早期識別與判斷能夠有效提供給臨床治療方法，有助于提高患者的預(yù)后，因此需要尋找預(yù)測指標(biāo)[6]。理想的預(yù)測指標(biāo)應(yīng)具有檢測快、特異度和靈敏度高等特征，其中急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）與臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是判定ARDS嚴(yán)重程度的重要量表[7-8]。本文對多臟器功能衰竭患者給予APACHEⅡ與CPIS評分，以明確ARDS嚴(yán)重程度在多臟器功能衰竭預(yù)后評估中的意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性選取2019年5月～2021年5月江蘇省徐州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的110例多臟器功能衰竭患者為研究對象。按隨訪終止（2022年2月）時(shí)的臨床結(jié)局分為死亡組和生存組，生存組90例，死亡組20例。本研究得到所有患者或患者家屬的知情同意，獲得江蘇省徐州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合多臟器功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]（腎臟功能障礙，心、肝、胃腸功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等）;②年齡18～80歲;③入住ICU時(shí)間≥24 h;④初始病因?yàn)楦腥?⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠與哺乳期婦女;②合并傳染性疾病患者;③患有先天性畸形的患者;④患有遺傳代謝性疾病的患者。

1.3? ARDS嚴(yán)重程度評分

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)顯示雙肺透光度降低，在已知誘因后原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，排除靜水壓升高的肺水腫，伴有低氧血癥[10]。

APACHEⅡ評分體系包括急性生理學(xué)評分（acute physiology score，APS）、慢性健康狀況評分、年齡因素評分等3個(gè)部分。其中，急性生理學(xué)評分指標(biāo)包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、氧合情況（PaO2或AaDO2）、動脈血pH、血清Na+、K+、肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Glasgow意識評分等12項(xiàng);慢性健康狀況評分指標(biāo)按有無心、肺、肝、腎以及免疫功能障礙進(jìn)行評定;年齡因素評分按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：<45歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65～75歲為5分，>75歲為6分，以上3項(xiàng)相加即APACHE Ⅱ總分。理論總分最高值為71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越差[7]。

CPIS涉及的評定指標(biāo)包括氣管吸取物細(xì)菌培養(yǎng)、X線胸片浸潤影、氣體交換指數(shù)、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等，當(dāng)≤6分表明可以停用抗生素[5]。體溫（12小時(shí)平均值，℃）：36～38為0分，38～39為1分，>39或<36為2分;白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）：4～11為0分，11～17為1分，<4或>17為2分;分泌物（24h吸出物性狀數(shù)量）：無痰或少許為0分，中或大量，非膿性為1分，中或大量，膿性為2分;氣體交換指數(shù)（PaO2/FiO2，kPa）：&gt;33為0分，<33分為2分;X線胸片浸潤影：無為0分，斑片狀為1分，融合片狀為2分;氣管吸取物細(xì)菌培養(yǎng)：無致病菌生長為0分，有致病菌生長為

1分，兩次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌或者格蘭染色與培養(yǎng)一致為2分。CPIS最高分為12分，分?jǐn)?shù)越高，病情越差。

1.4? 預(yù)后調(diào)查

所有患者隨訪到2022年2月，記錄患者的生存與死亡情況。同時(shí)記錄所有患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血常規(guī)、機(jī)械通氣時(shí)間等一般資料指標(biāo)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，兩兩對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩兩對比采用χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，影響多臟器功能衰竭患者預(yù)后死亡的多因素分析進(jìn)行多因素logistic回歸。應(yīng)用受試者操作特性曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析與記錄曲線下面積（area under curve，AUC），判定評估價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1? 預(yù)后情況

所有患者隨訪到2022年2月，無流失病例，死亡20例，死亡率為18.18 %。

2.2? 一般資料對比

死亡組的性別、體重指數(shù)、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)與生存組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），死亡組的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間顯著明顯高于生存組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明年齡、機(jī)械通氣時(shí)間與多臟器功能衰竭患者的生存率有關(guān)。見表1。

2.2? ARDS嚴(yán)重程度對比

死亡組的ARDS發(fā)生率明顯高于生存組，APACHEⅡ評分和臨床肺部感染評分明顯高于生存組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明死亡組患者容易發(fā)生ARDS，APACHEⅡ評分和臨床肺部感染評分均顯著升高。見表2和圖1。

2.3? 相關(guān)性分析

在110例患者中，Spearman和Pearson相關(guān)分析顯示，ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間與預(yù)后死亡存在明顯相關(guān)性（P<0.05），說明ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間反映患者的病情狀況。見表3。

2.4? 影響因素分析

在110例患者中，以預(yù)后死亡作為因變量，以ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間作為自變量，賦值情況如下。ARDS：有=1，無=2;CPIS評分>5分=1，≤5分=0;APACHEⅡ評分>20分=1，≤20分=0;年齡>42歲=1，≤42歲=0;機(jī)械通氣時(shí)間>4 d=1，≤4 d=0。多因素logistic回歸顯示，ARDS、臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間都為導(dǎo)致患者死亡的主要因素（P<0.05）。見表4。

2.4? 評估價(jià)值分析

在110例患者中，ROC分析顯示，ARDS評估多臟器功能衰竭預(yù)后死亡的AUC為0.918。這個(gè)結(jié)果說明ARDS評估多臟器功能衰竭預(yù)后死亡的特異性高。見圖1。

3? 討論

多臟器功能衰竭是重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)重臨床綜合征[11]。多臟器功能衰竭患者多合并各種慢性疾病，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，導(dǎo)致預(yù)后差[12]。ARDS是指機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等疾病后出現(xiàn)的臨床綜合征，發(fā)病率較高，可導(dǎo)致患者合并多器官功能衰竭。本研究患者隨訪期間無流失病例，死亡率為18.18%。研究表明ARDS參與了多臟器功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展，特別是呼吸系統(tǒng)的病變可使得肺毛細(xì)血管通透性增加，促進(jìn)微血栓的形成[13];還可間接或直接使肺動脈壓升高，導(dǎo)致患者預(yù)后差[14]。

本研究顯示死亡組的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、ARDS發(fā)生率、APACHEⅡ評分和CPIS評分顯著明顯高于生存組。從機(jī)制上分析，ARDS早期的病理特征表現(xiàn)為肺順應(yīng)性和肺泡通氣量下降、非心源性的肺間質(zhì)和肺泡水腫，隨著病情的進(jìn)展還可發(fā)展為肺纖維化、肺毛細(xì)血管破裂出血、微血栓形成等，為此早期預(yù)測患者預(yù)后具有重要價(jià)值[15]。ARDS的發(fā)生可導(dǎo)致機(jī)體處于感染的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致炎癥因子的大量釋放，進(jìn)一步加重多臟器功能衰竭的病情，導(dǎo)致患者死亡[16]。應(yīng)用CPIS評分判斷患者的感染情況，目的是減少不必要的抗生素暴露，可幫助臨床醫(yī)師在臨床上合理選擇抗生素，判定患者的病情，有利于減少藥物不良反應(yīng)與降低治療費(fèi)用[17]。APACHEⅡ可為患者病死率的預(yù)測與病情評定提供客觀的依據(jù)，除了可預(yù)測患者的預(yù)后，也可有效衡量患者病情的嚴(yán)重性。患者年齡越大、機(jī)械通氣時(shí)間越長，其基礎(chǔ)疾病更難得到有效控制，也會出現(xiàn)免疫功能障礙，使患者對病變刺激產(chǎn)生耐受或適應(yīng)，不利于改善患者的預(yù)后[18]。

ARDS的治療原則是防止病情繼續(xù)發(fā)展，對癥處理原發(fā)疾病。機(jī)械通氣為ARDS主要的治療方法，但是長期機(jī)械通氣也有一定的不良反應(yīng)，容易出現(xiàn)感染性疾病，比如很多ARDS患者的最終死因是機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷與肺感染等，為此需要配合合理的輔助治療方法[19]。本研究相關(guān)分析顯示多臟器功能衰竭患者的有ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間與預(yù)后死亡存在明顯相關(guān)性;多因素logistic回歸顯示ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間都為導(dǎo)致患者死亡的主要因素。ROC分析顯示ARDS評估多臟器功能衰竭預(yù)后死亡的AUC值為0.918。從機(jī)制上分析，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體免疫力、器官功能下降，多需要長期機(jī)械通氣，使得患者預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。ARDS、CPIS、APACHEⅡ評分均可反映患者的整體病情狀況，早期對ARDS嚴(yán)重程度進(jìn)行判定，更有可能使肺功能及早恢復(fù)、避免肺組織遭到損害[20]。

總之，多臟器功能衰竭多伴ARDS，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，ARDS、CPIS評分、APACHEⅡ評分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間都為導(dǎo)致患者死亡的主要因素，ARDS預(yù)測評估多臟器功能衰竭患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]張瑜，王娟.膿毒癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者血清血管內(nèi)皮鈣黏蛋白、血管生成素2表達(dá)及與預(yù)后相關(guān)性研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2022，51（2）：176-179，190.

[2]刁一芮，丁奇，史淵源.模式識別受體PRRs在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制中的作用研究進(jìn)展[J].中國免疫學(xué)雜志，2022，38（2）：227-233.

[3] Hager S， Eberbach H， Lefering R， et al. Possible advantages of early stabilization of spinal fractures in multiply injured patients with leading thoracic trauma - analysis based on the TraumaRegister DGU?[J]. Turk J Anaesthesiol Reanim， 2020， 28（1）：42.

[4]范新元， 崔恩海. 急性呼吸窘迫綜合征的新希望-間充質(zhì)干細(xì)胞[J]. 臨床肺科雜志， 2020， 25（6）：931-934.

[5] Van Wagenberg L， Beurskens C J P， Stegeman I， et al. Program on high value cost-conscious education in intensive care： Educational program on prediction of outcome and cost awareness on Intensive Care admission[J]. BMC Med Educ， 2020， 20（1）：186.

[6]任藝， 劉紅梅， 邵旦兵，等. MODS評分和APACHE Ⅱ評分對多臟器功能障礙綜合征患者預(yù)后評價(jià)的比較[J]. 臨床急診雜志， 2014， 15（9）：532-534.

[7]郭阿茜，王海播，劉富梅，等.兩種俯臥位角度對急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者臨床指標(biāo)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2022，19（1）：62-65.

[8]徐海濤，黃彬，盧安陽，等.PDW/PLT、RDW/PLT與膿毒癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者病情和預(yù)后的相關(guān)性分析[J].疑難病雜志，2022， 21（2）：145-150.

[9]肖鋒. 多臟器功能衰竭[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2013，22（8）：941-944.

[10]唐朝霞， 管向東. 急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2013， 33（11）：838-839.

[11]高婷，徐鳳玲，李京京，等.106d ECMO治療AIP繼發(fā)重型ARDS1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2022，17（1）：137-140.

[12]李衛(wèi).保護(hù)性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷并急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（5）：133-134.

[13]王書鵬，秦英智.急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張策略的研究進(jìn)展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（8）：509-511.

[14]閆海燕， 楊云華， 宋曉偉，等. ARDS患者肺泡動脈氧分壓差與死腔分?jǐn)?shù)檢測在病情判斷和短期預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（2）：132-135，164.

[15]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（6）：404-424.

[16]牛志芳，郭小芹，侯世科.間充質(zhì)干細(xì)胞調(diào)控巨噬細(xì)胞極化在ALI/ARDS中作用的研究進(jìn)展[J].國際呼吸雜志，2022，42（4）：306-310.

[17]康曉紅，顏海鵬，盧秀蘭.支氣管肺泡灌洗液肝素結(jié)合蛋白水平對兒童重癥肺炎的評價(jià)作用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2022，29（2）：104-108.

[18]高戎，楊潤華，劉欣，等.迷你營養(yǎng)評估簡表聯(lián)合國家早期預(yù)警評分對膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響[J].臨床肺科雜志，2022，27（3）：380-384.

[19]崔娜，趙亞娟，李偉，等.通腑泄肺湯對急性呼吸窘迫綜合征腸黏膜屏障功能、炎癥因子及肺動態(tài)順應(yīng)性的影響[J].中國中醫(yī)急癥， 2022，31（2）：304-307.

[20]李娟， 朱鶯鶯， 劉莉莉. 可溶性基質(zhì)裂解素2及急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ可評估老年急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志， 2021， 27（3）：213-216.