王宗楠，陳 瑤，夏向臣，蘇學旭

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

高血壓病是臨床常見疾病，其表現(xiàn)以體循環(huán)動脈壓增高為主［1］。據(jù)流行病學統(tǒng)計，約2.45億人患有此疾病，它是心血管疾病的危險因素，年齡越大發(fā)病概率越高［2］。血壓控制不佳情況下，易損傷其靶器官，甚至發(fā)生心血管事件［3］。鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑以及利尿劑等藥物均是一線傳統(tǒng)降壓藥，有明顯的降壓優(yōu)勢，但對血壓的有效調(diào)控受其副作用、禁忌證等問題的影響［4］。中醫(yī)藥治療具有多層次、多靶點作用，使患者臨床癥狀減輕、生活質(zhì)量提升等優(yōu)點［5］。由懷牛膝、柏子仁、白芍、山藥、生地黃、龍骨、牡蠣、代赭石等藥物組成的建瓴湯，出自張錫純之《醫(yī)學衷中參西錄》，具鎮(zhèn)肝息風、滋陰安神之效，治肝陽上亢證?，F(xiàn)代醫(yī)學認為建瓴湯能輔助治療高血壓［6］、后循環(huán)缺血性眩暈［7］等疾病。既往并

無建瓴湯治療原發(fā)性高血壓疾病療效的系統(tǒng)評價，故本研究主要收集建瓴湯加減治療原發(fā)性高血壓（包含伴高脂血癥或胰島素抵抗高血壓）的臨床研究行Meta分析，從而為臨床治療本病提供循證醫(yī)學證據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 納入標準 ①研究設計：隨機對照試驗（RCT），不限制是否分配隱藏、雙盲等。②研究對象：為原發(fā)性高血壓（EH）或伴有高脂血癥（HY）的患者，診斷符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［8］及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［9］的相關診斷標準，或伴有胰島素抵抗［10-11］的患者，患者性別、年齡、民族不限。③干預措施：對照組采用常規(guī)傳統(tǒng)5類一線口服用藥［4］，治療組口服建瓴湯加減為主或聯(lián)合與對照組相同的常規(guī)降壓藥物。④結局指標：2項主要結局指標：臨床總有效率、血壓。4項次要結局指標：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）。

1.2 排除標準 非RCT；基礎研究如動物或細胞實驗；綜述、文獻挖掘、病例報告、流行病學研究、經(jīng)驗；無法獲取分析結局指標的完整數(shù)據(jù)；研究數(shù)據(jù)有誤、不全者；重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索 電子檢索包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文科技期刊數(shù) 據(jù) 庫（VIP）、Pubmed、Embase、The Co?chrane Library在內(nèi)的中英文醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，收集日期從建庫始至2020年10月1日截止。中文采用主題詞檢索，檢索詞包括“建瓴湯”“高血壓”“原發(fā)性高血壓病”“血壓”“血壓升高”等。英文檢索主題詞包括“Jian Ling decoction”“hypertension”“hyperlipemia”“high blood pressure”“essential hypertension”等。

1.4 文獻篩選和提取數(shù)據(jù) 根據(jù)預定標準，初始由2名研究員獨立篩選文獻，分歧出現(xiàn)時與第3位研究者商議，納入意見一致的文獻。用Excel表提取納入文獻的數(shù)據(jù)。

1.5 質(zhì)量評價 對納入的文獻進行質(zhì)量評價，通過Cochrane偏倚風險評估工具進行，基于隨機序列生成、分配隱藏、盲法、結局指標等條目，評價文獻偏倚風險，分為低、高、不清楚3種風險。

1.6 統(tǒng)計方法 對納入的文獻數(shù)據(jù)運用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計學分析，采用相對危險度（RR）表示二分類變量、加權均數(shù)差（MD）表示連續(xù)型變量，均以95%CI表示效應量，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。異質(zhì)性采用I2檢驗，統(tǒng)計學異質(zhì)性較小時（I2≤50%），采用固定效應模型；統(tǒng)計學異質(zhì)性大時（I2＞50%），采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 經(jīng)檢索獲取英文文獻0篇，中文文獻183篇，包括知網(wǎng)64篇，萬方59篇，中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫43篇，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫17篇。經(jīng)過閱讀標題排除不符合文獻后獲得文獻110篇，然后剔除重復項38篇、醫(yī)案11篇，再通過閱讀全文排除文獻46篇，最后進一步閱讀全文，最終納入文獻15篇［12-26］。篩選流程如圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 納入15篇文獻均為RCT，共1 219例患者，治療組患者611例，對照組患者608例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

采用Cochrane手冊對納入的RCT文獻進行評價，其中報告隨機分組但未明確提出分組方法的研究有12項［12-19，21-23，25］；明確提出使用隨機數(shù)字表法分組的研 究 有3項［20，24，26］；其中使用單盲的研究有3項［12，15，19］；結果數(shù)據(jù)所有報告均完整；其他偏倚來源是否存在不清楚。見圖2。

圖2 偏倚風險評價圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 建瓴湯對臨床總有效率的影響 9項研究［12，14，16-19，23-24，26］報道了服用建瓴湯后降壓的臨床有效率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=0%，P=0.59，表明同質(zhì)性較好，采用固定效應模型。結果RR=1.20，95%CI［1.13，1.28］，P＜0.000 01，表明加用建瓴湯治療的臨床總有效率優(yōu)于常規(guī)西藥治療。詳見圖3。

圖3 兩組臨床有效率比較的森林圖

2.3.2 建瓴湯對血壓的影響

2.3.2.1 收縮壓 13項研究［12-13，15-22，24-26］均報道了治療后的收縮壓結果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=93%，P＜0.000 01，異質(zhì)性大，分析原因可能與陳鶴［25］研究治療后對照組收縮壓較試驗組更低相關，剔除該項研究后，異質(zhì)性雖降低（I2=76%，P＜0.000 01），但異質(zhì)性仍大，采用隨機效應模型。結果MD=-10.19，95%CI［-12.52，-7.86］，P＜0.000 01，表明試驗組用建瓴湯治療較對照組能更好地降低收縮壓。詳見圖4。

圖4 兩組收縮壓比較的森林圖

2.3.2.2 舒張壓 13項研究［12-13，15-22，24-26］均報道了治療后的舒張壓結果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=86%，P＜0.000 01，異質(zhì)性大，經(jīng)敏感性分析剔除陳鶴項研究［25］后，異質(zhì)性較小（I2=40%，P=0.07），采用固定效應模型。結果MD=-5.32，95%CI［-6.08，-4.56］，P＜0.000 01，表明試驗組用建瓴湯治療較對照組能更好地降低舒張壓。詳見圖5。

圖5 兩組舒張壓比較的森林圖

2.3.3 建瓴湯對血脂的影響

2.3.3.1 TG 3項研究［12，17，19］報道了TG結果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=1%，P=0.36，同質(zhì)性較好，采用固定效應模型。結果MD=-0.44，95%CI［-0.71，-0.18］，P=0.001，表明聯(lián)合建瓴湯治療較單純使用常規(guī)西藥能更好地降低TG水平。詳見圖6。

圖6 兩組TG比較的森林圖

2.3.3.2 TC 3項研究［12，17，19］報道了TC結果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=82%，P=0.004，異質(zhì)性大，采用隨機效應模型。結果MD=-0.85，95%CI［-1.42，-0.28］，P=0.003，表明聯(lián)合建瓴湯治療較單純使用常規(guī)西藥能更好地降低TC水平。詳見圖7。

圖7 兩組TC比較的森林圖

2.3.4 建瓴湯對血糖等的影響

2.3.4.1 FBG 4項研究［12，15，19，25］報道了FBG結果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=86%，P＜0.000 1，異質(zhì)性大，經(jīng)敏感性分析剔除陳鶴［25］研究后，異質(zhì)性較小（P=0.84，I2=0%），采用固定效應模型。結果MD=-0.60，95%CI［-0.76，-0.44］，P＜0.000 01，表明聯(lián)合建瓴湯治療較單純使用常規(guī)西藥降低FBG水平更顯著。詳見圖8。

圖8 兩組FBG比較的森林圖

2.3.4.2 FINS 4項研究［12，15，19，25］報道了FINS結果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=0%，P=0.99，同質(zhì)性好，采用固定效應模型。結果MD=-7.16，95%CI［-8.59，-5.73］，P＜0.000 01，表明聯(lián)合建瓴湯治療較單純使用常規(guī)西藥降低FINS水平更顯著。詳見圖9。

圖9 兩組FINS比較的森林圖

2.3.5 偏倚評估 對納入的文獻＞10篇的收縮壓和舒張壓等指標進行風險偏倚評估，制作漏斗圖，漏斗圖的兩側(cè)形態(tài)分布對稱不完全，提示有發(fā)表偏倚，原因可能和納入文獻研究質(zhì)量一般、樣本量較小、存在異質(zhì)性等因素相關，見圖10、圖11。

圖10 收縮壓的漏斗圖

圖11 舒張壓的漏斗圖

3 討 論

高血壓是臨床多發(fā)病、常見病，中醫(yī)屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，《丹溪心法》言“無痰不作?！?。眩暈在臨床以虛實夾雜多見，本研究納入文獻癥狀多屬肝陽上亢證或陰虛陽亢證型，屬臨床一大類型，以平肝熄風潛陽為主要治則，無藥物和疾病證型不相符合的情況，有利于藥物的真實客觀療效的證實。建瓴湯中藥物，現(xiàn)代藥理作用認為懷牛膝多糖（ABP）具有免疫調(diào)節(jié)、抗骨質(zhì)疏松和抗癌等作用［27］；柏子仁具有鎮(zhèn)驚安神、抗焦慮抑郁、改善阿爾茨海默病作用［28-29］；白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、促進造血功能、抗血栓、抗腫瘤以及抗氧化等作用［30］；山藥具有保肝、抗炎、抗腫瘤、降血糖及免疫調(diào)節(jié)等生物活性［31］；地黃對血液系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)有顯著調(diào)節(jié)作用，以及具有調(diào)節(jié)血糖和血脂、抗衰老、抗腫瘤、抑菌和抗胃潰瘍及保護胃黏膜等作用［32］；龍骨具有鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等作用［33］；牡蠣酶解產(chǎn)物具有免疫調(diào)節(jié)作用、抗病毒作用、降血糖、血壓、抗癌、抗氧化、抗衰老等作用［34］；代赭石具有收斂保護胃腸黏膜及中樞鎮(zhèn)靜等作用［35］。本Meta分析結果表明，與常規(guī)西藥治療相比，建瓴湯加減為主聯(lián)合常規(guī)西藥治療原發(fā)性高血壓療效更加明顯，收縮壓和舒張壓得到有效調(diào)控，并可輔助治療伴隨高脂血癥或胰島素抵抗等病癥，且不良反應小，安全性良好。

本研究系統(tǒng)評價了建瓴湯加減治療原發(fā)性高血壓或伴高脂血癥、胰島素抵抗的有效性，但存在以下局限性：①納入文獻的RCT質(zhì)量一般，對隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法等方面描述不夠全面，影響判斷風險偏倚。②不良反應不詳，9項研究未提及不良反應。③納入的文獻相關血脂、血糖報告偏少，樣本量偏小，異質(zhì)性偏大。未來有待進一步擴大樣本量，嚴格按照臨床隨機對照試驗設計進行研究，以便進一步證實結果。

綜上所述，建瓴湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療原發(fā)性高血壓病或伴高脂血癥、胰島素抵抗的臨床療效明顯，但需要更多高質(zhì)量、更大樣本、更好的分配隱藏、雙盲及多中心的RCT臨床研究進一步驗證，以提供更充分的循證醫(yī)學證據(jù)。