安玉光

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530299）

隨著社會的進步與人們生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年上升，且患者越來越年輕化，目前針對腰椎間盤突出癥的治療主要是以開放性手術為主，椎間孔鏡技術以其創(chuàng)傷小、恢復快等特點迅速成為腰椎間盤突出癥等疾病手術治療的首選方式，但目前椎間孔鏡技術學習困難以及普及度不高，該技術的應用還受到一定的限制。本研究擬觀察椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以我院2018年9月—2020年3月就診的96例單腰椎間盤突出癥患者為研究對象，其中男59例，女37例，年齡（48.3±7.2）歲，病程（15.3±2.1）個月；發(fā)病部位：腰4/5椎間盤突出49例，腰3/4椎間盤突出32例，腰5/骶1椎間盤突出15例。

1.2 診斷標準［1］①經(jīng)MRI和CT檢查提示椎間盤突出；②腰痛合并坐骨神經(jīng)痛；③有腰部慢性損傷史。

1.3 納入標準 ①符合以上診斷標準；②經(jīng)腰椎的X線片、CT檢查，腰椎穩(wěn)定性較好，無腰椎峽部裂；③腰5/骶1椎間盤突出癥患者，經(jīng)X線片檢查顯示髂脊不高于腰5椎體上緣；④經(jīng)保守治療超過4周無效，患者有強烈的手術意愿；⑤經(jīng)臨床、CT、MRI檢查確定纖維環(huán)破裂，髓核脫出；⑥單一節(jié)段突出的患者。

1.4 排除標準 ①伴有嚴重基礎性疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、凝血功能障礙、呼吸功能障礙疾??；②腰椎感染、腰椎嚴重畸形、腰椎腫瘤等；③第一次椎間孔鏡手術后再次突出患者；④多個節(jié)段突出，責任神經(jīng)根無法明確的病變或者責任節(jié)段失穩(wěn)；⑤無法耐受局部麻醉手術及存在精神心理障礙者；⑥過度肥胖，無法長時間呈俯臥位的患者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 術前準備

2.1.1.1 入院宣教 入院后主動與患者溝通，介紹手術方法，進行健康宣教，幫助患者消除后顧之憂，保持樂觀積極的心態(tài)。播放健康宣教視頻，分享成功治愈案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心，保持良好的狀態(tài)，配合手術治療。

2.1.1.2 入院疼痛管理 全面評估患者疼痛情況，掌握患者疼痛的部位、持續(xù)時間以及程度，詢問患者既往病史與用藥史，根據(jù)患者疼痛程度，采取適當措施幫助患者減輕疼痛感，減輕患者緊張情緒。

2.1.1.3 功能鍛煉 告知患者手術的體位，指導患者術前進行俯臥位訓練。指導術后康復訓練，如直腿抬高訓練，踝泵的功能鍛煉等。告知患者術后1個月內(nèi)帶腰圍活動，術后1個月后，可以適當加強腰背肌的鍛煉，但避免劇烈運動。

2.1.2 手術方法 所有患者均行椎間孔鏡手術，即取俯臥位，經(jīng)C型臂X線機輔助定位，選擇距離棘突6~10 cm，成角38°~60°為手術入路，在體表標記后，常規(guī)消毒，鋪無菌方巾。運用濃度為50%的利多卡因在穿刺點做一皮丘，順著體表標記方向，插入上關節(jié)突部位，對方向進行調(diào)整，感覺到穿刺針滑向關節(jié)突的腹側(cè)，C臂透視，證實位置良好，退出穿刺針內(nèi)芯，在關節(jié)突及腹側(cè)分別注射50%的利多卡因3~5 ml，然后置入導向針，切開皮膚，依次置入逐級工作套管，放入環(huán)鋸，在關節(jié)突關節(jié)處成形，在C臂透視下，見環(huán)鋸在椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，放入椎間孔鏡，鏡下見骨塊與環(huán)鋸同時轉(zhuǎn)動時，可將環(huán)鋸與骨塊一起取出。放入鉛筆芯，置入工作套筒，放入椎間孔鏡，用生理鹽水進行持續(xù)性沖洗，利用髓核鉗及射頻消融清除視野內(nèi)的軟組織，找到椎間盤及盤黃間隙，采用髓核鉗將髓核組織摘除，探查纖維環(huán)破口、神經(jīng)根等，清除殘留的髓核碎塊，清除完畢后，用雙極射頻進行止血，同時皺縮纖維環(huán)，囑患者咳嗽，見神經(jīng)根松弛后，退出椎間孔鏡。術畢縫合切口，進行無菌包扎，給予相應的抗生素藥物治療，叮囑患者術后4周內(nèi)禁止做彎腰、重體力勞動等。

2.2 評價指標

2.2.1 視覺模擬疼痛評分（VAS）［2］評價患者治療前、術后第2天的腿部、腰部疼痛情況，分值為0~10分，0分、10分分別表示無疼痛感、最劇烈疼痛，分數(shù)越高則疼痛程度越嚴重。

2.2.2 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［3］治療前、治療后6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者腰椎功能，評價項目包括提物、生活自理、疼痛、下肢功能、肌力等5項內(nèi)容，每項0~20分，總分為100分，評分結(jié)果越低提示腰椎功能障礙越輕微，反之則提示腰椎功能障礙嚴重。

2.2.3 療效評定 采用Macnab評價標準［4］。①優(yōu)：患者癥狀完全消失，恢復正常生活、工作；②良：患者偶感疼痛，能進行較輕的工作；③可：患者癥狀有所緩解但不明顯，不能進行工作；④差：患者有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需要再次行手術治療。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)差異采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 治療前后VAS評分、ODI指數(shù)比較 患者治療后VAS評分、ODI指數(shù)與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者VAS評分和ODI指數(shù)比較（分，±s）

表1 治療前后患者VAS評分和ODI指數(shù)比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

時 間治療前治療后n 96 96 VAS評分7.9±1.0 3.3±0.7①ODI指數(shù)35.7±5.8 12.5±2.1①

3.2 Macnab評價結(jié)果 經(jīng)治療后，患者Macnab評價優(yōu)68例，良21例，可5例，差2例，優(yōu)良率為92.71%。

3.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 術后96例患者均未發(fā)生感染或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

4 討論

腰椎間盤突出癥是由于軟骨板、髓核等發(fā)生退行性病變，又在外力的作用下，導致腰椎纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫患者髓神經(jīng)根［5］。腰椎間盤突出癥會引起患者腰腿疼痛，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。既往在治療腰椎間盤突出癥時，以傳統(tǒng)開放手術為主，但該方法由于需要廣泛地剝離腰椎間旁肌肉和韌帶，切除部分的小關節(jié)以及椎板，牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，手術技術難度高，術中損傷大，并發(fā)癥也比較多。近年來，微創(chuàng)技術被逐漸應用于脊柱外科中，其中椎間孔鏡技術作為脊柱的一種微創(chuàng)術式，采用的是局部麻醉的方式，術后創(chuàng)傷小，不會損傷椎間肌肉，保留脊柱運動功能［6］。有研究［7］發(fā)現(xiàn)，相比較開放椎間開窗減壓髓核摘除術而言，椎間孔鏡技術不僅可以使術后疼痛程度降低，使硬膜外瘢痕的生成減少，還不會影響脊柱穩(wěn)定性，具有較高的安全性。同時，在椎間孔鏡手術中，選擇椎間孔安全三角區(qū)域，在椎間盤或者椎管內(nèi)置入工作通道，于C型臂X線機直視下將突出或者脫出的髓核組織摘除，甚至可以經(jīng)鏡下動力系統(tǒng)環(huán)鉆，將黃韌帶、增生骨質(zhì)等組織切除，使其對神經(jīng)、囊膜的壓迫減少，從而減輕患者的癥狀［8］。此外，這一術式能夠避免或者減少對正常組織的損傷，確保纖維環(huán)的完整性和脊柱穩(wěn)定，并且可以縮短患者住院時間。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者的臨床治療中，通過運用椎間孔鏡技術，可以消除或減輕患者癥狀，改善腰椎功能，治療效果好，值得推廣。