李秋佳

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

肢體痙攣是中風恢復期最常見的伴隨癥狀，隨著診療技術的不斷提高，腦卒中致死率呈逐年降低趨勢［1］，但肢體痙攣等高致殘率仍居高不下。研究顯示［2］，多數(shù)卒中患者在發(fā)病20 d內會出現(xiàn)偏癱側肢體痙攣，其發(fā)生率約為65%，上肢痙攣發(fā)生率約為40%，僅4%患者痙攣單純發(fā)生于下肢［3］。對上肢痙攣干預不及時會導致肩、肘、手等關節(jié)的變形、攣縮，影響患者康復和生活質量的提高。目前常規(guī)的治療手段以康復訓練治療為主，療程較長，訓練模式單一，因此如何提高本病臨床治療的有效性，縮短治療時間，是亟待解決的問題。

針灸是改善腦卒中偏癱肢體痙攣的常規(guī)治療方法，經(jīng)絡透刺療法通過針刺相表里的經(jīng)脈穴位，滋陰補陽，互通經(jīng)氣，可達到針刺一穴、調節(jié)兩穴及針刺一經(jīng)、調節(jié)兩經(jīng)的作用［4］，在針刺過程中，針感可循經(jīng)傳導，刺激量較強，經(jīng)脈氣血通暢，對肢體痙攣有確切的療效［5］。筆者采用經(jīng)絡透刺聯(lián)合麥粒灸治療腦卒中后上肢痙攣，并與常規(guī)針刺方法作為對照，結果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年7月—2021年7月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復科及神經(jīng)內科腦出血或腦梗死患者，共66例，利用統(tǒng)計軟件SPSS17.0生成隨機數(shù)字表，隨機分為兩組，治療期間對照組脫落3例，觀察組脫落3例，兩組各有30例納入統(tǒng)計分析，兩組性別、年齡、病程及卒中性質等基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組 別觀察組對照組n 30 30性別（例）男17 16女13 14年齡（歲）59.70±11.98 59.56±11.77病程（d）26.40±10.02 26.76±10.15腦卒中性質（例）腦梗死19 17腦出血11 13

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準：參照1996年全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》［6］關于腦梗死或腦出血診斷標準，并經(jīng)CT或MRI確診。②中醫(yī)診斷標準：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［7］。主癥：偏癱，神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭疼，頭暈，瞳仁變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調。具備主癥2項以上，或1項主癥+2項次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查證實中風灶亦可確診。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中患者。②年齡40～75歲，性別不限。③首次腦卒中者，病程2周～6個月，臨床表現(xiàn)為患側上肢肌張力增高、腱反射亢進，Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅳ期（痙攣期）、改良Ashworth痙攣量表屬Ⅰ～Ⅲ級。④意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。⑤近期未服用過鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑。⑥患者及其家屬同意接受針刺、艾灸治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①短暫性腦缺血發(fā)作，單純感覺性及運動性輕偏癱的患者；②經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、心臟病、代謝障礙、其他神經(jīng)或肌肉骨骼等疾病引起者；③有新鮮椎體骨折或者合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；④精神病患者，妊娠或哺乳期婦女等不宜針刺者；⑤嚴重認知功能障礙，或者依從性差，不能堅持配合治療及接受康復評定，影響療效判斷的患者。

2 治療方法

2.1 基礎治療 兩組患者均予控制血壓和血糖、抗血小板聚集、調脂、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗感染等對癥支持治療，并進行常規(guī)康復治療（包括抑制痙攣、促進分離運動等）。

2.2 觀察組 予經(jīng)絡透刺聯(lián)合麥粒灸治療。

①經(jīng)絡透刺治療。取穴：下極泉、尺澤、曲澤、內關、大陵，以上穴位均取患側。操作方法：患者取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，下極泉穴：醫(yī)者取極泉穴后沿手少陰心經(jīng)下移1.5寸，避開腋毛，取穴下極泉，用一次性毫針（蘇州華佗牌，規(guī)格：0.25 mm×40 mm）朝向臑俞穴方向透刺，深度約40 mm；尺澤穴：將患側前臂被動屈曲120°左右，尺澤穴朝向臂臑穴方向透刺，深度約40 mm；曲澤穴：向肩髎穴方向透刺，深度約40 mm；內關穴：向支溝穴方向透刺，深度35～40 mm；大陵穴：向外關穴方向透刺，深度25～35 mm。所有穴位均施行大幅度捻轉瀉法，捻轉幅度360°～720°，捻轉頻率＞180轉/分鐘，持續(xù)刺激1 min，不留針。

②麥粒灸治療。取穴：尺澤、內關、大陵、肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、手五里、外關、合谷，以上穴位均取患側。操作方法：將五年純艾絨（南陽市漢醫(yī)商貿有限公司）搓捏成麥粒大小的圓錐形艾炷備用；患者患側上肢被動外旋，掌心朝上，施灸處涂以少量石蠟油，以便艾炷易于黏附，將艾炷置于腧穴上，用線香點燃施灸；患者微感灼痛時，迅速更換艾炷再灸，每穴施灸3壯，以局部皮膚紅暈而不起泡為度。另囑患者注意患肢保暖，麥粒灸2 h后才可碰水。

2.2.2 對照組 予常規(guī)針刺治療［8］。取穴：肩髃、曲池、曲澤、手三里、外關、大陵、合谷，以上穴位均取患側。操作方法：患者仰臥位，予碘伏行常規(guī)消毒，選用一次性毫針（蘇州華佗牌，規(guī)格0.25 mm×40 mm），針刺后行平補平瀉針法，每次留針30 min。

兩組均每天治療1次，連續(xù)治療5 d后休息2 d，15次為1個療程，共治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 兩組患者均由康復評定室固定一名治療師于治療前后進行觀察指標評定。①采用改良Ashworth痙攣量表（MAS）［9］評定患者治療前后肢體痙攣程度，將屈肘肌肌張力按0～Ⅳ級5個等級進行評定，0級為肌張力正常；Ⅰ級肌張力稍微增加；Ⅱ級為肌張力較明顯增加；Ⅲ級為嚴重增加；Ⅳ級為肌肉僵直。②采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）［9］評定患者上肢運動功能，F(xiàn)MA對上肢及手指運動、肌腱反射、腕穩(wěn)定性及協(xié)調性等共計33項進行評分，每項分值為0～2分，最高總分為66分，評分越高提示運動功能越好。③采用Barthel指數(shù)（BI）計分法［9］評定日常生活能力，包括進食、洗漱、穿衣、行走、控制大小便等10項內容，完全自理為100分，完全依賴為0分。評分越高提示日常生活能力越好。

3.2 療效標準 采用MAS對兩組患者患側上肢肘關節(jié)進行肌張力評級，并擬定療效標準［10］。顯效：肌張力治療后恢復正常，即評級為0級；好轉：肌張力治療后降低2級以上；有效：肌張力治療后降低1級；無效：肌張力無變化或者增加。

3.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用“±s”表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率或構成比表示，率的組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

3.4 結果

3.4.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.33%，對照組為73.33%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后FMA、BI評分比較 兩組治療前FMA、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后FMA、BI評分均較治療前提高（P＜0.01），且觀察組改善較對照組顯著（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后FMA、BI評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后FMA、BI評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別觀察組對照組n 30 30 FMA評分治療前8.96±2.24 10.23±3.81治療后24.86±4.30①②16.20±4.08①BI評分治療前35.13±16.45 32.50±8.91治療后55.33±11.29①②43.51±6.71①

4 討 論

人的上肢功能占全身功能的60%，腦卒中患者上肢功能恢復與否對患者的康復結局具有重要意義［11］，腦卒中后偏癱側痙攣肌肉會出現(xiàn)張力、硬度、黏性等生物力學特征性改變，嚴重影響上肢運動功能［12］，是患者肢體功能康復的主要障礙，也是較難解決的頑癥之一。且上肢痙攣狀態(tài)持續(xù)時間長，治愈難度較大［13］，與下肢痙攣患者相比，更容易出現(xiàn)一系列心理變化，對患者神經(jīng)功能的重建及日常生活能力康復非常不利，給家庭及社會帶來沉重負擔［14］。針灸療法是治療腦卒中的有效方法，如何將針刺與灸法有機結合以進一步提高針灸治療腦卒中后肢體痙攣的療效是本研究的出發(fā)點。

《難經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急。”腦卒中后肢體陰陽兩側呈現(xiàn)出伸肌廢弛、屈肌痙攣的不平衡狀態(tài)，則屬于三陽經(jīng)經(jīng)氣衰退，痿廢不用，三陰經(jīng)經(jīng)氣痹阻，氣機不通的陽緩陰急，陽虛陰盛之證。唯用通調陰經(jīng)，使陰經(jīng)邪氣去、氣血充而陰陽平和［15］。本研究取穴選擇了上肢三條陰經(jīng)的關鍵穴位極泉、尺澤及內關穴，三穴既是靳三針中的上肢“攣三針”，又是石學敏教授始創(chuàng)的醒腦開竅針法中的主穴，處于前臂屈肌肌群，其下方均有神經(jīng)分布，針刺能疏通經(jīng)脈，使上肢痙攣肌肉得以濡養(yǎng)［16］?！端貑枴ふ{經(jīng)論》曰“手屈而不伸者，其病在筋”。曲澤及大陵穴均處于經(jīng)筋結聚之處，刺之可治療經(jīng)筋循行所過之處出現(xiàn)的痙攣和強直。研究證實針刺療效不僅與穴位選取有關，還與刺激強度、頻率有關［17］?！鹅`樞·終始》載“脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈”，《靈樞·終始》亦云：“瀉者迎之，補者隨之，知迎知隨，氣可令和。”經(jīng)絡透刺針法透刺方向從陰經(jīng)穴透向相表里的陽經(jīng)穴，通過逆經(jīng)深刺，加重捻轉可瀉陰經(jīng)余邪，益陽經(jīng)之氣，平衡陰陽，調和脈氣，進而起到有效降低屈肌張力、緩解筋脈拘攣的作用。透刺療法刺激量較強，針尖所到之處的血管擴張，血流量增大，組織氧分壓明顯升高，可有效改善穴位周圍肌肉組織的新陳代謝［18］，而持續(xù)強烈的外周刺激，可促進部分神經(jīng)元的再生，實現(xiàn)大腦功能重組，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構及功能的可塑性，進一步加強對低級中樞運動及感覺的控制。除此之外，透刺療法亦可通過神經(jīng)-體液調節(jié)，改變γ-氨基丁酸（GABA）的含量及谷氨酸/γ-氨基丁酸的比值，調整腦內代謝狀態(tài)，達到治療腦卒中痙攣性癱瘓的目的［19-20］。

本研究結果顯示經(jīng)絡透刺聯(lián)合麥粒灸能進一步緩解腦卒中患者上肢的痙攣狀態(tài)，在運動功能及生活能力方面也均有所改善。經(jīng)絡透刺針法選取上肢陰經(jīng)穴位，從病機切入，從陰論治，針刺方向結合經(jīng)脈順逆補瀉、針刺深度結合提插捻轉補瀉的針刺法發(fā)揮了關鍵作用，共同影響針刺的效果。麥粒灸是一種直接灸法，通過麥粒大小的艾炷溫和而持久、精準作用在體表穴位上，可起到溝通陰陽、接氣通經(jīng)及激活經(jīng)氣的作用［21］。將麥粒灸與經(jīng)絡透刺針法結合，能共同調整偏癱側肢體經(jīng)脈的虛實狀態(tài)。本研究在治療過程無不良反應發(fā)生，方法安全可靠，值得在臨床推廣應用。

但本研究也存在待完善之處，改良Ashworth量表雖然是在肌張力評價方面應用最廣的臨床量表［22］，但主觀因素成分較大，可能會出現(xiàn)部分結果偏倚［23］，今后應增加影像學、力學、神經(jīng)電生理學等方面的觀察指標評定，開展大樣本及更規(guī)范的臨床高質量的隨機對照試驗。