陳碩，蘇軼男，王凱，王燕

（1．天津市人民醫(yī)院肛腸病診療中心，天津市大腸肛門病研究所，天津 300121；2．上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299）

結(jié)直腸癌是目前相對(duì)常見的消化道惡性腫瘤。根據(jù)2020年《臨床醫(yī)師癌癥雜志》發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率列第3位，病死率列第2位[1]。中國結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率高于全球平均水平，且呈年輕態(tài)趨勢[2-3]。目前，根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的最主要手段，然而術(shù)后常見并發(fā)癥，特別是胃腸功能紊亂影響著患者短期預(yù)后[4-5]。在外科快速康復(fù)和中西醫(yī)結(jié)合治療理念[6]的指導(dǎo)下，本院結(jié)合自身優(yōu)勢，采用中藥保留灌腸聯(lián)合針刺的術(shù)后治療方案，以促進(jìn)患者早期排氣排便。本研究旨在探討加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療的臨床療效及其對(duì)胃腸激素的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，批件號(hào)：（2019）年快審第（B02）號(hào)?；颊叻显l(fā)性結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并于天津市人民醫(yī)院接受根治性手術(shù)；年齡區(qū)間18～65歲，性別不限；首次接受術(shù)后中醫(yī)治療；心、肺、肝、腎功能基本正常；預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月；自愿入組參加，依從性好；簽署書面的知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥者；精神障礙患者；存在嚴(yán)重感染者。

1.3 一般資料 選擇2019年10月—2020年10月入組病例共80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行完全隨機(jī)分組，分為治療組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者術(shù)前均無嚴(yán)重合并癥，在性別、年齡、腫瘤大小方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.4 手術(shù)類型 直腸癌根治術(shù)30例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)20例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)18例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)12例。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途失訪者；依從性極差者；受訪者中途要求退出；試驗(yàn)過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，研究者認(rèn)為不宜進(jìn)一步參與研究的患者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或短期行2次手術(shù)的患者；術(shù)后繼發(fā)基礎(chǔ)性疾病，健康狀況不允許繼續(xù)參加的患者；誤診、誤納；無法依從，或違背研究方案的患者。

1.6 治療方法 術(shù)后，治療組采用中藥保留灌腸聯(lián)合針刺進(jìn)行治療。具體方法為：予加味大承氣湯高位保留灌腸。方藥組成[7-8]：大黃30 g，厚樸20 g，芒硝 20 g（沖兌），枳實(shí) 15 g，木香 10 g，萊菔子 20 g，黃芪30 g，丹參15 g，黨參15 g。以上諸藥煎藥200 mL，去渣過濾，至溫度36～38℃時(shí)使用一次性灌腸管插入肛門25 cm灌入，囑患者靜臥保留灌腸液2 h。每日灌腸2次，在術(shù)后12 h以內(nèi)進(jìn)行第1次灌腸。另在術(shù)后12 h取足三里、上巨虛、天樞以及中脘穴行中醫(yī)針刺治療，用2寸（50 mm）毫針進(jìn)針，然后提插捻轉(zhuǎn)，予以強(qiáng)刺激，出現(xiàn)酸、麻、脹視為得氣，針刺治療每日1次，每次30 min。對(duì)照組予以同溫生理鹽水保留灌腸。灌腸開始時(shí)間及次數(shù)、灌腸管插入位置均同治療組。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.7 觀察指標(biāo) 記錄患者首次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間，同期監(jiān)測患者血清胃動(dòng)素和生長抑素水平變化。療效標(biāo)準(zhǔn)：1）痊愈：患者24 h內(nèi)出現(xiàn)首次排氣，腸鳴音恢復(fù)正常，3次/分以上，正常進(jìn)食后3 d，無腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)。2）好轉(zhuǎn)：患者24～48 h出現(xiàn)首次排氣，腸鳴音正?；蚵匀酰?～3次/分以上，正常進(jìn)食后3 d，無腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)，或有輕度腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)。3）無效：患者術(shù)后48 h以后仍未排氣，無腸鳴音或腸鳴音微弱，進(jìn)食后存在嚴(yán)重的腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23．0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 兩組臨床效果采用非參數(shù)檢驗(yàn)，整體療效方面治療組高于對(duì)照組，并且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7．391，P＜0．01）。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical effects of patients between two groups after treatment 例（%）

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 治療組首次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間均早于對(duì)照組（P＜0．05），說明中藥保留灌腸聯(lián)合針刺治療促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)排氣排便。見表3。

表3 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

表3 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

注：與對(duì)照組比較，*P＜0．05。

組別 例數(shù) 首次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間首次排氣時(shí)間對(duì)照組治療組40 40首次排便時(shí)間22．76±4．58 43．35±5．42 45．67±6．23 65．56±4．78 17．36±6．12* 32．24±5．87* 33．45±5．29* 56．67±6．72*

2.3 兩組胃腸激素水平比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，胃動(dòng)素和生長抑素均符合球形檢驗(yàn)，分析發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和治療組患者術(shù)后第3天的胃動(dòng)素水平均降低，說明行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)會(huì)抑制胃動(dòng)素的分泌。治療組較對(duì)照組患者術(shù)后第7天的胃動(dòng)素水平顯著提高（P＜0．05）。此外，兩組患者術(shù)后第3天的生長抑素水平均升高，符合生長抑素能夠抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)的研究報(bào)道，而術(shù)后第7天生長抑素水平又降低，且治療組較對(duì)照組降低更為顯著（P＜0．05）。見表4。以上結(jié)果說明加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療，可能通過調(diào)節(jié)胃動(dòng)素和生長抑素的水平促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。

表4 兩組患者胃腸激素情況比較（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

表4 兩組患者胃腸激素情況比較（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

注：與對(duì)照組比較，*P＜0．05。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)40 40胃動(dòng)素 生長抑素術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 273．45±27．65 250．34±13．35 264．28±15．74 7．44±0．61 13．52±0．14 8．48±0．15 273．15±32．78 267．65±32．22 314．45±32．56* 7．33±0．46 9．16±0．23 5．12±0．24*

3 討論

行外科根治性手術(shù)的患者在術(shù)后易出現(xiàn)胃腸功能紊亂和功能抑制，腸道蠕動(dòng)減慢，甚至?xí)鹉c粘連、腸梗阻、感染加重、腸黏膜屏障受損等并發(fā)癥。盡管當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)的普及極大地縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后機(jī)體炎癥狀態(tài)，但仍難以完全避免胃腸功能障礙的發(fā)生。在臨床上，常用的干預(yù)術(shù)后排氣、排便功能障礙的方式多數(shù)為開塞露納肛刺激肛門以增強(qiáng)排便反射，胃腸減壓以減輕上段胃腸道壓力，新斯的明肌肉注射以緩解腸麻痹并加速腸蠕動(dòng)，生理鹽水灌腸等。近年來，中醫(yī)輔助策略在結(jié)直腸癌患者的術(shù)后康復(fù)中得到了越來越多的應(yīng)用。

中藥保留灌腸是中醫(yī)外治法之一，將藥液通過肛門灌入并在直腸內(nèi)留置，使得藥物經(jīng)直腸黏膜吸收，不僅能夠直達(dá)病灶，還能避免口服藥物的首關(guān)消除效應(yīng)，提高局部的血藥濃度，從而有效緩解病情。大黃為君藥瀉熱通便，芒硝為臣藥軟堅(jiān)潤燥，具有活血化瘀、行氣散結(jié)等功效，在促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢，其所含電解質(zhì)、單多糖化合物等成分還可以營養(yǎng)腸道黏膜，穩(wěn)固腸黏膜屏障[9]。

針刺能夠靈活地調(diào)整患者氣血和臟腑功能，從而改善胃腸運(yùn)動(dòng)能力[10]。研究表明，針刺足三里能夠通過提高括約肌收縮頻率，增加胃腸道蠕動(dòng)強(qiáng)度有效降低微酸分泌和胃內(nèi)壓力[11]。針刺上巨虛具有保護(hù)腸黏膜，減輕黏膜的炎性反應(yīng)、水腫、滲出等功能[12]。對(duì)天樞穴的刺激能夠有效提高患者術(shù)后胃腸動(dòng)力及炎癥因子表達(dá)[13]。而針刺中脘，可以松弛胃部痙攣，調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)節(jié)律，開放幽門[14]。本研究以中藥保留灌腸聯(lián)合針刺上述穴位，取得了良好的治療效果。

為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者早期胃腸道功能恢復(fù)情況及相關(guān)調(diào)控機(jī)制，筆者還監(jiān)測了參與胃腸道調(diào)控的相關(guān)指標(biāo)胃動(dòng)素和生長抑素的水平。結(jié)果表明，患者術(shù)后普遍胃動(dòng)素水平降低而生長抑素水平升高，與對(duì)照組比較，患者經(jīng)加味大承氣湯中藥保留灌腸配合針刺治療7 d后，胃動(dòng)素水平顯著提高且生長抑素水平降低（P＜0．05）。有研究指出，加味大承氣湯保留灌腸能夠通過調(diào)節(jié)血清血管活性腸肽、生長抑素和胃動(dòng)素水平改善患者胃腸動(dòng)力障礙。田豐等[15]發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛等穴位能夠有效調(diào)節(jié)胃動(dòng)素、胃泌素和生長抑素水平，進(jìn)而改善老年性便秘患者癥狀，與本研究結(jié)論一致。因此，加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療能夠通過調(diào)節(jié)胃腸道相關(guān)激素水平達(dá)到治療效果。

綜上所述，在快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，結(jié)合中西醫(yī)治療，患者術(shù)后短期予以中藥保留灌腸聯(lián)合針刺治療，可以短期促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)腸道功能，促進(jìn)患者早期進(jìn)食，或可以降低圍手術(shù)期腸梗阻的發(fā)生，減少住院時(shí)間，降低住院花費(fèi)。值得臨床進(jìn)一步研究與運(yùn)用。