王永康，李莉，王艷國

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科，天津 300250；2.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，天津 300050）

膝痹屬中醫(yī)痹證范疇，臨床主要表現(xiàn)為膝部疼痛，或伴酸軟、沉重、腫脹、屈伸不利、骨鳴等[1]。西醫(yī)稱之為膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）、原發(fā)性增生性膝關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎，多見于中老年人，女性多于男性，60歲以上患病率達(dá)50%，75歲高達(dá)80%，致殘率53%[2]。西醫(yī)治療主要是依靠非甾體抗炎藥或關(guān)節(jié)腔注射透明酸鈉等，嚴(yán)重者予手術(shù)治療，不僅費(fèi)用高，而且還存在不良反應(yīng)，因此中醫(yī)藥治療膝痹具有重要意義。本研究以《中華醫(yī)典》為檢索數(shù)據(jù)庫，對其中關(guān)于治療膝痹的處方進(jìn)行整理，研究其用藥規(guī)律，以期為臨床提供思路和方法。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以“膝痹”“膝痛”“膝腫”等作為關(guān)鍵詞，通過對第5版《中華醫(yī)典》[3]中“方書類-綜合方書”部分的中醫(yī)典籍進(jìn)行檢索，由兩名人員獨(dú)立提取文獻(xiàn)中涉及的中藥方劑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)“膝痹”的診斷。2）內(nèi)服方劑，劑型不限。3）方劑組成相同，藥物劑量不同的亦納入。4）引用前人或互相引用的方劑只納入最早1條。5）同方不同名的方劑僅納入1次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑。2）有證候或方名，但無具體藥物組成的方劑。3）外用的中藥方劑。4）重復(fù)的方劑。5）以“膝痹”“膝痛”“膝腫”等關(guān)鍵詞作為修飾性詞語，實(shí)際與膝痹無關(guān)之條文。

1.4 中藥名稱規(guī)范化 以《中藥學(xué)》[4]為標(biāo)準(zhǔn)，將文獻(xiàn)中的中藥藥名進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，如桂心統(tǒng)一為肉桂，天雄統(tǒng)一為烏頭等。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘方法 將上述數(shù)據(jù)導(dǎo)入中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的“古今醫(yī)案云平臺”軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行用藥頻次、中藥屬性、關(guān)聯(lián)關(guān)系及聚類分析[5-7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入107首中藥方劑，涉及214味中藥。

2.2 中藥頻次分析結(jié)果 對107首治療膝痹的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，頻次排序前5位的中藥分別是牛膝、當(dāng)歸、甘草、羌活、川芎，排名前15位中藥見表1。

表1 膝痹中藥使用頻數(shù)表Tab.1 Table of using frequency of traditional Chinese medicine for knee arthralgia Syndrome 次（%）

2.3 中藥屬性分析

2.3.1 四氣分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行中藥四氣統(tǒng)計，其中溫性藥物使用頻數(shù)最高，高達(dá)343次，其次為平性藥物、微溫性藥物。見圖1。

圖1 中藥四氣使用頻次雷達(dá)圖Fig.1 Radar chart of using frequency of four-qi in traditional Chinese medicine

2.3.2 五味分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行中藥五味統(tǒng)計，其中辛味藥物使用頻數(shù)最高，其次為甘味藥物、苦味藥物、酸味藥物。見圖2。

圖2 中藥五味使用頻次雷達(dá)圖Fig.2 Radar chart of the frequency of use of five flavor

2.3.3 歸經(jīng)分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行中藥歸經(jīng)統(tǒng)計，使用頻數(shù)較高的藥物歸經(jīng)是脾經(jīng)，其他依次是肝、腎、胃、心經(jīng)。見圖3。

圖3 中藥歸經(jīng)使用頻次雷達(dá)圖Fig.3 Radar chart of frequency of use of traditional Chinese medicine in meridian tropism

2.4 功效分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行中藥功效頻數(shù)排名前8位的藥物統(tǒng)計，其中強(qiáng)筋骨藥最多。見表2。

表2 中藥功效頻數(shù)表Tab.2 Efficacy frequency table of traditional Chinese medicine 次（%）

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置同現(xiàn)頻數(shù)≥15次、置信度≥0.6、支持度≥0.1，最終得到關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)18條。舉例說明，當(dāng)出現(xiàn)防風(fēng)時，出現(xiàn)牛膝的頻率為75%，且共同出現(xiàn)了21次，公式表示為Confidence=P（A∪B）/P（A）。支持度 0.20 表示“同時涵蓋防風(fēng)和牛膝的處方”占“本研究所有處方”的比例為20%，公式表達(dá)為Support=P（A∪B）。提升度1.87則是“包含防風(fēng)的處方中同時包含牛膝的比例”與“包含牛膝處方的比例”為1.87，公式表達(dá)為Lift（A→B）=P（B｜A）/P（B）。提升度代表中藥之間的相關(guān)性，提升度＞1時，提升度越高表明中藥間正相關(guān)性越高[8]。本研究提升度都大于1，表明中藥間呈正相關(guān)性，見表3。

表3 膝痹中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表Tab.3 Association rules analysis table of knee arthralgia syndrome

2.6 聚類分析 在107首治療膝痹的方劑中，對使用頻數(shù)排名前20位的中藥進(jìn)行聚類分析，分4類，第1類：茯苓、肉桂、烏頭、蒼術(shù)，第2類：陳皮、枳殼、木香、檳榔，第3類：牛膝、附子、羌活、防風(fēng)，第4類：當(dāng)歸、甘草、川芎、熟地黃、杜仲、白術(shù)、黃芪、人參。見圖4。

圖4 中藥聚類分析圖Fig.4 Cluster analysis diagram of traditional Chinese medicine

3 討論

痹證最早見于《素問·痹論》中提出的“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，明確闡述了其病因病機(jī)。在明清時期其治療理念趨于成熟，不僅確立了從“肝腎論治”，還提出了“痹有瘀血”“久病入絡(luò)”等觀點(diǎn)。膝痹以本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，筋脈瘀阻、感受風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，中醫(yī)治療應(yīng)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、疏經(jīng)活絡(luò)。

本研究頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，高頻用藥包括牛膝、當(dāng)歸、甘草、羌活、川芎、防風(fēng)、茯苓、附子等，排在首位的牛膝具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引血下行等作用，鄒來勇等[9]研究發(fā)現(xiàn)牛膝多糖可降低KOA兔骨橋蛋白水平，骨橋蛋白水平越低KOA越輕，由此可知牛膝多糖對兔子KOA有一定的治療效果。排在第2位的當(dāng)歸具有活血止痛、補(bǔ)血通經(jīng)等作用。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸提取物阿魏酸鈉可通過促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）表達(dá)、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP-1）表達(dá)以控制動物的KOA進(jìn)展，還能降低人類軟骨細(xì)胞中加速軟骨退變的一氧化氮濃度[10]。排在第3位的甘草具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥的作用。李永忠等[11]研究發(fā)現(xiàn)甘草總皂苷能抑制白介素-6、腫瘤壞死因子-α、一氧化氮的分泌，從而抑制造模動物KOA的發(fā)展。

通過分析藥物屬性可知，四氣以溫為主，溫通經(jīng)脈；五味以辛為主，辛味藥能散、能行，主要用于治療表證和氣血瘀滯證，寒濕是導(dǎo)致膝痹的首要因素，濕性黏滯重濁，寒性凝滯收引，容易阻滯氣機(jī)，故用辛味藥以散寒、通絡(luò)；歸經(jīng)以脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)多見，與中醫(yī)“脾主肉、肝主筋、腎主骨”的理論相吻合，諸多醫(yī)家也提出從肝脾腎論治，黃輝文等[12]采用益氣健脾、滋補(bǔ)肝腎法治療KOA，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減低，功能恢復(fù)較好。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，提示臨床用藥應(yīng)注重牛膝、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸等藥物的使用，防風(fēng)-牛膝、川芎-甘草、甘草-當(dāng)歸、川芎-當(dāng)歸、防風(fēng)-羌活為關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較強(qiáng)的前5對組合，藥物組合以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為主。牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，還能活血化瘀、祛風(fēng)除濕，配伍防風(fēng)加強(qiáng)祛風(fēng)濕之效；當(dāng)歸乃血家圣藥，治療風(fēng)寒濕痹痛時常配伍防風(fēng)、羌活、川芎等，即蠲痹湯主要成分，以活血散寒止痛[13]。

通過聚類分析，第1類藥物茯苓、肉桂、烏頭、蒼術(shù)都可祛濕邪，茯苓、蒼術(shù)健脾，肉桂、烏頭溫經(jīng)散寒止痛，肉桂又可引火歸源、活血通經(jīng)。第2類藥物陳皮、枳殼、木香、檳榔均可理氣，痹證久病入絡(luò)，氣血阻滯，故用理氣藥以使氣血通暢，痹痛自止[14]。第3類藥物羌活、防風(fēng)合川芎、甘草等為羌活勝濕湯，有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)的作用；牛膝、附子則為《圣濟(jì)總錄》中記載的牛膝附子酒，其用于痹證，主治腰膝酸痛、行走屈伸不利等[15]。第4類藥物當(dāng)歸、甘草、川芎、熟地黃、杜仲、白術(shù)、黃芪、人參為補(bǔ)益肝腎和益氣之品，膝痹以“正氣虧虛、肝腎不足”為本，本虛則外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，故固護(hù)正氣為治病之本。

4 結(jié)論

本研究通過對《中華醫(yī)典》中107首治療膝痹方藥的研究，發(fā)現(xiàn)膝痹用藥多為辛味、溫性、歸脾肝腎經(jīng)，提供了從肝脾腎論治膝痹的思路。功效多以強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎藥為主，亦可見祛風(fēng)除濕、逐瘀通經(jīng)類等藥物，故臨床應(yīng)辨證施治，在強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎的同時要兼顧祛風(fēng)除濕、逐瘀通經(jīng)等應(yīng)用，標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧。本研究與現(xiàn)代診療規(guī)范中用藥基本一致，可見挖掘古代醫(yī)籍進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對臨床診療的重要性。