洪坤豪，劉文剛，陳偉健，吳淮，劉欣

（1．廣東省第二中醫(yī)院骨科，廣州 510095；2．廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣州 510006）

膝骨關節(jié)炎（KOA）是以軟骨變形、軟骨下骨損傷等改變?yōu)樘卣鞯穆酝诵行躁P節(jié)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹以及關節(jié)活動受限[1]。研究顯示[2]，在世界范圍內60歲以上人群的KOA發(fā)病率高達60%。近年來隨著人口老齡化加劇和肥胖人群增加，KOA發(fā)病率也在逐年增長。KOA的治療方案主要包括藥物、非藥物以及手術治療等，對于早中期KOA患者，目前多采用藥物治療，但長期服用非甾體抗炎藥物或者軟骨保護劑所帶來的不良反應同樣讓患者困擾[3]。此外，有研究表明KOA除了引起疼痛和膝關節(jié)功能障礙，同時也會引起精神及社會方面的問題，尤其是長期疼痛且對非甾體抗炎藥物不敏感的患者[4]。中醫(yī)認為，KOA是一種老年性慢性疾病，久病會影響患者情志，而心主神志，是精神活動的主宰[5]。許學猛教授從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，對于KOA的臨床治療率先提出了“肌骨心同治”的概念[6]。中醫(yī)在治療KOA方面方法多樣，例如針灸治療、推拿按摩以及辨證中藥施治等，而且中醫(yī)藥對情志調節(jié)也有獨特的效果[7]。溫陽通絡膠囊是廣東省第二中醫(yī)院院內制劑，長期用于KOA的臨床治療，前期研究表明其對KOA具有良好的臨床療效[8]；回旋正骨手法可松解髖膝關節(jié)周圍筋肉組織，快速改善KOA的不適癥狀。本研究通過觀察回旋正骨手法聯(lián)合口服溫陽通絡膠囊治療KOA患者疼痛、膝關節(jié)功能及情志方面的效果，為KOA的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究納入2018年10月——2020年2月于廣東省第二中醫(yī)院骨科門診部明確診斷為KOA且中醫(yī)辨證為陽虛寒凝證型的患者共71例，采用隨機數(shù)表法將患者隨機分為兩組，其中試驗組35例，對照組36例。試驗組中，男15例，女20 例，年齡（59．25±5．50）歲；體重指數(shù)（24．68±2．93）kg/m2；K-L分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10例。對照組 36例中，男 14例，女 22例，年齡（59．33±5．36）歲；體重指數(shù)（24．76±2．32）kg/m2；K-L 分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級12例。試驗組和對照組之間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》且通過廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會審議。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 1）符合2018年版中華醫(yī)學會《骨關節(jié)炎診治指南》的診斷標準[9]。2）K-L分級Ⅰ～Ⅲ級。3）按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫(yī)辨證診斷符合陽虛寒凝證[10]。4）雙下肢無外傷史、手術史、或其他疾病、病理狀態(tài)下可能造成下肢活動障礙。5）能夠配合完成治療方案。

1.2.2 排除標準 1）類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等導致的關節(jié)炎。2）膝關節(jié)明顯創(chuàng)傷史者。3）既往有精神失常，抑郁及焦慮病史。4）合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。5）未遵從醫(yī)囑或患者資料不全影響療效判定者。

1.3 治療方案 試驗組采用回旋正骨手法配合口服溫陽通絡膠囊進行治療。溫陽通絡膠囊（廣東省第二中醫(yī)院院內制劑），2粒/次，3次/日，餐后30 min口服，連續(xù)服用4周?；匦鞘址恐?次，連續(xù)4周，共4次，由同一醫(yī)師進行?；匦鞘址ú襟E：1）推髕手法：患者取平臥位，術者手指鉗住髕骨四周的肌肉及韌帶，以合適輕柔的力度適當向上提捏髕骨，使髕骨遠離髕股關節(jié)，松解髕股關節(jié)，反復操作；在提捏的同時，輕柔重復地垂直、水平推動髕骨后，將髕骨推至極限位并維持2～3 s，反復上述過程10次以松解髕股關節(jié)周圍的筋肉粘連。2）回旋手法：患者取俯臥位，術者左手按住患肢臀部固定股骨近端，右手握住患者踝部，詢問其疼痛不適感，在可以忍受的情況下逐漸將患膝緩慢屈曲至最大限度，囑患者放松患肢肌肉，以膝關節(jié)為支點做順時針旋轉運動，此時或可聽見“咔噠”聲；術者左手拇指仍按于患側臀部，令患者患側保持屈髖屈膝位，術者右手握住踝關節(jié)，牽拉帶動患肢往后上方提拉旋轉，患者伸髖伸膝。通過大角度的被動引導回旋，舒緩膝關節(jié)周圍肌肉和韌帶的攣縮緊張狀態(tài)，使力學失衡導致的關節(jié)紊亂順勢復位。（回旋手法是本院劉文剛主任多年在臨床應用比較廣泛且效果及安全性良好的手法，而提到的咔噠聲并不是每個患者都追求響聲，可能是半月板等軟組織卡壓或紊亂明顯的患者復位回位的聲音，至于手法中將患膝屈曲至最大限度進行操作是為了能從最大范圍開始嘗試復位可能卡壓或紊亂的半月板等軟組織）。

對照組給予塞來昔布膠囊（輝瑞藥業(yè)，國藥準字 J20120063），100mg/次，2 次/日，餐后 30min 口服，服用4周。

兩組分別于治療前和治療結束后1周進行觀察指標的記錄和評價。

1.4 療效觀察指標 1）主觀疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評分。2）膝關節(jié)炎嚴重程度使用西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節(jié)性指數(shù)（WOMAC）評分表進行評分，其中包括疼痛、僵硬、生活能力3大部分共24項指標。3）中醫(yī)證候療效評價標準參照則《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]：臨床痊愈：關節(jié)活動正常，疼痛消失或基本消失。顯效：無明顯疼痛，關節(jié)功能基本正常，可正常工作或活動不受影響。有效：疼痛較前改善，膝關節(jié)活動輕度受限，正常工作能力改善。無效：無法達到有效標準。4）情志評估方面則分別采用SAS和SDS評分。5）兩組患者在治療階段中的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21．0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用構成比及率表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α設置為0．05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗組的臨床痊愈率為14．29%，總有效率為 91．43%；對照組的臨床痊愈率為13．89%，總有效率為86．11%。兩組痊愈率和總有效率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組KOA患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy of KOA patients between two groups 例

2.2 兩組VAS評分和WOMAC評分比較 治療前兩組VAS評分和WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療后兩組均較治療前明顯改善，VAS、WOMAC分數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），且兩組之間 VAS 評分、WOMAC 疼痛評分、僵硬評分無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），但試驗組 WOMAC的生活能力評分較對照組下降更明顯（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分和WOMAC評分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores and WOMAC scores between two groups before and after treatment（±s）分

表2 兩組治療前后VAS評分和WOMAC評分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores and WOMAC scores between two groups before and after treatment（±s）分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點VAS評分 疼痛 僵硬 生活能力WOMAC評分對照組 36 治療前5．80±1．21 5．99±2．50 2．94±2．03 20．72±7．41治療后 3．69±1．01* 4．08±1．76* 1．58±1．08*16．53±8．19*試驗組 35 治療前 5．89±1．18 6．51±2．38 3．37±1．90 22．34±7．26治療后 3．23±1．09* 3．46±1．60* 1．63±1．14*12．66±6．62*#

2.3 兩組SAS和SDS評分比較 治療前兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療后兩組均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。試驗組SAS、SDS評分均較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of SAS and SDS scores between two groups before and after treatmen（t±s） 分

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of SAS and SDS scores between two groups before and after treatmen（t±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 SAS評分 SDS評分對照組 36 治療前58．38± 9．34 54．87±9．36治療后 51．31± 6．43* 48．66±6．27*試驗組 35 治療前 56．45±11．26 58．21±8．12治療后 45．54± 9．10*# 42．56±7．29*#

2.4 不良反應 所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

KOA 屬于中醫(yī)“痹證”“膝痹”的范疇，《素問·逆調論篇》指出：“人多痹氣也，陽氣少，陰氣多?！盵11]因此認為痹證的發(fā)生與陽虛關系密切。基于此理論，膝痹的治療以溫陽散寒為主，佐以活絡止痛。溫陽通絡膠囊是廣東省名中醫(yī)許學猛教授的經驗方，由制附子、桂枝、仙茅、蘄蛇、全蝎、蜈蚣、熟地黃等組成。方中以附子為君，性味辛甘而大熱，歸于心、腎、脾經，因其走而不守之力而有逐風寒濕邪之功，因其辛甘大熱故善補命門之陽。臣以桂枝辛甘性溫，辛散之力強，可溫通經絡止痛；全蝎、蜈蚣兩藥性味辛溫，善走竄不居，功可搜風通絡止痛。仙茅性味辛熱，歸于腎、肝、脾經，有溫腎壯陽、祛寒除濕，強筋壯骨之功；蘄蛇味甘、咸、溫，具有祛風通絡止痛之效。佐以熟地黃性味偏甘，有補肝腎、益精填髓之能，壯水之主，陰陽并用。諸藥合用，兼顧標本，溫補通絡并用，寓通于溫，通中有補，共奏溫肝腎之陽，散寒通絡止痛之效。研究表明，溫陽通絡膠囊治療陽虛寒凝型KOA患者具有顯著臨床療效[8]，本研究結果也驗證了其臨床有效性。

西醫(yī)認為，KOA是以軟骨退行性變?yōu)楹诵模奂爸車琴|及其他肌肉韌帶結構的慢性退行性疾病[12]。中醫(yī)認為諸多慢性骨科痛癥的發(fā)生發(fā)展與筋骨的勞損及失衡密切相關，其中“筋”泛指西醫(yī)筋膜、肌腱、軟骨等結構。由此可見，中西醫(yī)在對KOA認識上有共通之處。《素問·生氣通天論篇》曰：“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命?！盵11]凝練地概括了骨與筋的關系和生理特性。正常膝關節(jié)應該是“骨正筋柔”[13-14]，從而維持膝關節(jié)動靜態(tài)穩(wěn)定，實現(xiàn)關節(jié)整體活動的平衡。長期不正確的運動方式及負重活動，容易導致下肢力線不良，異常的應力刺激，日久可引起關節(jié)退變，關節(jié)面受損塌陷等，形成“骨不正”；另一方面，力學失衡也會導致肌肉不協(xié)調、韌帶攣縮、關節(jié)軟骨磨損等，此為“筋不柔”[15]?！敖睢迸c“骨”輔車相依，功能協(xié)調統(tǒng)一，其中一者受損，必然破壞關節(jié)穩(wěn)態(tài)，導致KOA的發(fā)生和進展[16]。采用回旋正骨手法，可以緩和膝關節(jié)周圍軟組織的痙攣及緊張，減少粘連，此為“柔筋”，并可以使發(fā)生錯位的筋骨迅速得到復位，糾正關節(jié)錯位，此為“正骨”，以恢復“骨正筋柔”狀態(tài)。有研究表明，傳統(tǒng)推拿手法可以改善膝關節(jié)周圍的血液循環(huán)，促進瘀血吸收，加快局部代謝，抑制膝關節(jié)炎癥因子的釋放，從而緩解疼痛，且能有效放松膝關節(jié)周圍肌肉，并松解軟組織的粘連，改善關節(jié)活動功能[17-18]。推拿手法還可調節(jié)髕骨的運動軌跡，使關節(jié)紊亂復原，糾正失衡，從而改善癥狀[19-20]。

近年來，越來越多的研究聚焦到KOA患者的心理健康問題上，發(fā)現(xiàn)患者多伴有不同程度的抑郁和焦慮。KOA患者因其行動能力受限導致生活質量受到明顯影響，臨床醫(yī)生應該意識到KOA患者可能面臨更大的社會孤立風險，他們常會覺得自己“沒有價值”[21]。KOA患者關節(jié)疼痛是最直接的感受，疼痛對患者自我效能和健康狀況有直接的負面影響，減輕疼痛可提高社會支持和自我效能，從而改善老年KOA患者的健康狀況[22]。由此可見，減輕KOA患者的疼痛癥狀對改善其負面情緒有重要意義。本研究結果顯示，回旋正骨手法聯(lián)合溫陽通絡膠囊及塞來昔布都能有效減輕陽虛寒凝型KOA患者的疼痛，且療效相當；均能改善患者的抑郁和焦慮情緒，但回旋正骨手法聯(lián)合溫陽通絡膠囊對緩解患者抑郁和焦慮情緒的作用更為顯著。然而，在比較兩種治療方案對KOA患者關節(jié)功能的影響時發(fā)現(xiàn)，回旋正骨手法聯(lián)合溫陽通絡膠囊能明顯改善患者的關節(jié)功能，主要表現(xiàn)為可更有效地改善患者生活能力。

綜上所述，回旋正骨手法聯(lián)合溫陽通絡膠囊可有效治療陽虛寒凝型KOA，能夠緩解患者疼痛，改善患者的關節(jié)功能，并能明顯緩解患者的抑郁、焦慮情緒。本研究也存在一定的不足之處：所納入的樣本量偏少，治療和觀察時間較短，未來將擴充樣本量，并進一步觀察其長期療效加以驗證。