田盈，張碩，鄭文科，李琳，薛曉雪，單兆楠，封繼宏，雒明池

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

當(dāng)前，新型冠狀病毒奧密克戎變種毒株引起的疫情仍處于全球大流行階段，優(yōu)勢流行毒株為奧密克戎（Omicron）變種，其隱匿性強(qiáng)、傳播迅速的特點(diǎn)使得多個(gè)國家和地區(qū)疫情再次呈暴發(fā)態(tài)勢，感染、病死人數(shù)居高不下。2022年1月8日，天津市報(bào)告本土首例“奧密克戎”確診患者，為中國首次大規(guī)模迎戰(zhàn)奧密克戎，疫情防控中采取治療康復(fù)一體化模式，獲效良多。既往臨床觀察顯示超過一半新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）恢復(fù)期患者存在多種后遺癥狀[1-2]，為促進(jìn)新冠肺炎出院患者生理與心理的全面康復(fù)，改善相關(guān)臨床癥狀，2022年1月26日天津市發(fā)布了《天津市新冠肺炎恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案（試行）》，指導(dǎo)新冠肺炎出院患者的全面康復(fù)工作，其中針對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期的中藥制劑清金益氣顆粒作為藥物康復(fù)方法之一被推薦使用。筆者作為天津市新冠肺炎中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療隊(duì)成員，參與了天津本輪新冠肺炎出院患者的康復(fù)評(píng)估與指導(dǎo)工作。觀察到約一半新冠肺炎恢復(fù)期患者會(huì)出現(xiàn)咽部不適、咳嗽、乏力、低熱、汗出等多種后遺癥，清金益氣顆粒對(duì)于改善新冠肺炎恢復(fù)期呼吸道、消化道癥狀、低熱、乏力等功效明顯，特選臨床應(yīng)用驗(yàn)案1則，分享如下。

1 典型病案

患者女性，33歲，身高172 cm，體質(zhì)量64 kg。既往慢性胃炎病史數(shù)年，未系統(tǒng)治療，已接種3針科興新冠疫苗，無煙酒史、過敏史。患者2022年1月13日因發(fā)熱（體溫38.7℃），偶有咳嗽并新冠肺炎病毒核酸檢測陽性收住天津市海河醫(yī)院，查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：雙肺未見明顯異常（見圖1），經(jīng)專家組確診為新冠肺炎（輕型），住院后給予連花清瘟顆粒、復(fù)方甘草片、復(fù)方甲氧那明口服，2 d后體溫正常，波動(dòng)范圍36.3～36.6℃，癥狀緩解，其后繼續(xù)應(yīng)用上述方案，出院前自覺低熱，測體溫36.8℃，經(jīng)連續(xù)2次鼻咽試子新冠肺炎病毒核酸檢測陰性，滿足天津市海河醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)后，于2022年1月24日轉(zhuǎn)入天津市第一中心醫(yī)院康復(fù)治療。患者入天津市第一中心醫(yī)院后自覺低熱，午后為甚，倦怠乏力，無汗出，頭昏沉，咳嗽，咳少量白痰，胃脘不適，反酸，納差，多寐，二便正常。入院體溫：36.6℃，脈搏77次/min，呼吸17次/min，血壓104/82 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心肺查體未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞：6.94×109/L，紅細(xì)胞：3.71×109/L↓，血紅蛋白：110 g/L↓，中性粒細(xì)胞數(shù)目：4.81×109/L，淋巴細(xì)胞：1.61×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：69.3%，C 反應(yīng)蛋白（CRP）、電解質(zhì)、肝功能、腎功能正常。于1月27日予橘紅化痰口服液，10 mL/次，3次/日，予連花清瘟顆粒，清瘟解毒、宣肺瀉熱，6 g/次，3 次/日，治療4 d，咳嗽咳痰緩解，午后低熱、頭昏、困倦乏力、納呆等癥狀緩解不明顯，體溫波動(dòng)范圍37.5～37.6℃。舌色暗紅，舌體偏瘦，有齒痕，苔白略膩，津少（見圖2），脈虛無力。1月31日，停用連花清瘟顆粒，改為清金益氣顆粒以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，健脾和中，15 g/次，2次/日，口服。2月1日查房服藥后低熱、頭昏、頭沉、困倦乏力癥狀較前明顯緩解，體溫波動(dòng)于36.6～36.8℃，精神明顯轉(zhuǎn)佳。2月2日，患者低熱乏力癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，偶胃脘不適，納谷不馨，輕微頭沉，無咳嗽咳痰，寐安，二便正常。2月3日，患者體溫維持36.5℃以下（見圖3），胃脘不適緩解，納寐、二便正常，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉，繼續(xù)口服清金益氣顆粒，癥狀平穩(wěn)，于2月7日順利康復(fù)出院，出院后隨訪1個(gè)月，未訴不適，未見復(fù)陽。

圖1 患者胸部CT影像Fig.1 Chest CT images of patient

圖2 患者1月28日—2月5日舌象Fig.2 Tongue images of patients from January 28th to February 5th

圖3 患者體溫變化曲線Fig.3 Temperature curve of the patients

按語：患者初期發(fā)病，癥見發(fā)熱，咳嗽、咳痰，新冠肺炎病毒核酸檢測陽性，胸部CT未見異常，與前期國外報(bào)道奧密克戎變種毒株感染特點(diǎn)相符，該毒株較之前德爾塔等毒株感染癥狀輕，多數(shù)集中于上呼吸道[3]，符合“溫邪上受”特點(diǎn)，同時(shí)化熱化燥迅速，本例患者早期發(fā)熱，體溫38.7℃，此時(shí)為邪毒初侵，衛(wèi)氣同病，故以連花清瘟顆粒外疏衛(wèi)表，內(nèi)清里熱，迅速熱退癥解。用藥10 d核酸轉(zhuǎn)陰后患者再次出現(xiàn)低熱，倦怠嗜臥，頭昏乏力，脘痞納呆，舌色暗紅，舌體偏瘦，有齒痕，苔白略膩，津少，脈虛無力。審其癥無惡寒脈浮表證之貌，無壯熱煩渴里實(shí)之象，無潮熱骨蒸、顴紅盜汗邪伏陰分之征，考慮患者此時(shí)氣分之熱已解，而濕邪猶存，氣陰不足，此時(shí)若繼續(xù)投以清解宣泄之劑，已難奏效，且易損脾敗胃，化燥傷陰，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，健脾和中。外感熱病，治療失當(dāng)、將息失宜，或體質(zhì)素虛，往往出現(xiàn)后期低熱，因于邪者有余熱未盡、余濕蒙擾、暑熱未清、瘥后復(fù)病、痰瘀積食等，因于虛者有肺胃津傷、肺腎陰虛、中氣不足、血虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱等，且多種病機(jī)常兼行為病，治療上宜審證求因，伏其所主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！蓖庑皞?，必隨人身之氣而變，結(jié)合本例患者，既往慢性胃炎，素體脾胃不足，與疫病濕毒之邪兩相感召而發(fā)病，后期濕困脾胃，清陽不升，故見脘痞納呆，頭昏乏力，中氣不足，脾氣不斂故見身熱倦怠，脈虛，濕邪化燥傷陰，故見舌瘦少津，治療宜補(bǔ)脾胃，養(yǎng)氣陰，化濕邪，尤以調(diào)理中焦為要。

對(duì)于新冠肺炎，目前中醫(yī)主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為當(dāng)以“濕毒疫”論治[4]，以此理論為指導(dǎo)應(yīng)用“三藥三方”為代表的中醫(yī)藥治療方案臨床療效確切[5]。濕邪為患，起病隱匿，易與其他邪氣雜合而為毒，其性重濁黏滯，易阻氣機(jī)，易傷陽氣，若濕邪內(nèi)郁過久，又易化生他邪，耗傷氣陰，故在恢復(fù)期多見肺脾氣虛或氣陰兩虛[6]。清金益氣顆粒由張伯禮院士團(tuán)隊(duì)為新冠肺炎恢復(fù)期研制，組方包含人參、麥冬、五味子、茯苓、半夏、玄參、蒼術(shù)、陳皮、甘草片、柴胡、升麻、黃芩片、馬鞭草、蘆根等。方中以生脈散為底方益氣養(yǎng)陰，其中人參甘溫，大補(bǔ)脾肺之氣，麥冬甘寒，補(bǔ)水之源而清燥金，五味子酸溫，斂肺生津，收耗散之氣?！秲?nèi)外傷辨惑論》載其方為脾胃虛弱，夏感暑濕患者而立，其狀“骨乏無力，其形如夢寐間，朦朦如煙霧中，不知身所有也”與患者自覺低熱之描述十分相符。李中梓《醫(yī)方論》評(píng)價(jià)生脈散“司天屬火之年，時(shí)令濕熱之際，尤為要藥”。方中又以蒼術(shù)二陳湯祛余濕，理氣滯，化痰濁；柴胡、升麻升陽氣，散郁火，解肌熱；咸寒之玄參滋陰降火利咽，苦寒之黃芩、馬鞭草清熱活血解毒，又以甘寒之蘆根瀉火生津除煩，共“清金”之濕、熱、毒、瘀余邪。全方寒溫并行，收散兼施，可益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，健脾和中，契合新冠肺炎恢復(fù)期正氣損傷，余邪留戀之病機(jī)。

2 討論

對(duì)于清金益氣顆粒制方特點(diǎn)，筆者結(jié)合臨床體會(huì)，粗淺分析如下。

2.1 守病機(jī)，尊古不泥古 外感疾病后期，正氣受損，余邪尚留情況，古方有竹葉石膏湯、薛氏五葉蘆根湯、東垣清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯、雷氏卻暑調(diào)元法等。清金益氣顆粒制方思路效仿李東垣清暑益氣湯，原方本是針對(duì)暑傷元?dú)?、氣陰兩傷兼有濕熱下注而設(shè)立，通過甘溫益氣、運(yùn)脾除濕之法來恢復(fù)夏日暑傷之元?dú)?，但臨床只要抓住中焦氣陰兩傷兼有濕邪這一核心病機(jī)，也?？蓪⒋朔竭\(yùn)用于其他外感疾病恢復(fù)期或內(nèi)傷疾病，不必拘泥于暑傷這一外在條件，并可依據(jù)中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等而辨證加減。張伯禮教授針對(duì)新冠肺炎濕毒之邪較暑邪升發(fā)耗散之勢弱而黏滯不化之力增的特點(diǎn)，去黃芪，易白術(shù)、澤瀉、青皮、陳皮組藥為二陳湯方，斡旋中州，集溫燥淡滲、益脾理氣之功，藥少力專；結(jié)合北方氣候，濕易化燥、化熱特點(diǎn)，加入甘寒清潤之蘆根，易黃柏為黃芩，主清肺胃熱而燥濕，共為佐藥，師古法而不泥于古方，變化靈活，選藥精當(dāng)。

2.2 精選藥，衷中參西學(xué) 張伯禮教授作為科技部中醫(yī)藥現(xiàn)代化專家組組長，科技部“九五”“十五”創(chuàng)新藥物和中藥現(xiàn)代化“重大專項(xiàng)”專家組成員，長期致力于中醫(yī)藥現(xiàn)代化，有著深厚的科研積淀。在臨床制方布藥之時(shí)，一方面深究疾病中醫(yī)之因，辨中醫(yī)之證，制中醫(yī)之方，另一方面，常結(jié)合疾病的西醫(yī)病理機(jī)制和藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，思考縝密周全。疫情初期張伯禮教授通過對(duì)中藥組分庫里藥材的實(shí)驗(yàn)篩選，明確了馬鞭草可以有效抑制新冠肺炎病毒引起的肺部損傷，治療小氣道炎癥，并可發(fā)揮抗微血栓作用[7]，故組方之時(shí)去滑潤之當(dāng)歸，予馬鞭草活血解毒。已有學(xué)者結(jié)合既往文獻(xiàn)研究分析馬鞭草可能通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、降低炎癥細(xì)胞因子水平、抑制病毒核酸復(fù)制等途徑實(shí)現(xiàn)促進(jìn)新冠肺炎恢復(fù)的效果[8]。方中黃芩等藥所含多酚、多糖、黃酮類物質(zhì)可抗炎、抗氧化、增強(qiáng)免疫[9-10]，通過多成分、多靶點(diǎn)和多途徑的方式發(fā)揮靶器官保護(hù)作用。其組方與時(shí)俱進(jìn)，注重吸收其他學(xué)科的優(yōu)秀成果為我所用，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)方法解讀中醫(yī)藥，說清楚、講明白中醫(yī)藥作用原理。

2.3 扶正氣，留邪以出路 《靈樞·百病始生》曰：“蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！眰魅静〔C(jī)演變過程是邪正相互斗爭的過程，正勝則邪卻，正虛則邪陷，中醫(yī)不僅重視邪氣在發(fā)病中的作用，更重要的是從正邪關(guān)系的演變轉(zhuǎn)化來認(rèn)識(shí)治療傳染病，注重權(quán)衡每個(gè)階段感邪輕重與正氣盛衰的情況，辨證用藥，不強(qiáng)調(diào)單純與病毒對(duì)抗，而是通過整體治療，恢復(fù)期尤其注重調(diào)護(hù)患者的正氣，同時(shí)不忘留邪以出路。新冠肺炎的發(fā)病乃外在濕毒疫氣與內(nèi)在臟腑之虛損相得而成，內(nèi)在臟腑之虛，主在肺、與脾胃，又以脾胃為要，一則“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”，二則土旺則生金，若邪氣久戀，消爍津液，耗傷肺氣，亦應(yīng)補(bǔ)其母臟以滋化源，所謂故康復(fù)階段用藥以培補(bǔ)中氣，養(yǎng)陰生津之藥為君，其后又以升散、芳香、淡滲、溫燥之藥，因勢利導(dǎo)，發(fā)越郁閉之邪，使得處方補(bǔ)而不滯，平正輕靈。

此例患者并未使用一人一方的中藥湯劑，僅辨證應(yīng)用了中成藥，即獲良效，對(duì)此筆者有兩點(diǎn)思考：1）由于疫病會(huì)形成大規(guī)模的流行，無問大小，病狀相似，因此便于制定針對(duì)疾病主要特征、解決發(fā)病群體的共性問題的治療方案，形成通治方，并且通治方的制定有利于臨床推廣與實(shí)踐，使更多患者獲益，是治療疫病的主要手段，也是辨證論治的變通之法。對(duì)于無特殊兼夾病況患者，恰當(dāng)應(yīng)用，足以達(dá)到滿意療效，此例患者雖素體中焦脾胃不足，但整體疾病進(jìn)展過程、病機(jī)演變與群體變化一致，屬于“本證”范疇，故應(yīng)用通治方即可奏效。2）清金益氣顆粒藥品說明書并未記載其可退熱，而本例患者用后退熱迅速，蓋因患者發(fā)熱之病因、病機(jī)、病位與清金益氣顆粒制方思路相合，故主證雖異，亦可同治，為辨證論治基本法則的體現(xiàn)；如若以西醫(yī)思維，簡單的認(rèn)為低熱仍與新冠肺炎病毒感染有關(guān)，繼續(xù)應(yīng)用連花清瘟顆?？共《?，顯然不能獲效?；颊甙l(fā)熱伴有神疲乏力、頭昏、頭沉等脾氣虧虛、清陽不升的癥狀，結(jié)合舌脈，考慮發(fā)熱由中氣不足，脾氣不斂，濕困中焦所致，故以清金益氣顆粒補(bǔ)脾胃，養(yǎng)氣陰，化濕邪后熱退神復(fù)，究其原理為甘溫除熱之變局。甘溫除熱由李東垣所創(chuàng)，以補(bǔ)中益氣湯為代表方，其“熱”因氣虛、陽虛所致，因脾胃元?dú)馓澨?、氣機(jī)升降出入失常、清陽不升、濕濁下流、下焦郁而發(fā)熱，抑或中焦化源不足而致心血不足、心火獨(dú)亢。甘溫除熱之法即運(yùn)用性味甘溫的方藥溫補(bǔ)脾氣、調(diào)節(jié)氣機(jī)、補(bǔ)氣升陽、調(diào)理脾胃，使元?dú)庵饾u充盛，清陽得升，濁陰下降，陽升陰長，陰陽相維而熱自退。甘溫除熱理論的創(chuàng)立為后世的內(nèi)傷發(fā)熱治療提供了廣闊的思路，在此基礎(chǔ)之上推衍出補(bǔ)脾胃清濕熱法、益中氣祛余熱法、健脾清肝治療脾虛肝郁之熱證法等，使發(fā)熱的辨治體系更趨完善與實(shí)用。臨床治療中抓住氣虛發(fā)熱辨治要點(diǎn)，除采用補(bǔ)中益氣湯為基本方劑以外，還可根據(jù)中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等辨證加減，通過補(bǔ)脾胃、益氣血、調(diào)臟腑陰陽則可熱象自除[11]。

3 小結(jié)

在新冠肺炎帶來的多種后遺癥中，低熱并不少見，西班牙1項(xiàng)對(duì)新冠肺炎后遺癥的回顧性研究顯示，新冠肺炎出院患者6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)低熱癥狀者占7%（56/797），且該癥狀為出院后急診再次就診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。另1項(xiàng)對(duì)荷蘭和比利時(shí)2 113例新冠肺炎患者發(fā)病后3個(gè)月隨訪調(diào)查中有22%患者出現(xiàn)了體溫增高（37.0～37.9℃），并且，即便是不需要治療的新冠肺炎輕癥患者，也有可能出現(xiàn)后續(xù)的持續(xù)癥狀[13]。為明確發(fā)熱原因，日本學(xué)者Arita等[14]依照不明原因發(fā)熱診斷臨床路徑，對(duì)1例新冠肺炎出院后1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)間歇低熱的72歲男性患者進(jìn)行了系統(tǒng)篩查，排除了細(xì)菌感染，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、埃博斯坦-巴爾病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒和人類免疫缺陷病毒感染，同時(shí)排除自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肺栓塞和下肢靜脈血栓等導(dǎo)致低熱原因，最終考慮為新冠肺炎后遺癥所導(dǎo)致。對(duì)于恢復(fù)期低熱，目前西醫(yī)尚無專門的治療方法，多采用整體支持、休息與對(duì)癥治療，治療經(jīng)驗(yàn)有限。中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)于低熱的辨治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合新冠肺炎恢復(fù)期氣陰兩虛、肺脾氣虛為主的病機(jī)特點(diǎn)，在中醫(yī)藥疫病理論指導(dǎo)下，辨證論治，因地制宜、因人制宜、因病制宜，運(yùn)用中藥湯劑、口服中成藥及干預(yù)，改善患者癥狀，以防止長期癥狀和嚴(yán)重的不良后果，并使個(gè)人盡快恢復(fù)正常生活，為新冠肺炎恢復(fù)期中醫(yī)藥干預(yù)優(yōu)勢所在?！秱菰醇分^：“大病新瘥，如大水浸墻，水退墻酥，不可輕范?！毙鹿诜窝撞《緤W密克戎變種感染雖較之前毒株感染癥狀輕微，但恢復(fù)期仍有呼吸道、消化道癥狀，臨床不可輕視。