王月瀅?梁金花?王媛?宋傳芳?賈紅玲

摘? 要：目的? 進行幽門螺桿菌耐藥檢測及臨床根除率相關性分析，指導臨床經(jīng)驗性用藥。方法? 選取2020年3月～2021年9月因幽門螺桿菌感染就診于牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院的86名患者，行幽門螺桿菌體外培養(yǎng)并行藥敏試驗。依據(jù)藥敏結果，41例患者培養(yǎng)出耐藥菌株歸為藥敏治療組，選擇兩種敏感抗生素+埃索美拉唑鎂腸溶片+枸櫞酸鉍鉀片四聯(lián)療法;經(jīng)驗治療組予以埃索美拉唑鎂腸溶片+麗珠維三聯(lián)療法。結果? 對41例藥敏治療組進行藥敏試驗，左氧氟沙星、甲硝唑耐藥率較高。經(jīng)驗治療組根除率低于藥敏治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率均較高，不推薦作為首選用藥。藥敏試驗指導下的根除幽門螺桿菌四聯(lián)療法可以提高根除率，應鼓勵開展體外培養(yǎng)及藥敏試驗。

關鍵詞：幽門螺桿菌;體外培養(yǎng);藥敏試驗;根除率

中圖分類號：R57 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-11-0-04

幽門螺桿菌（H.Pylori，Hp）是在20世紀80年代發(fā)現(xiàn)的一種定植于人類機體內(nèi)的微需氧菌，其主要存活于胃竇周圍。其感染可以100%導致胃黏膜的損傷[1]，根除Hp可降低胃內(nèi)炎性反應水平，治愈消化性潰瘍，阻止消化道黏膜癌變的進一步發(fā)展[2]。一旦體內(nèi)感染了Hp，很難通過自身的免疫功能進行清除，只有通過藥物治療的方法。近年來，抗生素的濫用、染色體突變、個人對藥物的敏感性差異造成的患者耐藥以及依從性不高成為根除Hp最大的困難?；诖耍狙芯恐荚谶M行幽門螺桿菌耐藥檢測及臨床根除率相關性分析，為臨床根除幽門螺桿菌治療提供高效治療方案，規(guī)范四聯(lián)療法中抗生素的選擇，指導臨床經(jīng)驗性用藥、提高根除率。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年3月～2021年9月因幽門螺桿菌感染就診于牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院的86例患者，均進行幽門螺桿菌體外培養(yǎng)。其中培養(yǎng)出耐藥菌株的41例患者歸為藥敏治療組，包括男22例，女19例;年齡33～74歲，平均年齡（45.20±12.15）歲;含既往根除治療失敗者8例。余45例患者歸為經(jīng)驗治療組，其中男24例，女21例。兩組年齡、性別及胃鏡下所見疾病種類差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究通過牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①年齡18～78歲，男女不限，可配合完成胃鏡檢查者;②既往幽門螺桿菌根除治療失敗后，距離本次復查14C呼氣試驗超過半年，且本次Hp體外培養(yǎng)成功者;③14C呼氣試驗陽性，可耐受根除幽門螺桿菌治療的患者。

排除標準：①有胃部手術史，未保留完整胃、十二指腸完整解剖學結構，或長期口服非甾體類抗炎藥及抗凝藥物等原因在接受組織取材時可能出血的患者;②近一個月內(nèi)行幽門螺桿菌感染根除治療，服用過抗生素、鉍劑、抑酸劑、激素、非甾體類抗炎藥的患者;③對試驗藥物過敏、備孕中或已經(jīng)妊娠的患者。

終止標準：①服藥期間出現(xiàn)難以忍受的副作用，經(jīng)干預后不能緩解者;②服藥期間出現(xiàn)突發(fā)的疾病，或原有疾病突然進展無法控制者。

1.3? 方法

1.3.1? Hp菌株培養(yǎng)及鑒定

患者經(jīng)呼氣試驗確定存在幽門螺桿菌感染后行胃鏡檢查，分別于胃竇近幽門口處及胃角處以活檢鉗取材，鉗取4～5塊胃組織，在常溫條件下放入運送培養(yǎng)基中，在超凈工作臺進行組織勻漿，接種環(huán)沾取不少于10 μL勻漿，接種于幽門螺桿菌固體培養(yǎng)基上，于厭氧環(huán)境下培養(yǎng)72 h，觀察菌落形態(tài)，可見針尖狀透明菌落出現(xiàn)，將其進行質(zhì)譜，以確保培養(yǎng)所得菌落為幽門螺桿菌。若明確幽門螺桿菌生長，挑取部分菌落接種于另一塊固態(tài)培養(yǎng)基上，于厭氧環(huán)境下繼續(xù)培養(yǎng)不少于72 h，目的是為了保證有足夠的菌落可以用于藥敏試驗。培養(yǎng)成功后取部分菌落進行增菌培養(yǎng)、藥敏試驗，取部分菌落傳代培養(yǎng)并于-80℃環(huán)境下冰凍、留存菌株。為保證培養(yǎng)所需微需氧環(huán)境，試驗中所用到的固體培養(yǎng)基及增菌瓶均置于玻璃干燥器中，加入?yún)捬醍a(chǎn)生裝置及厭氧指示劑，在干燥器中加入燃燒蠟燭，用凡士林密封，待蠟燭熄滅后再置于培養(yǎng)箱中。

1.3.2? 體外培養(yǎng)Hp藥敏試驗

用接種環(huán)沾取傳代培養(yǎng)所得菌落，稀釋調(diào)制后，涂于一塊新的固體培養(yǎng)基，置于微需氧環(huán)境中培養(yǎng)72 h以上，將甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素標準藥敏紙片貼于培養(yǎng)基表面，再次置于恒溫培養(yǎng)箱3 d，取出后測量抑菌圈大小，得出敏感或耐藥的試驗結果。

1.3.3? 治療方案

經(jīng)驗治療組采用埃索美拉唑鎂腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20046379，規(guī)格：40 mg/片）聯(lián)合麗珠維三聯(lián)（枸櫞酸鉍鉀片、替硝唑、克拉霉素片;生產(chǎn)企業(yè)：麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10900084/國藥準字H10950320/國藥準字H10960227）。

藥敏治療組依據(jù)藥敏試驗結果選擇兩種較為敏感的抗生素、埃索美拉唑鎂腸溶片和枸櫞酸鉍鉀片（生產(chǎn)企業(yè)：麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10900084，規(guī)格：0.3 g/片）。可選抗生素包含：①甲硝唑片（生產(chǎn)企業(yè)：哈藥集團三精黑河藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064869，規(guī)格：0.2 g/片），2片/次，早中晚飯后服;②克拉霉素片（生產(chǎn)企業(yè)：上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20033044，規(guī)格：0.25 g/片），2片/次，早晚飯后服;③左氧氟沙星片（生產(chǎn)企業(yè)：山東魯抗集團賽特有限責任公司，國藥準字H20067723，規(guī)格：0.5 g/片），1片/次，早餐后服;④阿莫西林膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：哈藥集團三精明水藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123142，規(guī)格：0.5 g/粒），2片/次，早晚餐后服。

上述藥品，埃索美拉唑鎂腸溶片1粒/次、枸櫞酸鉍鉀2片/次，均為早晚餐前服用，麗珠維三聯(lián)包含藥品按說明書服用。所有患者均進行14 d 規(guī)律治療、停藥后復查14C呼氣試驗及胃鏡檢查，判斷根除效果。

1.4? 統(tǒng)計學分析

2? 結果

2.1? 體外培養(yǎng)情況

86例患者在14C呼氣試驗陽性結果的條件下，接受了胃鏡檢查及幽門螺桿菌體外培養(yǎng)、藥敏試驗。其中有41例患者體外培養(yǎng)出幽門螺桿菌并進行了藥敏試驗，培養(yǎng)陽性率為47.67%。查閱86例患者的胃鏡報告，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為炎癥的共計44例、潰瘍的共計42例，其中內(nèi)鏡表現(xiàn)為炎癥成功培養(yǎng)出菌株的有15例，表現(xiàn)為潰瘍的培養(yǎng)成功的有25例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。鏡下表現(xiàn)為潰瘍的患者的幽門螺桿菌菌株培養(yǎng)率要高于內(nèi)鏡下為炎癥表現(xiàn)的患者。

2.2? 幽門螺桿菌（Hp）菌株的藥敏試驗

將41例幽門螺桿菌耐藥菌株隨機編號。本文對各種抗生素耐藥情況進行具體分析，四環(huán)素及呋喃唑酮由于數(shù)據(jù)過少，暫不納入統(tǒng)計。

2.2.1? Hp菌株對六種抗生素的耐藥率及敏感率

進一步藥敏試驗的結果為：對左氧氟沙星耐藥的有32株，耐藥率為78.05%;對甲硝唑耐藥的有29株，耐藥率為70.73%;對克拉霉素耐藥的有17株，耐藥率41.46%;對阿莫西林耐藥的有11株，耐藥率26.83%;對四環(huán)素和呋喃唑酮耐藥的分別有5株和4株，耐藥率為12.20%、9.76%。見表1。

2.2.2? 不同種抗生素耐藥性在性別間的差異

對甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星及阿莫西林在不同性別間的耐藥菌株數(shù)進行分析，僅甲硝唑組的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中男性的耐藥率高于女性。見表2。

2.2.3? Hp菌株耐藥性在年齡間的差異

將藥敏治療組的41例菌株按年齡分組，分為18～48歲組、49～78歲組;經(jīng)統(tǒng)計學分析，不同年齡組幽門螺桿菌對甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星及阿莫西林的耐藥率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.2.4? Hp菌株耐藥性在疾病種類間的差異

據(jù)患者疾病類型分組，不同疾病菌株對甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星和阿莫西林的耐藥性的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.3? 兩組Hp 根除治療情況比較

藥敏治療組的41例患者中有40例患者根除成功，根除率為97.56%;經(jīng)驗治療組的45例患者有37例根除成功，根除率為82.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

我國第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（以下簡稱“共識”）指出[3]，雖然根除Hp的獲益在個體之間存在差異，但Hp胃炎是一種感染性疾病，不管有無癥狀和（或）并發(fā)癥，根除治療對象可擴展至無癥狀者[1-2，4]。Hp在胃內(nèi)分布的區(qū)域?qū)闹行粤＜毎奂苍黾?，和炎性反應的活動有一定的相關性。共識指出，由于其感染不會自行清除，主張對消化系統(tǒng)潰瘍、慢性胃炎伴有萎縮、糜爛、長期服用非甾體類抗炎藥以及伴有Hp感染的其他消化系統(tǒng)外疾病進行根除[3]。相反，也有學者提出[5]，臨床常用的“三聯(lián)或四聯(lián)療法”時間較長，會導致胃內(nèi)原有的菌群失調(diào)，同時殺滅與其共生的有益菌群，導致胃腸道生態(tài)失衡，造成消化吸收的障礙，影響能量代謝;也會改變胃內(nèi)的酸性環(huán)境，使得原本定植與胃竇的Hp向胃體蔓延，造成更大面積的萎縮、腸化，加速病情進展。根除治療中多數(shù)患者經(jīng)過一次正規(guī)的三聯(lián)或四聯(lián)治療可以達到除菌的效果，僅有少數(shù)的患者會對抗生素產(chǎn)生耐藥，需多次變更抗生素以達到根除的效果，且藥物治療帶來的口苦、惡心等副作用大多是可以避免的，且對于諸如慢性阻塞性肺疾病、風濕病、糖尿病等胃外疾病治療是不可或缺的[6-8]。由于克拉霉素和左氧氟沙星具有高耐藥性，在四聯(lián)療法治療時應該避免重復使用[3]。甲硝唑與克拉霉素的耐藥率均超過15%時，除菌效果欠佳[9];克拉霉素的耐藥會導致根除率降低20%[10]。試驗中左氧氟沙星耐藥率為78.05%，遠超全國平均水平。

本試驗中幽門螺桿菌的體外培養(yǎng)，培養(yǎng)率達到47.67%。Hp體外培養(yǎng)成功率低于全國范圍內(nèi)的幽門螺桿菌感染率，仍有一定比例的Hp不能體外培養(yǎng)成功，可能是由于胃黏膜活組織取材的部位、深度以及取材后運送時間及培養(yǎng)環(huán)境造成的。

為了提高殺菌率有很多改進辦法，例如重視鉍劑的選擇、減少抗生素濫用、采用PCR技術進行耐藥基因的診斷、質(zhì)子泵抑制劑的選擇、聯(lián)合應用益生菌改善腸道菌群結構，也能幫助提高根除率[11-14]。學者們認為，對幽門螺桿菌感染的患者治愈率要達到90%以上[4]。本試驗中，藥敏治療組的41名患者中有40名患者根除成功，根除率為97.56%，其中包含的8名既往根除失敗的患者中有7人根除成功，根除率為87.50%;經(jīng)驗治療組的45名患者有37名根除成功，根除率為82.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對比兩組初治患者，除率差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明在初治患者中，藥敏試驗可以提高臨床根除率。比較試驗組中初治及復治患者，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明藥敏試驗指導下的Hp根除治療方案無論是對于初治還是復治的患者，均可以提升臨床根除率。研究發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星的耐藥率78.05%，甲硝唑的耐藥率70.73%，均較高不推薦作為首選用藥。甲硝唑的耐藥情況與性別有關，其中男性的耐藥率高于女性。本地區(qū)患者耐藥率較高的藥物應該在后續(xù)治療中酌情考慮用其他種類抗生素替換，也要考慮替換藥物的副作用，是否會對患者治療依從性產(chǎn)生影響，例如選用克拉霉素或阿莫西林，在治療過程中會產(chǎn)生口苦、頭暈表現(xiàn)，對于堅持殺菌治療產(chǎn)生了一定的影響。也該注意集體進餐，吸煙等對根除治療的影響。綜上所述，藥敏試驗指導下的根除幽門螺桿菌四聯(lián)療法可以提高根除率，應鼓勵開展體外培養(yǎng)及藥敏試驗。

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