曹凱鳳，明亞瓊，龔麗，高亞麗，孫吉榮，冉崢嶸，莫遠娟，張昌容

亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)是臨床常見的全身代謝性疾病，以促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)濃度升高，血清游離甲狀腺素(free thyroxine，T4)水平正常為特征，妊娠期間發(fā)生SCH可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、先兆子癇、胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)生長受限、低出生體質(zhì)量、小于胎齡兒、新生兒出生Apgar評分偏低和死亡等不良妊娠結(jié)局[1]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，SCH的發(fā)生與自身免疫反應引起的甲狀腺炎有關(guān)[2]。甲狀腺自身免疫疾病患者妊娠早期輔助性T細胞(T helper cell，Th)17相關(guān)細胞因子水平與正常妊娠孕婦存在顯著差異，表現(xiàn)為血清白介素(interleukin，IL)-17水平明顯增高[3]。IL-17A是IL-17家族中研究最多和最具代表性的細胞因子，可促使T細胞活化，在甲狀腺自身免疫疾病發(fā)病機制中發(fā)揮關(guān)鍵促進作用[4]。IL-6是一種促炎細胞因子，可激活初始CD4+T淋巴細胞并控制調(diào)節(jié)性T細胞(T regulatory cells，Treg)和Th17分化，啟動免疫反應[5]。IL-17A與妊娠期間SCH的關(guān)系報道十分少見，其關(guān)系尚不清楚，鑒于此，本研究擬檢測血清IL-17A、IL-6水平，分析其與妊娠期間SCH發(fā)生的關(guān)系，以期為臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2021年12月貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治妊娠期SCH孕婦107例(SCH組)，再根據(jù)妊娠結(jié)局分為妊娠結(jié)局不良亞組和妊娠結(jié)局正常亞組。另選擇同期于醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的正常妊娠孕婦109例為對照組。SCH組年齡、既往產(chǎn)次≥3次、既往流產(chǎn)史、SCH家族史、妊娠期碘攝入偏低比例高于對照組(P<0.01)，其他資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(191052)，入選孕產(chǎn)婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 SCH組和對照組基線資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①年齡在18～40歲；②單胎妊娠；③TSH升高(>4.0 mIU/L)，F(xiàn)T4正常(12～22 pmol/L)，符合“2017 年美國甲狀腺協(xié)會妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南”中SCH診斷標準[6]。(2)排除標準：①妊娠前甲狀腺疾病史、居住在碘缺乏地區(qū)或服用可能影響甲狀腺功能的藥物或接受甲狀腺激素替代治療；②既往慢性傳染病、慢性自身免疫性疾病；③妊娠糖尿?。虎苋焉锲陂g合并甲狀腺功能亢進癥。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清IL-17A、IL-6檢測：對照組孕產(chǎn)婦入組時、SCH組在給藥前采集空腹8 h以上靜脈血3 ml，離心獲得血清在-80℃保存待檢。采用Varioskan LUX酶標儀(美國賽默飛公司)以夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清IL-17A、IL-6水平，試劑盒購自美國 Bio Legend公司，根據(jù)試劑盒說明書操作。

1.3.2 血清TSH、FT4水平檢測：上述血清采用日立h7060全自動化學免疫分析儀檢測血清TSH、FT4水平。

1.3.3 妊娠結(jié)局追蹤：追蹤SCH組孕婦妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、先兆子癇、胎盤早剝、宮內(nèi)生長受限和新生兒呼吸窘迫或死亡。SCH組妊娠結(jié)局不良21例，妊娠結(jié)局正常86例。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清IL-17A、IL-6水平比較 SCH組血清IL-17A、IL-6水平高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 SCH組和對照組血清IL-17A、IL-6水平比較

2.2 SCH組不同妊娠結(jié)局孕婦血清IL-17A、IL-6水平比較 妊娠結(jié)局不良亞組血清IL-17A、IL-6水平高于妊娠結(jié)局正常亞組(P<0.01)，見表3。

表3 SCH組不同妊娠結(jié)局患者血清IL-17A、IL-6水平比較

2.3 2組血清TSH、FT4水平比較 SCH組血清TSH水平高于對照組(P<0.01)，而FT4水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 SCH組和對照組血清 TSH、FT4水平比較

2.4 SCH組血清IL-17A、IL-6與TSH的相關(guān)性分析 血清IL-17A、IL-6與TSH均呈正相關(guān)(r=0.493、0.369，P均<0.001)，IL-17A與IL-6之間亦呈正相關(guān)(r=0.556，P均<0.001)。

2.5 妊娠期發(fā)生SCH的多因素Logistic回歸分析 以妊娠期是否發(fā)生SCH為因變量(0=否，1=是)，以年齡、既往產(chǎn)次、既往流產(chǎn)史(0=否，1=是)、SCH家族史(0=否，1=是)、妊娠期碘攝入(0=正常，1=偏少)、IL-17A、IL-6為自變量，結(jié)果顯示，妊娠期碘攝入偏少及血清IL-17A、IL-6高是妊娠期發(fā)生SCH的危險因素(P<0.01)，見表5。

表5 影響妊娠期發(fā)生SCH的多因素Logistic回歸分析

2.6 血清IL-17A、IL-6診斷妊娠期SCH的價值分析 血清IL-17A聯(lián)合IL-6診斷妊娠期SCH的曲線下面積高于單獨IL-17A、IL-6檢測(Z=5.683、3.912，P<0.05)，見表6、圖1。

圖1 血清IL-17A、IL-6診斷妊娠期SCH的ROC圖

表6 血清IL-17A、IL-6診斷妊娠期SCH的效能

3 討 論

妊娠期間維持充足的甲狀腺激素水平對胎兒生長發(fā)育有重要作用，甲狀腺激素可促使甲狀腺素結(jié)合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)、甲狀腺素運載蛋白和白蛋白轉(zhuǎn)運，正常妊娠期間，TBG濃度會增加2～3倍，引起T4、T3水平升高，降低TSH水平，TBG和白蛋白還可與 α-I-抗胰蛋白酶、β-I-酸性糖蛋白一起參與母體和胎兒循環(huán)，局部調(diào)節(jié)母胎激素轉(zhuǎn)運改變甲狀腺激素的再攝取和脫碘作用，促使胎兒甲狀腺發(fā)育，刺激下丘腦—垂體—甲狀腺系統(tǒng)形成及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[7]。甲狀腺功能障礙在孕婦中普遍存在，多由慢性自身免疫性甲狀腺炎引起，SCH是最常見的甲狀腺功能障礙類型之一，其發(fā)生與自然流產(chǎn)、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒窘迫和先兆子癇等妊娠不良結(jié)局有關(guān)[8]。由于SCH缺乏顯著的臨床特征，其早期診斷困難，因此探討與妊娠期間SCH發(fā)病相關(guān)的生物學標志物十分重要。已知自身免疫性甲狀腺疾病是導致甲狀腺功能減退的最常見原因，T淋巴細胞及其分泌的細胞因子在調(diào)節(jié)免疫反應中發(fā)揮著不可或缺的作用，T淋巴細胞功能障礙或其分泌的細胞因子異常表達會導致免疫耐受破壞，導致異常的免疫反應，參與自身免疫性甲狀腺疾病過程[9]。

Th17 細胞及其標志性細胞因子IL-17是甲狀腺自身免疫發(fā)病的關(guān)鍵因素，IL-17A是IL-17家族代表性細胞因子，廣泛表達于上皮細胞、成纖維細胞和巨噬細胞等，誘導IL-1β、IL-6和IL-8等促炎介質(zhì)釋放，并與其結(jié)合表現(xiàn)出強烈的協(xié)同作用[4]?，F(xiàn)有研究顯示，自身免疫性甲狀腺疾病大鼠模型甲狀腺組織中IL-17A水平明顯升高，當阻斷與TBG合成和Th17活化有關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子——激活蛋白1的激活時，IL-17A 水平則降低[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-17A增高與妊娠期間甲狀腺功能減退有關(guān)?？赡艿脑驗樵诩谞钕倜庖咝匝仔該p傷臨床進展過程中，Treg/Th17向Th17偏倚，導致Th17 細胞過度活化并釋放大量IL-17A[11]，IL-17A進入外周循環(huán)后引起血清IL-17A水平增高。本研究通過追蹤妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，妊娠結(jié)局不良亞組血清IL-17A水平高于妊娠結(jié)局正常亞組，表明IL-17A與妊娠SCH患者妊娠結(jié)局有關(guān)。IL-17A在胎盤絨毛組織中也有表達，主要由胎盤巨噬細胞合成，有助于調(diào)節(jié)胎盤發(fā)育和功能，在維持正常妊娠過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[12]?，F(xiàn)有研究顯示，妊娠合并先兆子癇引起的胎盤缺血反應可引起IL-17A表達上調(diào)，IL-17A可活化溶細胞性自然殺傷細胞，進而導致高血壓、炎性反應和胎兒生長受限[13]。推測原因：首先，IL-17A水平過高可能誘導和加劇胎盤炎性反應，導致胎盤和胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，引起不良妊娠結(jié)局，Crosby等[14]報道也指出血清IL-17水平升高與不孕癥女性輔助生殖治療失敗有關(guān)。其次，本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，IL-17A與TSH水平呈正相關(guān)，表明IL-17A水平增高可能引起TSH水平增高，而高TSH與妊娠不良結(jié)局也有密切關(guān)系，Lee等[15]研究顯示，妊娠期母體血清TSH濃度> 4 mIU/L可使早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征風險增加2倍。

IL-6是啟動 Th17 細胞發(fā)育的必要細胞因子，可由巨噬細胞和單核細胞、間充質(zhì)細胞和成纖維細胞等先天免疫細胞產(chǎn)生，急慢性炎性反應可驅(qū)動 IL-6 的產(chǎn)生，IL-6激活后主要通過受體相關(guān)的 Janus 激酶啟動信號轉(zhuǎn)導，調(diào)節(jié)次級淋巴器官中 T 細胞和 B 細胞反應，并促使局部間充質(zhì)細胞中趨化因子和炎性細胞因子的產(chǎn)生，過量或持續(xù)IL-6產(chǎn)生可增強Th17細胞的分化，擴大炎性反應，導致組織損傷[16-17]。現(xiàn)有研究顯示，IL-6在自身免疫性甲狀腺疾病大鼠甲狀腺組織中水平明顯升高，通過靶向抑制IL-6有望成為自身免疫性甲狀腺疾病的新療法[18]。本研究結(jié)果顯示，IL-6水平增高與妊娠期發(fā)生SCH密切相關(guān)，提示IL-6有望成為妊娠SCH的生物學標志物。Gupta等[19]報道也指出，SCH患者血清IL-6水平明顯高于甲狀腺功能正常者，IL-6水平與TSH 呈顯著正相關(guān)(r=0.66)，與本研究相關(guān)性分析結(jié)果相同，提示IL-6濃度增高的原因可能一方面是受TSH刺激導致，另一方面推測在SCH炎性環(huán)境刺激下導致IL-6生成增加，IL-6濃度增高后進一步促使促炎性Th17細胞反應，引起IL-17A水平增高，進而形成惡性循環(huán)，最終導致甲狀腺功能減退，本研究相關(guān)性分析中IL-6與IL-17A呈正相關(guān)也可佐證這一觀點。進一步分析發(fā)現(xiàn)IL-6水平增高與妊娠SCH患者妊娠結(jié)局不良有關(guān)，Leanos-Miranda等[20]指出IL-6濃度增加與羊膜腔內(nèi)炎性反應及早產(chǎn)有關(guān)，增加不良妊娠結(jié)局的風險。

綜上，妊娠期SCH患者血清IL-17A、IL-6水平均增高，高水平血清IL-17A、IL-6與妊娠期間SCH的發(fā)生及妊娠結(jié)局不良均有關(guān)，可作為妊娠SCH診斷的輔助指標。IL-17A、IL-6與TSH呈正相關(guān)，IL-17A與IL-6亦呈正相關(guān)，提示IL-17A、IL-6可能相互作用促使了妊娠期間甲狀腺功能減退的發(fā)生。本研究ROC分析結(jié)果顯示，血清IL-17A、IL-6在診斷妊娠期SCH方面具有一定價值，聯(lián)合2項指標可彌補單項指標診斷效能不足的弊端，提高診斷效能，提示血清IL-17A、IL-6有望成為妊娠期SCH輔助診斷的生物學指標，對臨床病情判斷和治療有一定價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

曹凱鳳：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；明亞瓊：提出研究思路；龔麗：分析試驗數(shù)據(jù)；高亞麗：論文審核;孫吉榮：資料搜集整理；冉崢嶸：論文修改;莫遠娟：進行統(tǒng)計學分析;張昌容：課題設(shè)計與指導