侯睿，胡煒，董佩，胡大軍

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見并發(fā)癥，據統(tǒng)計，約1/3糖尿病患者伴有DN風險，需給予重視[1-2]。目前，血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blockade，ARB)是減少DN患者蛋白尿的有效手段，能一定程度延緩病情進展，但無法避免終末期腎病的發(fā)生，也難以降低全因死亡率[3-4]。參芪地黃湯化裁方是在六味地黃湯基礎上化裁而來，與氣陰兩虛夾瘀證型DN病機契合[5-6]。核因子E2相關因子2(nuclear factor E2 related factor 2，Nrf2)信號通路在腎臟中高度表達，在預防或延緩腎臟疾病發(fā)生發(fā)展中具有至關重要作用[7]。但關于參芪地黃湯化裁方聯(lián)合ACEI/ARB在DN Ⅲ～Ⅳ期患者中的應用價值及其對Nrf2信號通路的影響仍缺乏大量循證依據，故本研究對此進行探討，旨在為臨床提供數(shù)據支持,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年6月三峽大學第二人民醫(yī)院收治的DN Ⅲ～Ⅳ期患者88例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各44例。2組性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、DN病程、DN分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(SXEY202100596)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組DN患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)西醫(yī)標準符合“糖尿病腎病防治專家共識(2014年版) ”中DN相關診斷標準[8]；(2)中醫(yī)標準符合“糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準 (試行方案) ”中DN及氣陰兩虛夾瘀證辨證分型標準[9]；(3)DN分期Ⅲ～Ⅳ期。排除標準：(1)合并酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥者；(2)伴有感染性疾病者；(3)妊娠期、哺乳期女性；(4)原發(fā)性腎病或其他原因繼發(fā)腎病者；(5)存在其他糖尿病微血管、大血管并發(fā)癥者；(6)伴有結締組織病、風濕性疾病者；(7)對本研究相關藥物過敏或存在藥物禁忌者。

1.3 治療方法 2組均給予口服降糖藥物、胰島素控制血糖、控制飲食、適當活動等基礎治療措施。對照組另予ACEI/ARB治療，ACEI選擇依那普利(Merck Sharp & Dohme Limited)，10 mg/次，每天1次，口服；ARB選擇纈沙坦(麗珠集團麗珠制藥廠)，80 mg/次，每天1次，口服。觀察組在對照組基礎上給予參芪地黃湯化裁方治療，組方：黃芪20 g，黨參20 g，生地黃15 g，山藥30 g，覆盆子30 g，山萸肉12 g，鬼箭羽15 g，丹參20 g，川芎15 g，芡實15 g，酒大黃3 g，桂枝10 g，隨癥加減：心煩心悸明顯者加柏子仁20 g，酸棗仁15 g，牡蠣(先煎)30 g，龍骨(先煎)30 g；乏力倦怠明顯者增加黃芪、黨參至30 g；便秘明顯者增加酒大黃至6 g；眩暈明顯者加石決明20 g，天麻20 g；瘀斑明顯者加三七粉6 g。均在本院中藥煎藥室煎制，加水煎至100 ml，早晚2次溫服。2組均治療12周。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 中醫(yī)證候積分評定：記錄2組治療前后雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀，無為0分，輕微為2分，中度為4分，重度為6分，分值越高，提示中醫(yī)證候越嚴重。

1.4.2 血糖指標檢測：2組治療前后抽取患者清晨空腹、餐后2 h靜脈血各3 ml，離心半徑為10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用HPLC法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，日立7600型全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.4.3 腎功能指標檢測：2組治療前后采集患者清晨空腹靜脈血、晨尿各2 ml，均離心處理，離心半徑為10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用免疫比濁法檢測24 h尿蛋白定量(24 hUTP)水平，日立7600型全自動生化分析儀檢測血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平，采用CKD-EPI公式估算腎小球濾過率(eGFR)。

1.4.4 外周血單個核細胞(PBMC)中Nrf2信號通路相關因子檢測：2組治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，抗凝后提取PBMC，采用實時定量聚合酶鏈式反應(RT-PCR)法測定PBMC中Nrf2、血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)、醌氧化還原酶1[NAD(P)H:Quinone oxidoreductase 1，NQO1]水平。

1.4.5 不良反應：記錄用藥期間的不良反應，包括惡心嘔吐、腹瀉、口干等。

1.5 療效評價標準 2組療效判定參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]。顯效：24 hUTP水平較治療前降低幅度>40%；有效：24 hUTP較治療前降低幅度≤40%；無效：24 hUTP較治療前無下降或升高?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療12周后，觀察組患者總有效率88.64%(39/44)，高于對照組的70.45%(31/44)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組DN患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟積分及總積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療12周后2組患者雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟、總積分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組DN患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 2組治療前后血糖指標比較 治療前2組HbA1c、FPG、2 hPG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療12周后2組HbA1c、FPG、2 hPG水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組DN患者治療前后血糖指標水平比較

2.4 2組治療前后腎功能指標比較 治療前2組患者24 hUTP、SCr、BUN、eGFR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者24 hUTP、SCr、BUN低于治療前，eGFR高于治療前，且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 對照組與觀察組DN患者治療前后腎功能指標水平比較

2.5 2組治療前后PBMC中Nrf2信號通路相關因子水平比較 2組患者治療前PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相對表達量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相對表達量均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 對照組與觀察組DN患者治療前后PBMC中Nrf2信號通路相關因子水平比較

2.6 2組不良反應比較 對照組患者不良反應總發(fā)生率為6.82%(3/44)，低于觀察組的13.64%(6/44)，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.495，P=0.482)，見表7。

表7 2組DN患者不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

DN屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，具有起病隱匿的特點，一旦病情進展至大量蛋白尿期，其發(fā)展至終末期腎病的進程加快，是終末期腎病的主要誘因，也是全球疾病負擔的主要因素，防治形勢極為嚴峻[11-12]。ACEI聯(lián)合ARB是西醫(yī)治療DN的常規(guī)藥物，其中依那普利作為一種ACEI藥物，能夠阻斷AngⅡ生成，發(fā)揮降低血壓、舒張血管作用，還可強化糖尿病患者胰島素敏感性，有利于血糖控制；ARB能夠抑制AngⅡ活性，彌補ACEI的不足，且具有調節(jié)血流、降低骨骼肌微血管阻力、改善胰島素抵抗作用，兩者聯(lián)合在DN治療中能取得良好效果，但在降低終末期腎病等終點事件方面存在較大局限性[13]。

中醫(yī)學認為，DN屬于“消渴病”，基本病機為氣陰兩虛、脈絡瘀阻，主要表現(xiàn)為“本虛標實”，本虛為氣陰兩虛為主，標實多為血瘀、痰濕、濁毒阻滯腎之脈絡，主張以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利濕化痰之法治療[14-16]。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，與呂翠巖等[17]報道結果一致，且觀察治療12周后雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟、總積分低于對照組，可見參芪地黃湯化裁方聯(lián)合ACEI/ARB治療DN Ⅲ～Ⅳ期患者療效顯著，能明顯減輕臨床癥狀。分析原因，參芪地黃湯化裁方中黃芪、黨參具有滋補腎精、益氣養(yǎng)陰功效；生地黃可養(yǎng)陰生津、清熱涼血；丹參、川芎、桂枝具有活血化瘀、通腎絡之效；山藥可益氣養(yǎng)陰、生津止渴；覆盆子、山萸肉、芡實具有益腎固精之效；鬼箭羽具有破血通經、涼血化瘀之效；酒大黃可逐瘀通經，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利濕化痰之效，契合氣陰兩虛夾瘀證DN病機[18]。同時，本研究中的參芪地黃湯化裁方還采取了隨癥加減，能針對性地減輕臨床癥狀，因此聯(lián)合ACEI/ARB治療時能顯著提高療效，促進臨床癥狀改善。本研究數(shù)據還表明，觀察組治療12周后HbA1c、FPG、2 hPG、24 hUTP、SCr、BUN均低于對照組，而eGFR高于對照組。從現(xiàn)代藥理機制推測原因在于：黃芪、黨參能夠改善腎臟微循環(huán)、減輕腎臟損傷、保護腎臟；生地黃具有降低血糖、利尿、強心、止血作用；山藥具有降血糖、調節(jié)機體免疫功能、增強機體耐缺氧、抗氧化能力作用；覆盆子、芡實、酒大黃具有降低蛋白尿作用；山萸肉具有利尿、抗氧化、降壓作用；鬼箭羽治療糖尿病可有效降低空腹血糖水平[19-20]。故參芪地黃湯化裁方應用于DN Ⅲ～Ⅳ期患者能從上述多味中藥的多靶點、多途徑降低血糖水平、減少蛋白尿、改善腎功能。

Nrf2作為堿性亮氨酸拉鏈家族中的重要核轉錄表達因子，主要在腎臟中表達，激活后可結合抗氧化反應元件啟動下游多種保護因子，發(fā)揮抗氧化、抑制炎性反應、增強線粒體免疫功能等多種作用，能夠減輕腎臟損害[21-23]。陳瀟穎等[24]報道指出，中藥基于Nrf2信號通路防治DN能取得良好效果，為中藥治療DN提供更多可能性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療12周后PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相對表達量高于對照組，說明參芪地黃湯化裁方具有調節(jié)Nrf2信號通路作用，可能是其治療DN的重要作用機制之一，考慮與參芪地黃湯化裁方的抗氧化、抗菌抗炎、增強免疫作用有關，但具體機制仍有待后續(xù)詳細探討。此外，本研究還顯示，2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示參芪地黃湯化裁方具有良好安全性，可作為中醫(yī)治療DN Ⅲ～Ⅳ期患者的優(yōu)選方案。

綜上，參芪地黃湯化裁方聯(lián)合ACEI/ARB治療DN Ⅲ～Ⅳ期患者療效顯著，可明顯減輕臨床癥狀、降低血糖與蛋白尿水平、改善腎功能，還能有效調節(jié)Nrf2信號通路，且不增加藥物不良反應。本研究不足之處是未詳細探討參芪地黃湯化裁方對DN Ⅲ～Ⅳ期患者遠期預后的影響，需作進一步分析與探究，以獲取更為全面的數(shù)據支持。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

侯睿：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫，進行統(tǒng)計學分析；胡煒：提出研究思路，分析試驗數(shù)據，論文審核；董佩：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;胡大軍：課題設計，論文撰寫