張珍，楊傲然，張曉穎，張巧榮，王叢笑

腦卒中是一種以血管阻塞為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是全球第二大死亡原因，第六位常見(jiàn)致殘?jiān)?，每年約有1 500萬(wàn)人患有腦卒中[1]。上肢肌痙攣是以速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，為腦卒中后偏癱患者常見(jiàn)的后遺癥，發(fā)病率為17%～66%[2-3]。目前暫無(wú)治療腦卒中后上肢肌痙攣的特異性方法，臨床一般采用康復(fù)訓(xùn)練、針灸等方法降低肌張力、緩解痙攣，但療效往往不夠理想。研究顯示，上肢功能與日?；顒?dòng)密切相關(guān)，長(zhǎng)期上肢肌痙攣可引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致痙攣性偏癱，進(jìn)而影響患者自理能力和生活質(zhì)量[4-5]。因此，預(yù)防腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣對(duì)改善預(yù)后具有重要意義?；诖耍F(xiàn)分析腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建，為其臨床制定預(yù)防措施提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2021年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)診療中心收治腦卒中后偏癱患者82例作為研究對(duì)象，男44例，女38例；年齡20～85(56.57±8.33)歲；卒中類型：腦梗死57例，腦出血25例；痙攣部位：上臂66例，前臂65例，手指58例?；颊咦渲泻?個(gè)月采用改良Ashworth量表評(píng)定痙攣程度[6]，根據(jù)是否發(fā)生上肢肌痙攣分為痙攣組32例(Ⅰ級(jí)17例、Ⅰ+級(jí)6例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)1例)和未痙攣組50例(0級(jí))。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021lbkkyLW008)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018”[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)頭顱CT、MR檢查確診；年齡>18歲；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前存在肢體功能障礙患者；意識(shí)障礙或精神疾病患者；合并肌肉骨骼系統(tǒng)疾病患者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重心、肺、腎、腦部疾?。缓喜盒阅[瘤；處于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析腦卒中后偏癱患者發(fā)生上肢肌痙攣的影響因素，并建立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估該模型的擬合度；繪制受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)檢測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 痙攣組患者的年齡≤40歲、糖尿病、腦出血、軀體感覺(jué)障礙、心房顫動(dòng)比例高于未痙攣組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、吸煙、飲酒、高血壓、偏癱部位方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的影響因素分析 以是否發(fā)生痙攣為因變量(痙攣=1，未痙攣=0)；以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(賦值：年齡>40歲=0，≤40歲=1；有糖尿病=1，無(wú)糖尿病=0；腦出血=1，腦梗死=0；有軀體感覺(jué)障礙=1，無(wú)軀體感覺(jué)障礙=0；有心房顫動(dòng)=1，無(wú)心房顫動(dòng)=0)。多因素Logistic分析顯示，年齡≤40歲、糖尿病、腦出血、軀體感覺(jué)障礙、心房顫動(dòng)均為影響腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組腦卒中后偏癱患者臨床資料比較 [例(%)]

表2 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的多因素分析

2.3 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型與模型校準(zhǔn)度的建立 根據(jù)多因素Logistic回歸分析，得到腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，P=1/[1+e(-3.068+1.409×(年齡)+1.404×(糖尿病)+1.217×(腦出血)+1.285×(軀體感覺(jué)障礙)+1.486×(心房顫動(dòng))]，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果表明該模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值擬合度較好(χ2=5.418，P=0.712)，見(jiàn)圖1。

圖1 建立腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型校準(zhǔn)度

2.4 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能 ROC分析顯示，腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的AUC為0.811，95%CI為0.714～0.907，表明該預(yù)測(cè)模型具有較好的效能(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能

3 討 論

上肢肌痙攣是腦卒中的嚴(yán)重后遺癥，多以肌張力增加、牽張反射亢進(jìn)、伸展阻力增加、屈肌反射釋放為特征，若不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致肌肉縮短、攣縮、壓瘡等，進(jìn)而影響患者的活動(dòng)功能[8-9]。據(jù)報(bào)道，腦卒中后發(fā)生痙攣患者的治療費(fèi)用是腦卒中后未發(fā)生痙攣患者的4倍[10]。因而早期預(yù)測(cè)卒中后痙攣的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善腦卒中患者預(yù)后具有重要作用。已有研究表明，上肢在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)分析器上投影面積中所占比例較大，患者腦卒中后對(duì)脊髓抑制下降，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)勢(shì)肌群，進(jìn)而引發(fā)上肢屈肌痙攣[11-13]。中樞抑制減弱是痙攣發(fā)生的重要機(jī)制，當(dāng)中樞神經(jīng)損害累及下位中樞的聯(lián)系通路時(shí)，低級(jí)中樞活動(dòng)不受控制，導(dǎo)致易化神經(jīng)系統(tǒng)功能增強(qiáng)，進(jìn)而出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)和原始反射。

本研究中，82例腦卒中后偏癱患者發(fā)生上肢肌痙攣32例(39.02%)，與以往的研究結(jié)果類似[14]。腦卒中發(fā)生后，高位神經(jīng)中樞對(duì)脊髓的控制能力減弱或消失，脊髓牽張反射活躍，靜態(tài)牽張反射肌出現(xiàn)抗重力肌的肌張力增高，導(dǎo)致上肢屈肌痙攣(屈肘、腕掌屈)。腦卒中后偏癱患者上肢痙攣程度以Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主。Sunnerhagen等[15]研究指出，腦卒中后發(fā)生上肢痙攣的中位時(shí)間為34 d，12%卒中后痙攣病例發(fā)生在2～3個(gè)月，13%病例發(fā)生在發(fā)病后3個(gè)月。腦卒中后患者發(fā)生上肢肌痙攣時(shí)，多數(shù)患者僅表現(xiàn)出輕微的肌張力增加，且在肘部最為常見(jiàn)，其次是手腕和手指。大約1/2的腦卒中后痙攣患者在第1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)痙攣狀態(tài)。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≤40歲是影響腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Mr等[16]的研究結(jié)果類似。年齡越小的腦卒中患者發(fā)生痙攣幾率越高，且痙攣的嚴(yán)重程度隨著時(shí)間的推移而增加[17-18]。目前暫無(wú)研究分析年齡與上肢肌痙攣的關(guān)系，但部分研究指出，這可能與老年患者肌纖維萎縮和肌纖維丟失有關(guān)[19]。糖尿病是老年人常見(jiàn)的基礎(chǔ)性疾病，其可引起機(jī)體糖代謝紊亂，胰島素分泌不足，使大量脂肪被分解成三酰甘油和游離脂肪酸，進(jìn)而導(dǎo)致血脂升高，加速患者動(dòng)脈硬化。本研究中，合并糖尿病的腦卒中后偏癱患者發(fā)生上肢肌痙攣是未合并糖尿病患者的4.071倍。目前尚不清楚糖尿病患者上肢肌痙攣患病率增加的確切機(jī)制，但一些學(xué)者認(rèn)為基于晚期糖基化終產(chǎn)物的結(jié)締組織損傷，以及周圍或自主神經(jīng)病變可能在上肢肌痙攣的發(fā)生中起重要作用[20-22]。蛛網(wǎng)膜下腔出血占出血性腦卒中的20%，多數(shù)患者發(fā)病后會(huì)表現(xiàn)出嚴(yán)重的意識(shí)功能障礙和神經(jīng)損傷，具體表現(xiàn)為各種痙攣。此外，腦血管痙攣還與腦血管收縮程度及內(nèi)皮組織功能有關(guān)[23]。腦血管損傷到皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干及下行通路的任何部位，均可出現(xiàn)肌張力增高。軀體感覺(jué)障礙是腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的高危因素，其與中央溝后頂葉皮質(zhì)或丘腦腹后部與皮質(zhì)間的聯(lián)絡(luò)纖維受累相關(guān)，此類患者運(yùn)動(dòng)障礙并不嚴(yán)重，但常伴有肌痙攣。Lin等[24]研究指出，軀體感覺(jué)障礙與痙攣密切相關(guān)，其可能與病灶同時(shí)累及椎體束和感覺(jué)傳導(dǎo)束有關(guān)。本研究中，合并心房顫動(dòng)的腦卒中后偏癱患者發(fā)生上肢肌痙攣是未合并心房顫動(dòng)患者的4.419倍。一般來(lái)說(shuō)，心房顫動(dòng)與肌痙攣無(wú)直接相關(guān)性，但患者發(fā)生心房顫動(dòng)后，其心房收縮功能減弱，血液淤積在心房?jī)?nèi)形成血栓，可進(jìn)一步加重腦卒中的病情[25]。因而，合并心房顫動(dòng)的腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙更加嚴(yán)重，發(fā)生上肢痙攣的幾率更大。

綜上所述，年齡≤40歲、糖尿病、腦出血、軀體感覺(jué)障礙、心房顫動(dòng)均為影響腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可根據(jù)患者的高危因素進(jìn)行早期干預(yù)，減少腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的發(fā)生率。但本研究的樣本量不大，觀察到的高血壓無(wú)顯著差異可能是因?yàn)闃颖静蛔?；其次，本研究的觀察時(shí)間為6個(gè)月，可能會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者痙攣發(fā)生率降低，個(gè)別因素(如糖尿病和心房顫動(dòng))的真實(shí)比率可能被低估。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張珍：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文撰寫與修改；楊傲然：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，論文審核；張曉穎：設(shè)計(jì)研究方案，輔助論文修改；張巧榮、王叢笑：資料收集與整理，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，實(shí)施研究過(guò)程