米日喀米力·玉蘇甫，亞森江·買(mǎi)買(mǎi)提，穆克達(dá)斯·阿布力提甫

冠心病(coronary heart disease，CHD)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理改變的一種心血管疾病[1]。而以急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等為代表的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)是CHD患者致死、致殘的主要病因[2-3]。臨床已證實(shí)，除高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素外，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)亦是CHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]。CHD、OSAHS均會(huì)引起心肌缺血、缺氧，且同時(shí)存在時(shí)可產(chǎn)生“1+1>2”效果，能使MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[5-7]。呼吸暫?！屯庵笖?shù)(apnea-hypopnea index，AHI)是每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停+低通氣次數(shù)。報(bào)道顯示，個(gè)體AHI>5時(shí)，白天嗜睡幾率增加，AHI>20者8年心臟性猝死率超過(guò)30%[8-9]。目前臨床主要通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者AHI，而隨家用呼吸機(jī)技術(shù)的成熟及普及，CHD并OSAHS患者可自行檢測(cè)AHI以評(píng)估自身睡眠情況。但AHI在老年CHD并OSAHS患者發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)警價(jià)值鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究對(duì)此探討，旨在為臨床完善相關(guān)干預(yù)策略提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年10月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心收治老年CHD并OSAHS患者154例作為觀(guān)察組，另選取單純老年CHD患者52例作為CHD組，單純老年OSAHS患者52例作為OSAHS組。觀(guān)察組隨訪(fǎng)2年根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE亞組28例和無(wú)MACE亞組118例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、飲食習(xí)慣、不良生活史、合并癥、工作類(lèi)型、舒張壓、收縮壓、頸圍、腹圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2018021256)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：觀(guān)察組符合CHD[10]、OSAHS[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>60歲；均進(jìn)行12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖儀檢測(cè)；無(wú)心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、肥厚型心肌病、嚴(yán)重心律失常；均存在或疑似胸痛、胸悶、日間犯困、嗜睡癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、高血壓Ⅲ期、心功能Ⅳ期；呼吸道解剖異常等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；服用鎮(zhèn)靜藥物者。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與方法

1.3.1 AHI檢測(cè)：患者于A(yíng)HI檢測(cè)前24 h內(nèi)禁止應(yīng)用任何可能影響睡眠的藥物、飲酒等，確?；颊咦匀贿M(jìn)入睡眠。專(zhuān)業(yè)醫(yī)師采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)和分析睡眠，記錄AHI=睡眠呼吸暫停次數(shù)/h+低通氣次數(shù)。同時(shí)測(cè)心電圖T波峰末間期(Tp-e)、QT間期，Tp-e取T波頂峰到T波終末且與等電位線(xiàn)交點(diǎn)，QT取QRS波群起始到T波結(jié)束，均取平均值計(jì)算Tp-e/QT。

1.3.2 MACE發(fā)生情況：電話(huà)、門(mén)診隨訪(fǎng)2年記錄MACE(心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡)發(fā)生情況。隨訪(fǎng)截止時(shí)間2021年9月。

1.3.3 血氧飽和度監(jiān)測(cè)：進(jìn)行心電圖檢測(cè)時(shí)同步采取魚(yú)躍YX306指夾式血氧儀檢測(cè)夜間血氧飽和度，取平均值作為檢測(cè)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 3組AHI比較 觀(guān)察組AHI為(12.65±4.19)次/h，CHD組(3.16±0.87)次/h，OSAHS組(8.65±2.13)次/h，觀(guān)察組>OSAHS組>CHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F/P=86.495/<0.001)。

2.2 MACE發(fā)生情況 觀(guān)察組154例患者隨訪(fǎng)2年脫落8例，有效隨訪(fǎng)146例，發(fā)生MACE 28例(19.18%)，其中急性心肌梗死4例，嚴(yán)重心律失常14例，心力衰竭3例，心源性休克4例，心源性死亡3例。

2.3 觀(guān)察組MACE發(fā)生因素分析 2亞組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、合并癥、工作類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MACE亞組患者喜肉食、飲酒比例，舒張壓、收縮壓，頸圍、腹圍，Tp-e/QT、AHI、二氧化碳分壓均大于無(wú)MACE亞組，血氧飽和度、血氧分壓小于無(wú)MACE亞組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組患者M(jìn)ACE發(fā)生因素分析

2.4 AHI與血氧飽和度、Tp-e/QT相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)分析，AHI與血氧飽和度呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.783，P<0.001)，與Tp-e/QT呈中度正相關(guān)(r=0.734，P<0.001)。

2.5 觀(guān)察組MACE發(fā)生的Cox回歸多因素分析 以MACE是否發(fā)生為因變量(否=0，是=1)，將表2中P<0.05的項(xiàng)目作為自變量(飲食習(xí)慣：以“均衡”為參照設(shè)置啞變量，啞變量X1:喜素食=1,喜肉食、均衡=0；啞變量X2:喜肉食=1，喜素食、均衡=0；飲酒：否=0，是=1)，Cox回歸多因素分析顯示，AHI高是老年CHD并OSAHS患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 觀(guān)察組MACE發(fā)生的Cox回歸多因素分析

2.6 AHI預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，AHI預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.853，最佳截?cái)嘀禐?3.23 次/h，95%CI為0.731～0.863，敏感度為0.750、特異度為0.754，Youden指數(shù)為0.504，見(jiàn)圖1。

圖1 AHI預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC圖

3 討 論

OSAHS與CHD發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而隨CHD進(jìn)展亦會(huì)加重睡眠呼吸紊亂，形成惡性循環(huán)[12-13]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，與單純CHD患者比較，CHD并OSAHS患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)35%[14]。而如何簡(jiǎn)單有效評(píng)估此類(lèi)患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是指導(dǎo)臨床積極完善干預(yù)策略的重要環(huán)節(jié)。

近年有關(guān)老年CHD、OSAHS的研究較多，但主要集中在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查方面，相繼提出存在肥胖、飲酒過(guò)量、高血壓因素的OSAHS患者并發(fā)CHD的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[15-16]。但本研究發(fā)現(xiàn)，3組體質(zhì)量指數(shù)、不良生活史、合并癥等一般資料比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究存在一定差異，可能與病例選取范圍有關(guān)，但同時(shí)也說(shuō)明單純從發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素分析入手，可能難以為臨床完善CHD、OSAHS發(fā)生發(fā)展評(píng)估機(jī)制提供有力補(bǔ)充。臨床證實(shí)，間斷性呼吸暫停所致反復(fù)缺氧可致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷[17]，在此影響下一方面脂質(zhì)易在心內(nèi)膜沉積，另一方面血小板易聚集在內(nèi)皮受損部位生成血栓而造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，甚至閉塞，最終進(jìn)展為CHD[18]。同時(shí)，心肌血氧供給障礙亦是睡眠呼吸紊亂加重的危險(xiǎn)因素，尤其是嚴(yán)重冠心病階段，心肌梗死可直接加重周期性呼吸及中樞性呼吸暫停[19]?；谏鲜鲅芯?，呼吸節(jié)律變化與OSAHS、CHD均存在相關(guān)性，推測(cè)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)或可為臨床評(píng)估CHD并OSAHS病情提供參考。AHI是臨床評(píng)估睡眠呼吸節(jié)律最重要指標(biāo)之一。睡眠時(shí)肌肉因自然松弛，上氣道塌陷致呼吸道阻塞，此時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停，臨床醫(yī)學(xué)將口鼻氣流暫停10 s算作一次呼吸暫停，若口鼻氣流通氣量降低50%以上則稱(chēng)為低通氣，而AHI即為每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)之和，其值大于5即說(shuō)明存在睡眠呼吸紊亂情況[20]。本結(jié)果顯示，CHD并OSAHS患者AHI顯著增加，說(shuō)明AHI可能與CHD并OSAHS發(fā)病有關(guān)，上述推測(cè)得到證實(shí)。

此外，對(duì)CHD并OSAHS患者病情監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是如何積極完善干預(yù)手段以防范MACE發(fā)生，降低患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，是否發(fā)生MACE患者間AHI存在顯著差異，提示AHI或可為臨床評(píng)估CHD并OSAHS患者預(yù)后提供參考。分析主要是因睡眠呼吸暫停周期中，呼吸暫停喚醒時(shí)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺生成增加，且機(jī)體腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，二者共同作用造成心率加快、室性早搏、房性早搏、室性心律失常[21]；睡眠呼吸暫停初期，迷走神經(jīng)興奮，呼吸暫停末期，迷走神經(jīng)張力達(dá)峰值，繼而竇房結(jié)、房室結(jié)構(gòu)功能受抑制，出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，以致CHD并OSAHS患者出現(xiàn)以嚴(yán)重心律失常為主的MACE[22]。但還有研究提出，血氧飽和度、Tp-e/QT均與CHD并OSAHS患者發(fā)生MACE有關(guān)[23]。本研究也發(fā)現(xiàn)，AHI與血氧飽和度、Tp-e/QT均呈中度相關(guān)，三者存在共線(xiàn)性，而校正飲食習(xí)慣、飲酒等混雜因素后，AHI仍進(jìn)入方程，提示AHI是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，結(jié)合CHD并OSAHS患者病情特征分析，針對(duì)OSAHS，此類(lèi)患者住院治療后多需正壓無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)長(zhǎng)期居家治療，而如何指導(dǎo)臨床患者自行監(jiān)測(cè)病情特征亦是防范MACE發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。盡管血氧飽和度、Tp-e/QT與AHI變化關(guān)系密切可能在MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中也具有一定價(jià)值，但Tp-e/QT家庭自檢尚存在局限性，而血氧飽和度雖能通過(guò)家用呼吸機(jī)讀取，但此類(lèi)患者血氧飽和度未顯著降低時(shí)可能并無(wú)顯著癥狀，且數(shù)值變化范圍較小時(shí)患者易麻痹大意，AHI>5時(shí)即提示存在嚴(yán)重睡眠呼吸問(wèn)題，可能更具警醒作用。而ROC分析AHI預(yù)測(cè)CHD并OSAHS患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC值為0.853，具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，提示臨床可指導(dǎo)患者根據(jù)自身AHI評(píng)估MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以積極干預(yù)，糾正飲酒、常食肉食等不良生活習(xí)慣。

綜上可知，老年CHD并OSAHS患者AHI顯著升高，是造成MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較高預(yù)警價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

米日喀米力·玉蘇甫：提出研究思路，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；亞森江·買(mǎi)買(mǎi)提：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文審核；穆克達(dá)斯·阿布力提甫：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)