鄭永青,孫明東,王瑞芳,王立盼,李硯如
彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是一種侵襲性較強(qiáng)的腫瘤,發(fā)病率較高[1]。利妥昔單抗等新型靶向藥物的應(yīng)用大大提高了患者的預(yù)后水平,但仍有超過30%患者出現(xiàn)耐藥、復(fù)發(fā),甚至死亡[2]。DLBCL患者在分子生物學(xué)、形態(tài)學(xué)、免疫表型等方面表現(xiàn)出高度異質(zhì)性,增加了預(yù)后判斷的難度[3]。國際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index,IPI)在DLBCL患者的診療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值,但對(duì)固有分子異質(zhì)性的反映具有局限性[4]。β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)對(duì)惡性腫瘤的診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)是糖酵解酶,可反映腫瘤的增殖活性[6]。有研究表明,血清LDH水平對(duì)DLBCL患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[7],但鮮見關(guān)于β2-MG聯(lián)合LDH的應(yīng)用研究。現(xiàn)分析血清β2-MG、LDH表達(dá)水平與DLBCL患者臨床病理特征的關(guān)系及預(yù)后判斷價(jià)值,報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2018年12月山東省濱州市人民醫(yī)院血液科收治DLBCL患者82例作為DLBCL組,其中男42例,女40例,年齡25~79(63.45±5.96)歲;接受CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)方案治療59例,接受R-CHOP(利妥昔單抗+CHOP)方案治療23例。另選同期于醫(yī)院治療的淋巴結(jié)反應(yīng)增生(reactive lymph node hyperplasia,RLNH)患者43例作為RLNH組,其中男24例,女19例,年齡25~75(62.86±5.73)歲。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(審批號(hào)318),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合“中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷和治療指南”[8]中關(guān)于DLBCL的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)免疫組化和活檢病理檢查確診;②臨床分期為Ⅰ~Ⅳ期;③接受至少4周期化療;④臨床資料及隨訪資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾??;②免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染;③存在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、轉(zhuǎn)化淋巴瘤、艾滋病相關(guān)淋巴瘤等;④繼發(fā)第二腫瘤。
1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法
1.3.1 臨床資料收集:通過電子病歷收集患者臨床資料,包括性別、年齡、臨床分期、B癥狀、病理類型[生發(fā)中心B細(xì)胞(germinal center B cell,GCB)、非生發(fā)中心B細(xì)胞(nGCB)]、結(jié)外受累、骨髓侵犯、縱隔侵犯、IPI評(píng)分、美國東部協(xié)作腫瘤組體質(zhì)狀態(tài)(Eastern Cooperative Oncology Group physique state,ECOG PS)評(píng)分、治療方案(CHOP、R-CHOP)等。
1.3.2 血液生化指標(biāo)檢測(cè):治療前3 d采集患者空腹肘靜脈血5 ml,離心獲得血清,采用cobas 6000 c501全自動(dòng)蛋白分析儀(羅氏公司)檢測(cè)血清β2-MG、LDH水平,采用XS-500i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。
1.3.3 隨訪情況:通過門診或電話方式對(duì)82例DLBCL患者進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間為3年,隨訪截止至2021年12月或患者死亡,記錄82例DLBCL患者生存情況,計(jì)算3年生存率。其中生存46例(生存亞組),死亡36例(死亡亞組)。
2.1 2組血清β2-MG、LDH水平比較 DLBCL組血清β2-MG為(3.42±1.18)mg/L、LDH為(315.29±60.50)U/L,明顯高于RLNH組的(2.05±0.73)mg/L、(241.07±47.76)U/L(t/P=6.941/<0.001、6.980/<0.001)。DLBCL患者血清β2-MG水平與LDH水平呈明顯正相關(guān)(r=0.553,P<0.001)。
2.2 血清β2-MG、LDH水平在DLBCL患者不同臨床病理特征中比較 血清β2-MG、LDH表達(dá)水平分別以中位數(shù)(2.56 mg/L、262.39 U/L)作為分界值,將82例DLBCL患者分為β2-MG低表達(dá)亞組(<2.56 mg/L,n=41)和高表達(dá)亞組(≥2.56 mg/L,n=41);LDH低表達(dá)亞組(<262.39 U/L,n=41)和高表達(dá)亞組(≥ 262.39 U/L,n=41)。血清β2-MG水平與臨床分期、IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān),血清LDH水平與臨床分期、病理類型、IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān)(P<0.05),而其他臨床病理特征2亞組間分別比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 血清β2-MG、LDH水平在DLBCL患者不同臨床病理特征中比較 [例(%)]
2.3 血清β2-MG、LDH水平在DLBCL患者不同預(yù)后中比較 DLBCL患者82例3年生存率為56.10%(46/82)。血清β2-MG高表達(dá)患者3年生存率為43.90%(18/41),低于β2-MG低表達(dá)患者的68.29%(28/41)(χ2=4.952,P=0.026);血清LDH高表達(dá)患者3年生存率為39.02%(16/41),低于LDH低表達(dá)患者的73.17%(30/41)(χ2=9.705,P=0.002)。
2.4 DLBCL患者預(yù)后情況在不同臨床病理特征中比較 死亡亞組臨床分期Ⅲ~Ⅳ期、有B癥狀、IPI評(píng)分3~4分、ECOG PS評(píng)分>2分、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、β2-MG高表達(dá)、LDH高表達(dá)比例明顯高于生存亞組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 DLBCL患者預(yù)后在不同臨床病理特征中比較 [例(%)]
2.5 影響DLBCL患者預(yù)后的多因素分析 將表2中與DLBCL患者3年生存率有關(guān)的因素作為自變量,將患者生存情況(生存=0,死亡=1)作為因變量,多因素Logistic回歸分析顯示,臨床分期Ⅲ~Ⅳ期、有B癥狀、IPI評(píng)分3~4分、β2-MG高表達(dá)、LDH高表達(dá)是導(dǎo)致DLBCL患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。
表3 影響DLBCL患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析
2.6 血清β2-MG、LDH在DLBCL患者預(yù)后中的判斷價(jià)值 將血清β2-MG、LDH均高表達(dá)的患者定義為A組(18例),將β2-MG、LDH均低表達(dá)的患者定義為B組(26例),其余定義為C組(38例),Kaplan-Meier法繪制生存曲線,結(jié)果顯示,3年生存率A組為16.67%(3/18)低于C組[55.26%(21/38)] 低于B組[84.62%(22/26)] ,3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.960,P<0.001),見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清β2-MG、LDH及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)DLBCL患者預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.642、0.775和0.852,二者聯(lián)合的AUC 高于β2-MG、LDH各自單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z/P=9.421/<0.001、8.246/<0.001),見表4和圖2。
圖1 血清β2-MG、LDH表達(dá)對(duì)DLBCL患者預(yù)后的影響
圖2 血清β2-MG、LDH判斷DLBCL患者預(yù)后的ROC曲線
表4 血清β2-MG、LDH判斷DLBCL患者預(yù)后的價(jià)值
DLBCL是一種常見的惡性腫瘤,原發(fā)于淋巴結(jié)和其他器官淋巴組織,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),且病死率較高[9]。CHOP和R-CHOP是目前臨床上治療DLBCL的主要方案,但仍有30%的患者對(duì)藥物治療的敏感性較低,導(dǎo)致治愈率仍不理想,患者預(yù)后較差[10]。IPI評(píng)分是臨床上廣泛用于評(píng)估DLBCL患者預(yù)后的評(píng)價(jià)系統(tǒng),但由于DLBCL在生物學(xué)、遺傳學(xué)、形態(tài)學(xué)等方面均具有較高的異質(zhì)性,而IPI評(píng)分系統(tǒng)是基于患者臨床病理特征制定的,臨床應(yīng)用具有一定的局限性[11]。尋找新的準(zhǔn)確度和特異度較高的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)是目前臨床上DLBCL診療研究的熱點(diǎn)。
β2-MG是主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的單鏈多肽低分子蛋白質(zhì),以游離的形式存在于細(xì)胞外液,是一種非特異性腫瘤標(biāo)志物,與腫瘤負(fù)荷相關(guān)[12]。Huang等[13]研究結(jié)果顯示,DLBCL患者血清中β2-MG的表達(dá)水平明顯升高,在本研究中也得到證實(shí),可能與惡性淋巴細(xì)胞瘤的快速增殖使β2-MG的合成速度增加及淋巴瘤細(xì)胞異常增生并大量破壞導(dǎo)致β2-MG大量釋放有關(guān)。楊淑嫻等[14]研究表明,在多發(fā)性骨髓瘤患者的血清中β2-MG高表達(dá),且與患者的臨床分期、病理類型有關(guān),此外,本研究發(fā)現(xiàn),血清β2-MG表達(dá)還與IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān),但與病理類型無關(guān),可能與納入患者疾病不同及本研究的樣本量較小有關(guān),還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究。β2-MG在代謝活躍的腫瘤細(xì)胞中高表達(dá),其表達(dá)上調(diào)提示腫瘤負(fù)荷加重,患者病情惡化,影響患者預(yù)后,而臨床分期能夠反映腫瘤負(fù)荷及患者病情,IPI評(píng)分和ECOG PS評(píng)分與腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)。LDH廣泛存在于機(jī)體細(xì)胞胞質(zhì)中,當(dāng)人體細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝障礙或損傷時(shí),LDH大量釋放入血,血清LDH水平可反映腫瘤的增生和負(fù)荷情況[15]。Keane等[16]研究表明,LDH在DLBCL患者血清中高表達(dá),且臨床分期為Ⅲ~Ⅳ期患者血清LDH水平明顯高于Ⅰ~Ⅱ期患者,病理類型為nGCB型患者血清LDH水平明顯高于GCB型患者,本研究也證實(shí)這一結(jié)論。LDH高表達(dá)提示腫瘤負(fù)荷重,惡性程度高,更容易出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移,能夠反映腫瘤的臨床分期、病理類型等臨床病理特征及預(yù)后情況。本研究還發(fā)現(xiàn),血清LDH水平與DLBCL患者的IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān),與劉愛寧等[17]的研究結(jié)果一致。
DLBCL的病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,多種因素均參與了DLBCL的發(fā)生發(fā)展,影響患者的預(yù)后。Huang等[13]研究表明,臨床分期Ⅰ~Ⅱ期、無B癥狀、較低的IPI評(píng)分與DLBCL患者較長(zhǎng)的總生存期有關(guān)。在本研究中,臨床分期Ⅲ~Ⅳ期、有B癥狀、IPI評(píng)分3~4分是影響DLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床分期為Ⅲ~Ⅳ期提示DLBCL患者的病情較為嚴(yán)重,預(yù)后較差。IPI評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)價(jià)DLBCL患者綜合情況的指標(biāo),在患者預(yù)后中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,許多臨床研究均已證實(shí)[18]。Kang等[19]研究表明,血清β2-MG、LDH水平與DLBCL患者的總生存期有關(guān)。在本研究中,β2-MG、LDH高表達(dá)是導(dǎo)致DLBCL患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。β2-MG主要由淋巴細(xì)胞合成并釋放,血清β2-MG水平升高提示患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞大量增殖并分解破壞,腫瘤負(fù)荷增加[12],影響患者預(yù)后。當(dāng)DLBCL發(fā)生時(shí),由于腫瘤組織細(xì)胞的快速增殖,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)呈缺氧狀態(tài),促進(jìn)糖酵解過程,使LDH大量聚積于腫瘤細(xì)胞中[20],釋放入血導(dǎo)致血清LDH水平異常升高。因此,血清LDH水平能夠反映腫瘤的增殖活性,血清LDH水平越高,提示DLBCL患者的臨床分期越晚,腫瘤負(fù)荷越大,腫瘤分布范圍越廣,預(yù)后越差。生存曲線及ROC曲線結(jié)果顯示,血清β2-MG聯(lián)合LDH對(duì)DLBCL患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。
綜上所述,DLBCL患者血清β2-MG、LDH高表達(dá),與患者的生存率密切相關(guān),二者聯(lián)合在DLBCL患者預(yù)后中具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。
利益沖突:所有作者聲明無利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明
鄭永青、孫明東:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;王瑞芳:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;王立盼:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改;李硯如:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析