鄭永青，孫明東，王瑞芳，王立盼，李硯如

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是一種侵襲性較強(qiáng)的腫瘤，發(fā)病率較高[1]。利妥昔單抗等新型靶向藥物的應(yīng)用大大提高了患者的預(yù)后水平，但仍有超過30%患者出現(xiàn)耐藥、復(fù)發(fā)，甚至死亡[2]。DLBCL患者在分子生物學(xué)、形態(tài)學(xué)、免疫表型等方面表現(xiàn)出高度異質(zhì)性，增加了預(yù)后判斷的難度[3]。國際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index，IPI)在DLBCL患者的診療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)固有分子異質(zhì)性的反映具有局限性[4]。β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)對(duì)惡性腫瘤的診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是糖酵解酶，可反映腫瘤的增殖活性[6]。有研究表明，血清LDH水平對(duì)DLBCL患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[7]，但鮮見關(guān)于β2-MG聯(lián)合LDH的應(yīng)用研究。現(xiàn)分析血清β2-MG、LDH表達(dá)水平與DLBCL患者臨床病理特征的關(guān)系及預(yù)后判斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2018年12月山東省濱州市人民醫(yī)院血液科收治DLBCL患者82例作為DLBCL組，其中男42例，女40例，年齡25～79(63.45±5.96)歲；接受CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)方案治療59例，接受R-CHOP(利妥昔單抗+CHOP)方案治療23例。另選同期于醫(yī)院治療的淋巴結(jié)反應(yīng)增生(reactive lymph node hyperplasia，RLNH)患者43例作為RLNH組，其中男24例，女19例，年齡25～75(62.86±5.73)歲。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(審批號(hào)318)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷和治療指南”[8]中關(guān)于DLBCL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)免疫組化和活檢病理檢查確診；②臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期；③接受至少4周期化療；④臨床資料及隨訪資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾??；②免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染；③存在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、轉(zhuǎn)化淋巴瘤、艾滋病相關(guān)淋巴瘤等；④繼發(fā)第二腫瘤。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：通過電子病歷收集患者臨床資料，包括性別、年齡、臨床分期、B癥狀、病理類型[生發(fā)中心B細(xì)胞(germinal center B cell，GCB)、非生發(fā)中心B細(xì)胞(nGCB)]、結(jié)外受累、骨髓侵犯、縱隔侵犯、IPI評(píng)分、美國東部協(xié)作腫瘤組體質(zhì)狀態(tài)(Eastern Cooperative Oncology Group physique state，ECOG PS)評(píng)分、治療方案(CHOP、R-CHOP)等。

1.3.2 血液生化指標(biāo)檢測(cè)：治療前3 d采集患者空腹肘靜脈血5 ml，離心獲得血清，采用cobas 6000 c501全自動(dòng)蛋白分析儀(羅氏公司)檢測(cè)血清β2-MG、LDH水平，采用XS-500i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。

1.3.3 隨訪情況：通過門診或電話方式對(duì)82例DLBCL患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3年，隨訪截止至2021年12月或患者死亡，記錄82例DLBCL患者生存情況，計(jì)算3年生存率。其中生存46例(生存亞組)，死亡36例(死亡亞組)。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清β2-MG、LDH水平比較 DLBCL組血清β2-MG為(3.42±1.18)mg/L、LDH為(315.29±60.50)U/L，明顯高于RLNH組的(2.05±0.73)mg/L、(241.07±47.76)U/L(t/P=6.941/<0.001、6.980/<0.001)。DLBCL患者血清β2-MG水平與LDH水平呈明顯正相關(guān)(r=0.553，P<0.001)。

2.2 血清β2-MG、LDH水平在DLBCL患者不同臨床病理特征中比較 血清β2-MG、LDH表達(dá)水平分別以中位數(shù)(2.56 mg/L、262.39 U/L)作為分界值，將82例DLBCL患者分為β2-MG低表達(dá)亞組(<2.56 mg/L，n=41)和高表達(dá)亞組(≥2.56 mg/L，n=41)；LDH低表達(dá)亞組(<262.39 U/L，n=41)和高表達(dá)亞組(≥ 262.39 U/L，n=41)。血清β2-MG水平與臨床分期、IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān)，血清LDH水平與臨床分期、病理類型、IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān)(P<0.05)，而其他臨床病理特征2亞組間分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 血清β2-MG、LDH水平在DLBCL患者不同臨床病理特征中比較 [例(%)]

2.3 血清β2-MG、LDH水平在DLBCL患者不同預(yù)后中比較 DLBCL患者82例3年生存率為56.10%(46/82)。血清β2-MG高表達(dá)患者3年生存率為43.90%(18/41)，低于β2-MG低表達(dá)患者的68.29%(28/41)(χ2=4.952，P=0.026)；血清LDH高表達(dá)患者3年生存率為39.02%(16/41)，低于LDH低表達(dá)患者的73.17%(30/41)(χ2=9.705，P=0.002)。

2.4 DLBCL患者預(yù)后情況在不同臨床病理特征中比較 死亡亞組臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、有B癥狀、IPI評(píng)分3～4分、ECOG PS評(píng)分>2分、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、β2-MG高表達(dá)、LDH高表達(dá)比例明顯高于生存亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 DLBCL患者預(yù)后在不同臨床病理特征中比較 [例(%)]

2.5 影響DLBCL患者預(yù)后的多因素分析 將表2中與DLBCL患者3年生存率有關(guān)的因素作為自變量，將患者生存情況(生存=0，死亡=1)作為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、有B癥狀、IPI評(píng)分3～4分、β2-MG高表達(dá)、LDH高表達(dá)是導(dǎo)致DLBCL患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響DLBCL患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.6 血清β2-MG、LDH在DLBCL患者預(yù)后中的判斷價(jià)值 將血清β2-MG、LDH均高表達(dá)的患者定義為A組(18例)，將β2-MG、LDH均低表達(dá)的患者定義為B組(26例)，其余定義為C組(38例)，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，結(jié)果顯示，3年生存率A組為16.67%(3/18)低于C組[55.26%(21/38)] 低于B組[84.62%(22/26)] ，3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.960，P<0.001)，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清β2-MG、LDH及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)DLBCL患者預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.642、0.775和0.852，二者聯(lián)合的AUC 高于β2-MG、LDH各自單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z/P=9.421/<0.001、8.246/<0.001)，見表4和圖2。

圖1 血清β2-MG、LDH表達(dá)對(duì)DLBCL患者預(yù)后的影響

圖2 血清β2-MG、LDH判斷DLBCL患者預(yù)后的ROC曲線

表4 血清β2-MG、LDH判斷DLBCL患者預(yù)后的價(jià)值

3 討 論

DLBCL是一種常見的惡性腫瘤，原發(fā)于淋巴結(jié)和其他器官淋巴組織，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且病死率較高[9]。CHOP和R-CHOP是目前臨床上治療DLBCL的主要方案，但仍有30%的患者對(duì)藥物治療的敏感性較低，導(dǎo)致治愈率仍不理想，患者預(yù)后較差[10]。IPI評(píng)分是臨床上廣泛用于評(píng)估DLBCL患者預(yù)后的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但由于DLBCL在生物學(xué)、遺傳學(xué)、形態(tài)學(xué)等方面均具有較高的異質(zhì)性，而IPI評(píng)分系統(tǒng)是基于患者臨床病理特征制定的，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[11]。尋找新的準(zhǔn)確度和特異度較高的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)是目前臨床上DLBCL診療研究的熱點(diǎn)。

β2-MG是主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的單鏈多肽低分子蛋白質(zhì)，以游離的形式存在于細(xì)胞外液，是一種非特異性腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤負(fù)荷相關(guān)[12]。Huang等[13]研究結(jié)果顯示，DLBCL患者血清中β2-MG的表達(dá)水平明顯升高，在本研究中也得到證實(shí)，可能與惡性淋巴細(xì)胞瘤的快速增殖使β2-MG的合成速度增加及淋巴瘤細(xì)胞異常增生并大量破壞導(dǎo)致β2-MG大量釋放有關(guān)。楊淑嫻等[14]研究表明，在多發(fā)性骨髓瘤患者的血清中β2-MG高表達(dá)，且與患者的臨床分期、病理類型有關(guān)，此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清β2-MG表達(dá)還與IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān)，但與病理類型無關(guān)，可能與納入患者疾病不同及本研究的樣本量較小有關(guān)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究。β2-MG在代謝活躍的腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，其表達(dá)上調(diào)提示腫瘤負(fù)荷加重，患者病情惡化，影響患者預(yù)后，而臨床分期能夠反映腫瘤負(fù)荷及患者病情，IPI評(píng)分和ECOG PS評(píng)分與腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)。LDH廣泛存在于機(jī)體細(xì)胞胞質(zhì)中，當(dāng)人體細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝障礙或損傷時(shí)，LDH大量釋放入血，血清LDH水平可反映腫瘤的增生和負(fù)荷情況[15]。Keane等[16]研究表明，LDH在DLBCL患者血清中高表達(dá)，且臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期患者血清LDH水平明顯高于Ⅰ～Ⅱ期患者，病理類型為nGCB型患者血清LDH水平明顯高于GCB型患者，本研究也證實(shí)這一結(jié)論。LDH高表達(dá)提示腫瘤負(fù)荷重，惡性程度高，更容易出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，能夠反映腫瘤的臨床分期、病理類型等臨床病理特征及預(yù)后情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清LDH水平與DLBCL患者的IPI評(píng)分、ECOG PS評(píng)分有關(guān)，與劉愛寧等[17]的研究結(jié)果一致。

DLBCL的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多種因素均參與了DLBCL的發(fā)生發(fā)展，影響患者的預(yù)后。Huang等[13]研究表明，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期、無B癥狀、較低的IPI評(píng)分與DLBCL患者較長(zhǎng)的總生存期有關(guān)。在本研究中，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、有B癥狀、IPI評(píng)分3～4分是影響DLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期提示DLBCL患者的病情較為嚴(yán)重，預(yù)后較差。IPI評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)價(jià)DLBCL患者綜合情況的指標(biāo)，在患者預(yù)后中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，許多臨床研究均已證實(shí)[18]。Kang等[19]研究表明，血清β2-MG、LDH水平與DLBCL患者的總生存期有關(guān)。在本研究中，β2-MG、LDH高表達(dá)是導(dǎo)致DLBCL患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。β2-MG主要由淋巴細(xì)胞合成并釋放，血清β2-MG水平升高提示患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞大量增殖并分解破壞，腫瘤負(fù)荷增加[12]，影響患者預(yù)后。當(dāng)DLBCL發(fā)生時(shí)，由于腫瘤組織細(xì)胞的快速增殖，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)呈缺氧狀態(tài)，促進(jìn)糖酵解過程，使LDH大量聚積于腫瘤細(xì)胞中[20]，釋放入血導(dǎo)致血清LDH水平異常升高。因此，血清LDH水平能夠反映腫瘤的增殖活性，血清LDH水平越高，提示DLBCL患者的臨床分期越晚，腫瘤負(fù)荷越大，腫瘤分布范圍越廣，預(yù)后越差。生存曲線及ROC曲線結(jié)果顯示，血清β2-MG聯(lián)合LDH對(duì)DLBCL患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，DLBCL患者血清β2-MG、LDH高表達(dá)，與患者的生存率密切相關(guān)，二者聯(lián)合在DLBCL患者預(yù)后中具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

鄭永青、孫明東：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；王瑞芳：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；王立盼：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；李硯如：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析