仝曉博，鄭永紅，羅耀超

安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽，455000

骨盆骨折是一種嚴重創(chuàng)傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，多由高能創(chuàng)傷所致，半數(shù)以上伴有合并疾病或多發(fā)傷，致殘率高達50%～60%[1]。低能創(chuàng)傷所導(dǎo)致的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，一般接受非手術(shù)治療，而高能外力所造成的骨折多為不穩(wěn)定骨折，需行手術(shù)治療[2]。內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的主要選擇，骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)是內(nèi)固定方式之一，其優(yōu)勢在于可實現(xiàn)骨盆骨折解剖復(fù)位及堅強固定，且生物力學(xué)穩(wěn)定，對患者生活影響較小[3]。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)長足發(fā)展，骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折手術(shù)療效獲得較大提升，但仍有部分患者手術(shù)療效不佳，探討影響手術(shù)療效相關(guān)因素是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵[4]。本研究前瞻性分析2019年2月—2021年2月安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科收治骨盆骨折患者84例，探討骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折的療效及其影響因素。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡26～75歲；(2)接受骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療；(3)Tile’s B、C型不穩(wěn)定骨盆骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴重心、肝、腎功能障礙；(2)Tile’s A型穩(wěn)定骨盆骨折；(3)陳舊性骨折，復(fù)位困難；(4)手術(shù)禁忌；(5)合并惡性腫瘤；(6)妊娠、哺乳期；(7)治療依從性較差。

本組骨盆骨折患者84例，男性45例，女性39例；年齡26～75歲，平均48.6歲；道路交通傷67例，高處墜落傷11例，擠壓傷6例；Tile’s分型：B型46例、C型38例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019-00165)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 治療方法

患者均采用骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療：常規(guī)全麻，消毒鋪巾，沿腹股溝向髂前上棘內(nèi)下端約2cm處左、右各作3cm長切口，鈍性逐層分離、顯露軟組織；分離闊筋膜和縫匠肌間的骼前下棘，分別沿髂前下棘向近端、內(nèi)側(cè)20°～30°用1號錐于偏外側(cè)開口，2號錐鉆入60mm，探針反復(fù)探測確保未穿出髂骨板；測深攻絲，置入長度適合的脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)固定螺絲，術(shù)中于髂骨斜位透視下明確進釘方向、深度，于閉孔斜位透視下確保螺釘置入髂后下棘骨性通道中，保證螺釘尾帽接孔離骨板距離>1.5cm。采用長60、70mm，直徑6.5、7.5mm萬向螺釘和直徑5、6mm連接桿，沿連接桿標(biāo)記線向外側(cè)充分彎折，弧度較仰臥位腹側(cè)弧度稍大即可。雙側(cè)螺釘近端部適當(dāng)過度折彎，以擴大股神經(jīng)血管束通道，術(shù)中復(fù)位最后固定前需反復(fù)探查確保螺釘尾帽和連接桿下端無明顯卡壓，預(yù)留2～3mm間隙，最后完善透視后評估。術(shù)中采用撐開器復(fù)位時，明確連接桿長度，截斷后采用骨挫將斷端充分磨平，兩側(cè)連接桿的外留長度需盡量短。固定螺帽至斷尾，充分沖洗后逐層縫合。

術(shù)后早期功能鍛煉：Tile’s B型骨折患者術(shù)后1d鼓勵其完全負重下地活動，Tile’s C型骨折患者視后環(huán)固定情況，等前環(huán)形成部分骨痂后逐漸開始負重。正常情況下，術(shù)后1d便可屈髖、翻身，術(shù)后2～3d起坐床上活動，術(shù)后1～2周視患者恢復(fù)情況，使用助行器下地活動，術(shù)后4～8周起逐漸扶拐下地活動，7～13周開始完全負重活動。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6～8個月，平均5.0個月。末次隨訪時采用Majeed功能評分[5]評估患者臨床療效：總分100分，優(yōu)：>85分、良：70～84分、可：55～69分、差：<55分。將療效為優(yōu)、良患者納入療效優(yōu)良組，療效為可、差患者納入療效不佳組。

收集所有患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨折原因、Tile’s分型、內(nèi)固定前復(fù)位程度、骨折移位程度、術(shù)前神經(jīng)損傷情況、合并髖臼骨折情況、骨密度T值、手術(shù)時機、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后規(guī)律康復(fù)治療、術(shù)后負重時間等資料，評估以上因素對骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效的影響。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗；臨床療效影響因素采用單因素分析，多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

末次隨訪時，Majeed功能評分：優(yōu)41例、良30例、可12例、差1例，優(yōu)良率為85%。

單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時機、Tile’s 分型、內(nèi)固定前復(fù)位程度、骨折移位程度、術(shù)前神經(jīng)損傷情況、合并髖臼骨折情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后規(guī)律康復(fù)治療可能為骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效的影響因素(P<0.05)。性別、年齡、BMI、骨折原因、骨密度T值、術(shù)后負重時間等與骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 臨床療效單因素分析[n(%)]

以“臨床療效”為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)影響因素納入多因素Logistic回歸分析模型，賦值情況見表2。

表2 變量賦值表

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時機≥2周、Tile’s C型、內(nèi)固定前復(fù)位程度可、差、骨折移位程度>4mm、術(shù)后無規(guī)律康復(fù)治療為骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效獨立危險因素(P<0.05)，術(shù)前未合并神經(jīng)損傷、術(shù)后無并發(fā)癥為骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效的獨立保護因素(P<0.05)，而術(shù)前合并髖臼骨折對骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效無影響(P>0.05)，見表3。典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，58歲，高處墜落傷，Tile’s 分型B型，行右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)鋼板固定，前環(huán)骨盆內(nèi)置固定架固定。a.術(shù)前骨盆正位X線片(外院)；b.術(shù)后骨盆正位X線片

表3 臨床療效多因素Logistic回歸分析

討 論

內(nèi)置固定架技術(shù)系外固定支架改良而來，其目的在于微創(chuàng)固定、便于護理、消除患者生活障礙[6]。相比外固定支架，內(nèi)置固定架技術(shù)優(yōu)勢在于[7-8]：(1)可減少內(nèi)固定力臂長度，使得固定強度提升，生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯增強；(2)固定確切，可最終固定，螺釘走行區(qū)域骨板厚度較厚，骨質(zhì)致密，固定不易穿出骨板，操作風(fēng)險低；(3)位于皮下，不影響患者正常生活，術(shù)后短期便可下地活動，縮短康復(fù)進程；(4)對于外固定支架難以應(yīng)用于肥胖患者仍適用，且對皮膚刺激感較輕。

本研究結(jié)果表明，末次隨訪時，Majeed功能評分為優(yōu)、良者有71例，優(yōu)良率達85%，略低于以往研究，分析可能和本研究所納入樣本量較少有關(guān)。盡管骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折優(yōu)良率達84.52%，但仍有部分患者療效不佳，分析骨盆骨折患者療效不佳的危險因素，并加強相關(guān)因素干預(yù)對提高手術(shù)療效具有積極意義[9]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)時機、Tile’s分型、內(nèi)固定前復(fù)位程度、骨折移位程度、術(shù)前神經(jīng)損傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后規(guī)律康復(fù)治療為骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效的影響因素。分析如下：(1)手術(shù)時機：大多數(shù)研究表明，手術(shù)時機選擇不當(dāng)會影響手術(shù)療效，一般認為傷后2周內(nèi)進行手術(shù)最佳，此時骨折移位已部分或全部恢復(fù)，能行堅強內(nèi)固定，且利于術(shù)后規(guī)律康復(fù)治療。(2)Tile’s分型：研究顯示，Tile’s分型能評估骨盆骨折患者預(yù)后，是結(jié)合骨折受傷機制和創(chuàng)傷病理特點的綜合評估系統(tǒng)，既可直接反映骨盆骨折狀況，又可間接反映骨盆骶髂關(guān)節(jié)韌帶的損傷狀況。本研究中Tile’s分型為B型患者療效明顯優(yōu)于C型患者，B型骨折患者多為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，后方及盆底結(jié)構(gòu)完整，復(fù)位難度相對較低，而C型骨折患者旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定，復(fù)位難度相對較高，因而Tile’s分型為影響骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效的因素之一。因此，Tile’s分型明確診斷尤為重要，可利用CT三維重建對其進行診斷，對提高手術(shù)療效具有一定指導(dǎo)意義[10-11]。(3)內(nèi)固定前復(fù)位程度：研究表明，內(nèi)固定前復(fù)位程度與患者術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，復(fù)位程度不佳時會出現(xiàn)下肢不等長、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等情況，影響患者術(shù)后療效。(4)骨折移位程度：既往研究認為，大部分骨盆骨折患者術(shù)后雖實現(xiàn)骨折解剖復(fù)位或是接近解剖復(fù)位，但仍存在骨折移位現(xiàn)象，一般認為骨折移位<10mm可以接受，若是將骨折移位控制在4mm以內(nèi)就更令人滿意。骨折移位程度越低往往代表著療效相對更好。(5)術(shù)前神經(jīng)損傷：骶神經(jīng)叢損傷是骨盆骨折常見并發(fā)癥，術(shù)前合并神經(jīng)損傷極大部分是因為擠壓傷、牽拉傷所致，受傷時對神經(jīng)損傷決定其損傷性質(zhì)，內(nèi)固定無法完全逆轉(zhuǎn)，因此術(shù)前合并神經(jīng)損傷患者療效較差。(6)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷等為內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折常見術(shù)后并發(fā)癥，尤其是下肢深靜脈血栓，會延長患者術(shù)后臥床時間，無法進行早期功能鍛煉，影響患者術(shù)后康復(fù)。本研究中無術(shù)后并發(fā)癥患者療效明顯優(yōu)于有術(shù)后并發(fā)癥患者，因而建議積極預(yù)防并治療術(shù)后并發(fā)癥以提升手術(shù)療效[12]。(7)術(shù)后規(guī)律康復(fù)治療：術(shù)后康復(fù)治療主要是指功能鍛煉。研究表明，骨盆骨折患者經(jīng)功能鍛煉后，血液循環(huán)及骨折愈合均增快，長期并發(fā)癥減少。但患者過早進行術(shù)后功能鍛煉會使骶髂關(guān)節(jié)二次分離，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性；過晚進行術(shù)后功能鍛煉則會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)粘連、髖關(guān)節(jié)異位骨化等情況。本研究中進行術(shù)后規(guī)律康復(fù)治療患者療效優(yōu)于未規(guī)律康復(fù)治療患者，因而建議患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進行規(guī)律康復(fù)治療，由被動運動逐漸過渡至主動運動，且根據(jù)骨折愈合狀況擬定功能鍛煉強度及時間[13-14]。

圖2 患者男性，54歲，道路交通傷，Tile’s 分型C型，行右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定、前環(huán)骨盆內(nèi)置固定架固定。a.術(shù)前骨盆正位X線片(外院)；b.術(shù)后骨盆正位X線片

綜上所述，骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效確切，手術(shù)時機、Tile’s分型、內(nèi)固定前復(fù)位程度、骨折移位程度、術(shù)前神經(jīng)損傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后規(guī)律康復(fù)治療為骨盆內(nèi)置固定架技術(shù)治療骨盆骨折療效的影響因素。

作者貢獻聲明：仝曉博：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、論文寫作與修改；鄭永紅：數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計；羅耀超：資料收集