張吉斌，謝紀兆，張家騏，尚旭濤，張國范，趙勃榮，云 飛，凌 峰

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院骨一科,甘肅 慶陽 745000

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱骨折，隨著交通業(yè)、現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率呈上升趨勢，后路椎弓根釘內(nèi)固手術治療可獲得良好的骨折復位和遠期效果[1]。而胸腰椎骨折手術治療的常用手術入路為傳統(tǒng)后正中入路，但術中需大范圍地剝離肌肉及長時間牽拉椎旁肌，易導致術后患者腰背痛和行走等運動功能恢復受阻，對患者術后的正常生活有不同程度的影響[2-3]。Wiltse入路已被廣泛應用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的治療，其相對安全，減少肌肉損傷，術中出血和術后并發(fā)癥少，符合當前臨床中對于術后加速康復的需求[4-6]。本研究回顧性分析2019年1月—2020年6月甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院骨一科收治無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者96例，采用兩種入路方式進行治療，旨在為此類患者椎弓根釘內(nèi)固定入路方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)影像學檢查、臨床表現(xiàn)確診為T11、T12、L1或L2單節(jié)段新鮮骨折，無神經(jīng)損傷；(3)脊柱后柱結(jié)構完整；(4)術式為后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。排除標準：(1)合并有其他嚴重內(nèi)科疾患；(2)病理性骨折、陳舊性骨折。

本組無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者96例，男性58例，女性38例；年齡25～62歲，平均47.9歲。道路交通傷45例，高處墜落傷33例，摔傷11例，擊打傷7例。根據(jù)入路方式分為Wiltse入路組(57例)和后正中入路組(39例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

術前準備：患者入院后保持仰臥位制動，完善相關檢查，治療相關基礎疾病，制定手術方案。

后正中入路組：以傷椎為中心作后正中入路切口，依次暴露切開皮膚、皮下組織等，沿棘突向兩側(cè)剝離軟組織，并用自動拉鉤強力撐開雙側(cè)椎旁肌，定位找到關節(jié)突和橫突，暴露置釘點后常規(guī)制備釘?shù)?，于傷椎及上下相鄰?jié)段椎體分別置入椎弓根釘，復位并固定骨折椎體。通過前、后縱韌帶的牽拉撐開恢復椎體形態(tài)。C型臂X線機透視見復位固定滿意，沖洗后修復損傷的軟組織，逐層縫合切口。

Wiltse入路組：以傷椎為中心作Wiltse入路切口，依次暴露皮下組織，在棘突向兩側(cè)2～3cm縱行切開腰背筋膜，并將腰背筋膜兩側(cè)鈍性分開，椎旁肌群顯露，從最長肌和多裂肌的肌間隙鈍性分離至關節(jié)突，并將傷椎上下椎體橫突基底部和關節(jié)突關節(jié)充分暴露，電凝止血關節(jié)囊分支動脈，確定進釘點。其余操作同后正中入路組。

兩組患者術后常規(guī)使用抗生素預防切口感染。常規(guī)使用止疼藥物，緩解患者術區(qū)疼痛。根據(jù)患者恢復情況指導患者進行功能鍛煉。

3 觀察指標

(1)分別記錄手術時間、術中出血量、住院時間及X線暴露次數(shù)。(2)術前、術后、末次隨訪檢測腰椎正側(cè)位X線片并測量傷椎前緣高度及后凸Cobb角。(3)記錄血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)水平。(4)采用視覺模擬評分(VAS)對術前、術后第3天的疼痛進行評分[7]，評分范圍為0～10分，得分越高則疼痛越嚴重；記錄術前及末次隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[8]評分，內(nèi)容包括腰椎疼痛、個人生活、提舉重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行10個觀察項目，每項評分0～5分，總分為(得分/5×回答的問題數(shù))×100%，越低表示腰椎功能越好。(5)術前、末次隨訪采用肌電圖儀進行針式肌電圖測試，在病變椎棘突兩側(cè)多裂肌肌腹處放置電極，采用 MegaWin3.1軟件對獲取的原始肌電圖波形進行分析，記錄平均振幅(AA)和中位頻率斜率(MFs)。(6)觀察記錄兩組患者并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

Wiltse入路組術中出血量、X線暴露次數(shù)少于后正中入路組，手術時間及住院時間短于后正中入路組(P<0.05)。見表2。術后第1天、末次隨訪兩組患者傷椎前緣高度百分比高于術前，后凸Cobb角低于術前。術前、術后、末次隨訪兩組患者傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。兩組患者術前血清CK、LDH差異無統(tǒng)計學意義，術后第1天兩組患者血清CK、LDH水平高于術前(P<0.05)。Wiltse入路組血清CK、LDH水平低于后正中入路組(P<0.05)。見表4。術后第3天兩組患者VAS低于術前(P<0.05)，末次隨訪ODI低于術前(P<0.05)。術前、末次隨訪兩組ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前兩組VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第3天Wiltse入路組VAS低于后正中入路組(P<0.05)。見表5。兩組患者術前AA和MFs差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者末次隨訪AA低于術前(P<0.05)，MFs高于術前(P<0.05)。末次隨訪，術后Wiltse入路組AA和MFs高于后正中入路組(P<0.05)。見表6。兩組患者均未發(fā)生感染、血管損傷、脊髓或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

表3 兩組患者術后影像學指標比較

表4 兩組患者血清肌酶水平比較

表5 兩組患者VAS、ODI評分比較分)

表6 兩組患者多裂肌肌原纖維指標比較

圖1 患者女性，48歲，交通事故致L1椎體骨折入院，行Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定治療。a.術前正位X線片；b.術前側(cè)位X線片；c.Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術中；d.術后正位X線片；e.術后側(cè)位X線片

圖2 患者女性，51歲，墜落傷致L1椎體骨折入院，行后正中入路椎弓根釘內(nèi)固定治療。a.術前正位X線片；b.術前側(cè)位X線片；c.后正中入路椎弓根釘內(nèi)固定術中；d.術后正位X線片；e.術后側(cè)位X線片

討 論

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，雖然部分無神經(jīng)功能缺損的胸腰椎骨折患者經(jīng)非手術治療后可以獲得良好的的臨床結(jié)果，但短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定已被證明治療胸腰椎骨折無神經(jīng)功能缺損療效安全，能即刻恢復脊柱穩(wěn)定、矯正脊柱后凸和恢復受累椎體的高度[9]。傳統(tǒng)開放性后路手術需要大量剝離椎旁肌肉以暴露棘突、椎板和小關節(jié)，然后進行短節(jié)段或長節(jié)段內(nèi)固定。椎旁肌的剝離通常是椎旁肌缺血、壞死和去神經(jīng)支配的主要原因，導致術后椎旁肌萎縮及功能下降，出現(xiàn)腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、無力、活動受限等并發(fā)癥[10]。因此，近年來，Wiltse入路在脊柱外科中得到了廣泛的應用[11-12]。既往研究比較Wiltse入路與后正中入路椎弓根釘內(nèi)固定技術治療胸腰椎骨折無神經(jīng)損傷的臨床效果，主要對圍術期臨床指標進行分析，隨訪觀察多以VAS、ODI為主[2,13]，本研究在此基礎上增加了血液生化、影像學及電生理學指標等客觀指標評估兩種入路對手術效果的影響。

本研究結(jié)果顯示，Wiltse入路組術中出血量、X線暴露次數(shù)少于后正中入路組，手術時間及住院時間短于后正中入路組。劉文波等[14]比較傳統(tǒng)后正中入路和Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效，其研究結(jié)果顯示W(wǎng)iltse入路直視下置釘操作簡單，手術時間短、術中出血量少、患者術后恢復快，佐證了本研究結(jié)果。Wiltse肌間入路是指從多裂肌外側(cè)和最長肌內(nèi)側(cè)的間隙進入直達上關節(jié)突與橫突的移行部，由于保留了多裂肌的椎板棘突附著點，對肌肉組織的破壞較小，出血較少。Wiltse入路利用天然的解剖間隙作為手術入路，減少正中入路手術中分離椎旁肌的操作，同時缺少外側(cè)豎脊肌的阻礙，置釘手術時間相對較短[15]。Wiltse入路只要準確定位肌肉間隙并仔細顯示小關節(jié)和橫突能更好地暴露手術部位，進而縮短手術時間。CK、LDH 是骨骼肌細胞中的重要分子，椎旁肌肉被破壞時的損傷會導致其釋放進入血液循環(huán)，其水平越高，表明椎旁肌肉的牽拉和損傷的程度越大[16]，本研究結(jié)果亦證實后正中入路對椎旁肌肉的損傷顯著大于Wiltse入路。椎弓根釘置入過程中的輻射暴露一直是臨床關注的重點[17]，與傳統(tǒng)方法相比，Wiltse入路顯著減少了X線照射的次數(shù)，有效減少患者及術者的輻射暴露。與傳統(tǒng)開放入路相比，Wiltse入路可有效避免椎旁肌肉大量剝離、電刀電灼傷和自動牽開器長時間機械壓迫等缺點，術后恢復快，疼痛輕，住院時間明顯縮短[18]。本研究中術后Wiltse入路組AA和MFs高于后正中入路組，表明后正中入路椎弓根釘內(nèi)固定對多裂肌造成的損傷較Wiltse入路大，多裂肌肌肉功能的減退更為嚴重。龐正寶等[19]分析76例無神經(jīng)損傷表現(xiàn)的單節(jié)段胸腰椎骨折患者的影像學、組織學和電生理學特點，結(jié)果顯示，后正中入路組與Wiltse入路組比較，多裂肌萎縮和脂肪浸潤程度更為嚴重，影像學上表現(xiàn)為多裂肌橫截面積減少更多，組織形態(tài)學上表現(xiàn)為肌纖維直徑和橫截面更小，肌電圖表現(xiàn)為多裂肌中位頻率值和AA值均顯著更小。

本研究中Wiltse術后VAS低于后正中入路組，表明Wiltse入路對減輕患者腰背痛的效果較好。首先，Wiltse入路在多裂肌和最長肌之間的自然間隙間走行，不需要剝離或廣泛牽拉椎旁肌肉，從而避免多裂肌的去神經(jīng)支配和隨后的變性。其次，椎上韌帶和椎間韌帶保持完整，多裂肌可以更好地保留其生理功能。另外，鈍性解剖多裂肌束間的自然劈裂面，保留了多裂肌的起源，術后肌束間瘢痕愈合盡可能保持肌力，所有這些因素可以減輕患者術后腰背痛[20-21]。

術后第1天與末次隨訪時兩組后凸Cobb角、傷椎前緣高度百分比差異均無統(tǒng)計學意義，提示復位未丟失，證實胸腰椎骨折采用Wiltse入路與后正中入路手術治療，功能恢復和矯正畸形效果相當。另外兩組患者均無嚴重術后并發(fā)癥發(fā)生，提示兩種入路均具有一定安全性。但本研究為回顧性研究，不能完全避免選擇性偏倚，且本文所收集的樣本量較少，有待于今后進一步增加研究的病例數(shù)。

綜上所述，盡管兩組患者最終隨訪期間均顯示出良好的臨床和影像學結(jié)果，但與后正中入路比較，Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，術中出血少，手術時間較短，并減少術后腰痛發(fā)生，有利于術后康復。

作者貢獻聲明：張吉斌：設計方案、實施研究、論文撰寫；謝紀兆、張家騏、尚旭濤、張國范：實施研究、資料搜集和整理；趙勃榮、云飛：統(tǒng)計分析；凌峰：分析數(shù)據(jù)、論文審核