李 兵,施劍烽,尹 剛

1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科，江蘇 蘇州 215129；2.上海市第一人民醫(yī)院骨科，上海 200080

第1掌骨基底部骨折脫位(Bennett骨折)為手部常見骨折，臨床多采用非手術外固定復位方案治療，若處理不當可導致骨折關節(jié)疼痛、僵硬、畸形，影響日后手部功能[1]。研究表明，Bennett骨折在治療上易整復但難固定[2]。手法閉合復位石膏外固定是一種非手術治療手段，雖簡單易行，但骨折部位無法長期維持復位狀態(tài)，出現(xiàn)移位后導致骨關節(jié)畸形。因此，為加強術后長期療效，臨床上也根據(jù)患者病情采取內(nèi)固定手術治療[3]。切開復位克氏針固定具有操作簡單、內(nèi)固定物廉價、復位效果優(yōu)良等優(yōu)點，術后可較長時間地維持關節(jié)穩(wěn)定性[4]。當前臨床應用的固定材料較多，但復位手術對患者的創(chuàng)傷性、有效性尚未有準確研究定論[5]。本研究前瞻性研究2018年9月—2020年1月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科收治Bennett骨折患者72例，分別采用閉合復位石膏外固定和切開復位克氏針固定兩種方法進行治療，為保證Bennett骨折長期療效提供更加科學的理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡16～70歲；(2)經(jīng)診斷符合Bennett骨折評定標準;(3)均接受術后1年內(nèi)的隨訪。排除標準:(1)合并有其他骨性疾??；(2)存在循環(huán)系統(tǒng)障礙;(3)合并心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙；(4)合并炎癥性、感染性疾?。?5)患有惡性腫瘤；(6)合并精神障礙。

本組Bennett骨折患者72例，男性42例，女性30例；年齡17～62歲，平均36.5歲。病程2～4d，平均2.5d。左側骨折35例，右側骨折37例。道路交通傷30例，重物砸傷18例，跌打損傷17例，其他7例。骨折AO分型：A型38例、B型23例、C型11例。依據(jù)單雙數(shù)標記法隨機分為對照組和觀察組，各36例，對照組采用閉合復位石膏外固定方法，觀察組采用切開復位克氏針固定方法。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(SL1806246MT25)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

對照組：外固定通常不需要麻醉，若傷情較重或疼痛敏感患者使用2%的利多卡因局部麻醉。手術醫(yī)師在外展位置牽引患者拇指，另一邊握住患者腕部反向牽引，用拇指向尺掌方向按壓住第1掌骨基底部，輕微晃動拇指使骨折部位復位[6]。經(jīng)X線片確認復位后采用石膏固定，石膏凝固前由醫(yī)師保持一指向外展一指在掌骨前側頂壓姿勢，再用食指在基底部背面逐漸加壓塑性直至石膏凝固。利用三角巾懸吊患者骨折部位患肢，間隔3周時間復查，由主治醫(yī)師根據(jù)骨折恢復情況拆除石膏。

觀察組：經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后進行常規(guī)消毒鋪巾，取恰當?shù)恼苽然虮硞惹锌谝员┞痘贾钦鄱?，手術醫(yī)師用左手握住患者骨折部位拇指和第1掌骨，使之呈背伸外展位牽引。同時用右手握住骨折部位腕部反向牽引，在骨折端分離后快速糾正畸形。穩(wěn)定后由醫(yī)師用拇指向尺掌方向按壓住第1掌骨基底部，輕微晃動使骨折部位復位。經(jīng)X線片確認復位，選擇3枚直徑為1.5mm的克氏針以電鉆穿入。助手維持并穩(wěn)定住已復位的第1腕掌關節(jié)，術者將第1枚針從第1掌骨基底部以側斜方向穿入，經(jīng)過第1腕掌關節(jié)固定于大多角骨，維持住第1腕掌關節(jié)的穩(wěn)定(建議使用鈦合金克氏針，普通克氏針跨關節(jié)固定在早期功能鍛煉中易斷)。再將第1掌骨基底部骨折復位，另2枚克氏針交叉鉆入固定骨折端。Bennett骨折中大部分伴有掌骨基底部骨折，且有骨折端分離，術中根據(jù)骨折塊大小考慮使用克氏針固定或螺釘固定，如使用克氏針固定，可以用1枚克氏針從第1掌骨基底橈側斜向內(nèi)三角骨塊方向穿進第2掌骨基底部。該操作方式既可以固定第1掌骨基底部骨折塊，也達到固定維持第1腕掌關節(jié)復位后的穩(wěn)定性，需要術者有一定的手術技巧性。穿入克氏針時需將針尾留出皮外0.5cm左右，固定好后用無菌紗布包扎傷口，取虎口張開，拇指背伸外展，腕關節(jié)背伸20°位石膏外固定制動。術后用三角巾懸吊患肢，3周后拆除石膏，術后第2、4、6周復查X線片，可及時了解骨折端骨痂生長情況，通常術后6～8周，通過X線片可了解到骨折端骨痂生長良好即可拔除克氏針。拔除克氏針后，逐步增加腕部、第1掌指關節(jié)及腕掌關節(jié)功能鍛煉。

3 觀察指標

(1)近期療效。觀察并記錄兩組患者復位后治愈相關情況，包括骨折部位愈合時間、骨折部位開始功能鍛煉時間等，術后3個月對患者進行電話隨訪，采用指關節(jié)總活動度系統(tǒng)[9]評定其近期療效：骨折關節(jié)側外展和外掌側外展與健康手指一致為優(yōu)；關節(jié)伸展時無疼痛，掌側外展30°～39°，指關節(jié)活動性外展超過健側70%為良；關節(jié)伸展時有輕微疼痛感，掌側外展20°～29°，指關節(jié)活動性外展超過健側50%為中；關節(jié)伸展出現(xiàn)明顯疼痛感，掌側外展<20°，指關節(jié)活動性外展<50%為差。治療優(yōu)良率以優(yōu)例數(shù)、良例數(shù)總數(shù)占研究總例數(shù)百分比來劃定。(2)遠期療效?；颊叱鲈汉髨猿蛛S訪12個月，觀察并記錄兩組患者掌指關節(jié)功能恢復情況，采用上肢功能評定量表(DASH)評價其恢復情況：總分100分，分數(shù)越高表明功能恢復質量越差。(3)并發(fā)癥情況：術后12個月內(nèi)，觀察、記錄兩組患者骨折術后部位并發(fā)癥(延遲愈合、傷口感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等)情況。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

術后3個月對患者進行電話隨訪，觀察組優(yōu)良例數(shù)34例(94%)顯著高于對照組27例(75%)，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.258，P=0.022)。見表2。術前兩組患者DASH評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3、6、12個月兩組患者DASH評分逐漸降低，且相同時點觀察組評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.465，P=0.496)。見表4。典型病例見圖1。

表3 兩組患者手術前后DASH評分比較[分,

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

圖1 患者男性，42歲，摔傷致右手疼痛腫脹畸形伴活動受限1h。入院X線片示右手部Bennett骨折，行切開復位克氏針固定術。a～c.患者入院時X線片；d.術后第1天側位X線片；e.術后第1天正位X線片；f.術后6周X線片；g.術后8周X線片

討 論

Bennett骨折指的是第1掌骨基底部骨折的關節(jié)內(nèi)骨折類型。Bennett骨折發(fā)生時第1掌骨呈輕度屈曲狀態(tài)，由暴力縱向穿入斜劈基底部，掌骨體被拇長展肌、拇指屈伸肌腱牽拉向外側后滑，造成腕掌關節(jié)脫位[10]。Bennett骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，靠外力固定直至骨折部位愈合較難，且在固定過程中容易因二次移位而造成關節(jié)畸形，在恢復過程中出現(xiàn)皮膚壓瘡、骨折端錯位等情況，臨床療效不佳[11]。因此，需選擇更加符合Bennett骨折復位原理的手術方法進行固定手術[12]。

Bennett骨折復位原理是在骨折端以外壓維持骨折對位使得骨折遠端以張力形式存在，同時將第1掌骨外展背伸復位[13]。黃志寧[14]在研究C型臂X線機透視下聯(lián)合交叉克氏針內(nèi)固定對Bennett骨折的長期療效時發(fā)現(xiàn)，Bennett骨折復位時縱向牽引拇指肌，基底部側方擠壓復位比傳統(tǒng)外部固定要更簡單，可以為骨折端持續(xù)提供穩(wěn)定牽引力維持骨折端位置，提高醫(yī)師對整個復位過程的掌控度，保證復位及固定質量。本研究結果中，觀察組優(yōu)良例數(shù)顯著高于對照組，兩組患者術后3、6、12個月DASH評分逐漸降低，而相同時點觀察組的評分顯著低于對照組。結果表明手法復位外固定治療術可以改善對患者關節(jié)活動度，但無法保證其固定穩(wěn)定性，可能出現(xiàn)出現(xiàn)骨折部位延遲愈合。而采用克氏針固定、微型外固定架鋼板固定等可對骨折端加壓的同時不易破壞關節(jié)面，有利于保持整個關節(jié)面平整，促進骨質恢復。因此，克氏針內(nèi)固定的操作較手法復位外固定治療術更加穩(wěn)定可靠，不僅可以進行解剖復位，還可以加強患者骨折端的恢復質量，盡早加入骨折部位恢復功能鍛煉，提高患者骨折部位長期療效水平[15-16]。

高壯松[17]在不同手術方案對Bennett骨折近期療效比較研究中提出，不同固定方法在治療過程中對骨質的傷害程度不同。本研究中觀察組骨折部位延遲愈合1例和傷口感染3例，對照組骨折部位延遲愈合3例、傷口感染2例和創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)例數(shù)稍低于對照組，但兩者并無顯著差異。究其原因，石膏外固定術無法在骨折部位恢復過程中保證骨折端的穩(wěn)定性，且靠骨折端不穩(wěn)定狀態(tài)下進行自愈的時間較長，極易出現(xiàn)皮膚壓瘡、傷口感染等不良預后情況[18-19]。對于傷口感染需要說明的是以上患者均無深部感染，均系淺表感染，如切口紅腫、有滲出，經(jīng)細菌培養(yǎng)為人體體表常見菌感染。究其原因可能為術中反復透視時帶來的感染或克氏針尾端外露針道感染帶來的切口污染。后期通過換藥、醫(yī)用酒精濕敷，均好轉。切開復位克氏針內(nèi)固定可以加強固定穩(wěn)定性，幫助骨折部位快速穩(wěn)定恢復。但是，切開復位術對Bennett骨折關節(jié)、韌帶損傷和切口感染情況不可忽略，而且目前還未有相關研究證明克氏針等固定材料對軟組織的修復不存在負面影響[20]。因此，為獲得更加準確有效的研究依據(jù)，還需進一步加強研究。

綜上所述，切開復位克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折可以有效提高患者近期臨床療效優(yōu)良率和患者掌指關節(jié)功能遠期恢復質量，但對于切開復位內(nèi)固定術中患者切口感染情況尚無定論，還需擴大研究樣本、增加對比實驗方法做進一步研究。

作者貢獻聲明：李兵：臨床設計、數(shù)據(jù)收集及整理分析、論文撰寫；施劍烽：臨床設計、數(shù)據(jù)收集；尹剛：數(shù)據(jù)整理分析、論文修改