高 峰，徐 鋒，錢(qián)平康，尹自飛，董 燚，吳曉峰

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科,江蘇 昆山 215300

股骨頸骨折是臨床中較常見(jiàn)且破壞性大的創(chuàng)傷，會(huì)降低下肢的運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折治療尤其困難，骨折端剪切力大，穩(wěn)定性差，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨不連和股骨頭缺血壞死[2-3]。對(duì)于此類(lèi)型的骨折，骨科醫(yī)師普遍認(rèn)為解剖復(fù)位和有效的內(nèi)固定是治療成功的關(guān)鍵[4-5]?？招穆葆斒悄壳芭R床上最常用的股骨頸骨折固定方法之一。然而，由于剪切應(yīng)力高和生物力學(xué)穩(wěn)定性差，該技術(shù)對(duì)于Pauwels III型股骨頸骨折仍有較高的失敗率[6]。因此，近年來(lái)內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定術(shù)被認(rèn)為是更好的方法而被逐漸應(yīng)用。本研究回顧性分析2017年1月—2019年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科收治的Pauwels III型青壯年股骨頸骨折，采用直接前方入路(DAA)切開(kāi)復(fù)位空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療，取得了良好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～55歲，單側(cè)新鮮股骨頸骨折，無(wú)合并同側(cè)下肢其他部位骨折；(2)股骨頸骨折斷端移位不連續(xù)，Pauwels角≥50°；(3)未合并下肢神經(jīng)血管損傷；(4)均采用DAA切開(kāi)復(fù)位支撐鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折、陳舊性骨折；(2)長(zhǎng)期服用激素、嗜酒吸煙、精神疾病無(wú)法配合治療；(3)糖尿病、肝腎功能異常、凝血異常等疾病；(4)術(shù)區(qū)皮膚創(chuàng)傷或感染、無(wú)法耐受手術(shù)。

本組青壯年P(guān)auwels III型股骨頸骨折患者28例，男性17例，女性11例；年齡21～53歲，平均38.2歲。道路交通傷13例，騎車(chē)摔傷9例，高處墜落傷6例。受傷至入院時(shí)間1～20h，平均7.3h；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6d,平均2.8d。所有患者術(shù)前常規(guī)攝骨盆正位X線片、患髖側(cè)位X線片及CT掃描。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KZY2017-19)，手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師實(shí)施完成?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉成功后，取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾。采用DAA，從髂前上棘遠(yuǎn)端2cm、向外2cm處指向腓骨小頭作縱行約8cm切口。依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，鈍性分離擴(kuò)筋膜張肌和縫匠肌的間隙，注意避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，再向深層顯露股直肌外側(cè)緣。使用自制骨科手術(shù)用拉鉤(專(zhuān)利號(hào)：ZL 201921891156.8)將股直肌拉向內(nèi)側(cè)，探查并結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，一把Hoffman拉鉤插入股骨頸內(nèi)側(cè)緣顯露關(guān)節(jié)囊，注意拉鉤勿損傷內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)。“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，吸除囊內(nèi)積血，直視下復(fù)位股骨頸骨折端，在股骨轉(zhuǎn)子下經(jīng)皮打入3枚克氏針呈倒三角形固定。C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視克氏針位置佳，測(cè)深器測(cè)量長(zhǎng)度，空心鉆鉆透一側(cè)骨皮質(zhì)，擰入3枚空心螺釘。在股骨頸前內(nèi)側(cè)放置支撐鋼板，避免位置過(guò)高貼近頭下軟骨，鉆孔后擰入3枚合適長(zhǎng)度螺釘。C型臂X線機(jī)再次透視骨折端解剖復(fù)位，鋼板螺釘位置良好。徹底止血，沖洗術(shù)腔，縫合關(guān)節(jié)囊并逐層閉合至皮下組織和皮膚。

術(shù)后予以二代頭孢預(yù)防細(xì)菌感染，抗凝、氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓?；颊咝g(shù)后即需行股四頭肌功能鍛煉，疼痛緩解后盡早行直腿抬高訓(xùn)練，可以適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)。傷口定期換藥，術(shù)后2周拆線，術(shù)后2個(gè)月可拄拐無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)或腳尖輕著地不受力。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，視骨折愈合情況開(kāi)始逐步負(fù)重。若骨折未完全愈合則需拄拐部分負(fù)重，骨折完全愈合后方可完全負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)

記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間、隨訪時(shí)間。根據(jù)正側(cè)位X線片測(cè)量評(píng)價(jià)Garden對(duì)線指數(shù)。術(shù)后1、3、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查及X線檢查，行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及Nagi股骨頸骨折療效評(píng)價(jià)分級(jí)。同時(shí)觀察并發(fā)癥發(fā)生率(骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲得隨訪12～33個(gè)月，平均18.1個(gè)月。本組手術(shù)時(shí)間46～85min，平均52.7min；術(shù)中出血量55～127mL，平均98.5mL；術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間3～6個(gè)月，平均3.6個(gè)月；術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間5～9個(gè)月，平均6.7個(gè)月；骨折臨床愈合時(shí)間2～5個(gè)月，平均3.7個(gè)月。所有患者手術(shù)切口一期愈合，無(wú)感染。骨折不愈合2例，愈合率92.9%；股骨頭缺血性壞死3例，發(fā)生率10.7%。大腿外側(cè)麻木3例，考慮術(shù)中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，2例術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)，1例術(shù)后12個(gè)月隨訪完全恢復(fù)。術(shù)后12個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分79～90分，平均84.7分；Nagi股骨頸骨折療效評(píng)價(jià)分級(jí)：優(yōu)17例，良7例，一般2例，差2例，優(yōu)良率85.7%。術(shù)后即刻和12個(gè)月在X線片上測(cè)量的Garden對(duì)線指數(shù)比較進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者術(shù)后Garden對(duì)線指數(shù)

圖1 患者男性，27歲，道路交通傷致Pauwels Ⅲ型右股骨頸骨折。a.術(shù)前右髖正位X線片示右股骨頸骨折，骨折近端可見(jiàn)鳥(niǎo)嘴樣骨突嵌插卡壓；b、c.術(shù)前CT示右股骨頸經(jīng)頸型骨折，Pauwels角約80°，股骨頭后傾約30°，股骨頸后側(cè)有碎骨塊；d.術(shù)中結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支；e.切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理囊內(nèi)積血，暴露復(fù)位骨折端；f.股骨頸前內(nèi)側(cè)放置支撐鋼板，骨折端解剖復(fù)位；g～i.術(shù)后即刻、3、12個(gè)月復(fù)查右髖X線片示骨折端愈合，股骨頭無(wú)壞死，右髖功能良好

討 論

青壯年股骨頸骨折通常由高能量創(chuàng)傷(如機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞、高處墜落、重物砸傷等)造成[7-8]。報(bào)道表明，青壯年股骨頸骨折術(shù)后不愈合發(fā)生率10%～33%，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率20%～30%[9-10]。尤其是Pauwels Ⅲ型骨折，骨折端剪切應(yīng)力大，穩(wěn)定性差，治療失敗率更高。骨折復(fù)位不佳和(或)失效的內(nèi)固定是造成不愈合及股骨頭缺血壞死最主要的因素。

解剖復(fù)位是治療成功的首要條件。Min和Kim[11]認(rèn)為復(fù)位質(zhì)量良好的患者股骨頭壞死發(fā)生率為20%，而復(fù)位不良的患者股骨頭壞死發(fā)生率高達(dá)69%。本組患者股骨頭缺血壞死3例，發(fā)生率10.7%。有學(xué)者對(duì)136例<50歲的垂直不穩(wěn)定性股骨頸骨折患者根據(jù)X線片及CT進(jìn)行骨折的形態(tài)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)平均Pauwels角60°，平均后傾角44°，96%存在1.5cm以上的骨折碎塊，90%碎塊位于后方及下方，平均頸短縮1.8cm，63%可在骨折近端發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)嘴狀骨突[12]。較大的后傾角度、骨折斷端碎塊及骨突的卡壓常導(dǎo)致閉合復(fù)位困難。筆者認(rèn)為不宜反復(fù)多次嘗試閉合復(fù)位，以免加重股骨頭血管損傷，3次不成功需改行切開(kāi)復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位更易獲得精準(zhǔn)的解剖復(fù)位，同時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊清理積血，減輕囊內(nèi)壓力，可為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。DAA通過(guò)肌間隙進(jìn)入，創(chuàng)傷小、出血少，可提供更好的股骨頸和股骨頭顯露[13]，術(shù)中僅結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈(lateral femoral circumflex artery，LFCA)升支，對(duì)股骨頭及股骨頸的血供影響非常小[14]。Gautier等[15]研究表明，股骨頭的血供主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈(medial femoral circumflex artery，MFCA)，MFCA從股骨頸后方進(jìn)入關(guān)節(jié)囊后分為上支持帶動(dòng)脈(superior retinacular artery,SRA)和下支持帶動(dòng)脈(inferior retinacular artery,IRA)，且SRA的管徑較IRA顯著明顯粗大，故SRA直接提供大部分的股骨頭血供。通常沿股骨頭頸軸位方向按鐘表盤(pán)形狀分區(qū)來(lái)評(píng)估股骨頭血供影響，“表盤(pán)”的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)分別表示股骨頭頸的正前、正下、正后、正上方，SRA分布于后上方10～12點(diǎn)鐘范圍，IRA分布于后下方6～7點(diǎn)鐘范圍。整個(gè)股骨頸的前方幾乎沒(méi)有血管分布，故股骨頸前下方有足夠的空間放置支撐鋼板，但應(yīng)避免過(guò)度偏后放置。DAA雖為肌間隙微創(chuàng)入路，但也有誤傷股外側(cè)皮神經(jīng)可能，主要因切口位置偏差和術(shù)中沒(méi)有仔細(xì)解剖分離保護(hù)導(dǎo)致，本組出現(xiàn)3例，術(shù)后大腿外側(cè)麻木明顯，最長(zhǎng)隨訪至1年后完全緩解。

股骨頸骨折的愈合亦離不開(kāi)穩(wěn)定有效的內(nèi)固定，單純采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，即使早期達(dá)到解剖復(fù)位和一定的加壓穩(wěn)定，往往也會(huì)因?yàn)楣钦塾线^(guò)程中骨折端的吸收及持續(xù)的剪切應(yīng)力而造成內(nèi)固定的失效[16-17]。筆者采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板技術(shù)，28例患者中僅2例出現(xiàn)骨折不愈合，愈合率達(dá)92.9%，結(jié)果亦令人滿意。支撐鋼板是最常用的對(duì)抗骨折端剪切應(yīng)力的方法，Mir和Collinge[18]最早提出應(yīng)用支撐鋼板治療青壯年股骨頸骨折的設(shè)想，將支撐鋼板置于股骨頸前內(nèi)側(cè)，螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，利用鋼板上端鉗夾固定近端骨折塊的鳥(niǎo)嘴狀尖端，將垂直剪切力轉(zhuǎn)化為骨折端的壓應(yīng)力。Xia等[19]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合空心釘相較單純空心釘顯示固定強(qiáng)度增加35%，而植入物最大位移減小約8%。放置內(nèi)側(cè)支撐鋼板時(shí)需注意合適的高度，鋼板需要跨骨折端固定。但位置過(guò)高會(huì)導(dǎo)致鋼板盂唇撞擊，產(chǎn)生腹股溝疼痛，位置過(guò)低無(wú)法起到有效的支撐[20]。股骨頸內(nèi)側(cè)稍偏前方為壓力集中區(qū)，此處放置鋼板能提供最有效的支撐。避免使用過(guò)薄的鋼板和偏細(xì)的螺釘，以防支撐力不足和螺釘斷裂，過(guò)厚的鋼板又易激惹關(guān)節(jié)囊和產(chǎn)生撞擊。通?？蛇x1/3管型或重建鋼板以及3.5mm螺釘。此外，筆者認(rèn)為股骨頸骨折的治療空心釘依然起著主要作用，內(nèi)側(cè)支撐鋼板起輔助作用，為骨折愈合爭(zhēng)取更多的時(shí)間，保護(hù)空心釘避免過(guò)早失效。手術(shù)時(shí)機(jī)要盡早，以防SRA、IRA長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致股骨頭供血不足。

綜上所述，DAA內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合空心釘治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折的近期療效明確，可在不破壞股骨頭殘存血供的情況下獲得一個(gè)良好的復(fù)位及穩(wěn)定的支撐固定，為骨折愈合提供最佳的生物力學(xué)及生物學(xué)環(huán)境。該術(shù)式創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，在臨床上值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。但是，由于該型骨折發(fā)生率不高且支撐鋼板技術(shù)應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，目前并沒(méi)有得到廣泛的普及和大樣本的驗(yàn)證，還需進(jìn)一步高質(zhì)量的臨床研究和長(zhǎng)期隨訪。

作者貢獻(xiàn)聲明：高峰：數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及論文撰寫(xiě)；徐鋒、錢(qián)平康、尹自飛、董燚：收集資料；吳曉峰：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文審閱及修改