張志昌，王國偉，徐海斌，楊 挺，黃媛霞

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科一病區(qū),河南 新鄉(xiāng) 453100;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院放射科,杭州 311201

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是用假體代替已損壞的股骨頭和髖臼以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動和負(fù)重功能的最常見、最有效的治療手段，THA可有效恢復(fù)創(chuàng)傷骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能[1]。后外側(cè)入路、外側(cè)(Hardinge)入路、前外側(cè)入路、直接前入路等是THA手術(shù)常使用的入路[2]。而Hardinge入路仍是較為常用的手術(shù)入路，Hardinge入路切口以股骨大粗隆為中心，劈開闊筋膜張肌，從止點切斷部分臀中肌，由股骨粗隆前方進(jìn)入前方關(guān)節(jié)囊，能減輕后方關(guān)節(jié)囊、外旋肌等重要結(jié)構(gòu)損傷[3]，還能原位修補(bǔ)闊筋膜張肌和臀中肌，較好地保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，但術(shù)中損傷臀中肌、臀上皮神經(jīng)以及周圍皮膚軟組織過度牽拉等是Hardinge入路最大缺陷[4]。直接上方入路(direct superior approach，DSA)是近年微創(chuàng)入路改進(jìn)的一種新入路[5]，需要專門的器械來保護(hù)闊筋膜張肌、臀中肌并輕松到達(dá)股骨頸，它保留了闊筋膜張肌、臀中肌和梨狀肌，可減少醫(yī)源性關(guān)節(jié)周圍軟組織尤其是對臀中肌和闊筋膜張肌的損傷，具有損傷小、軟組織穩(wěn)定性好的優(yōu)點，在減少術(shù)后疼痛的同時也降低了脫位的風(fēng)險，近期臨床療效良好；但DSA也存在顯露范圍、視野和操作空間小，影響假體安放角度的判斷和控制等不足[6]。目前尚缺乏兩種入路行THA的療效比較的研究數(shù)據(jù)支持。本研究回顧性分析2018年1月—2020年10月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科行THA患者112例，比較兩種入路行THA的臨床效果，以期為選擇合適THA入路提供一定臨床參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)因股骨頭壞死、股骨頸骨折和骨關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)病變需初次行單側(cè)THA；(3)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重畸形；(4)無嚴(yán)重全身疾病及手術(shù)禁忌證；(5)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往髖部手術(shù)史；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)不接受Hardinge入路或DSA者。

本組行THA患者112例，其中男性58例，女性54例;年齡35～78歲，平均64.2歲。股骨頭壞死60例，股骨頸骨折32例，骨關(guān)節(jié)炎20例，根據(jù)采用手術(shù)入路不同分為DSA組(48例)與Hardinge組(64例)。患者手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富且在同一學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的高年資醫(yī)師完成。兩組患者一般資料如性別、年齡、BMI、術(shù)前麻醉ASA分級、病因、側(cè)別、術(shù)前Harris評分和視覺模擬評分(VAS)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究方案經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

患者均行氣管插管全身麻醉下手術(shù)，采用史賽公司Accolade 股骨柄和 Trident 髖臼假體。

DSA組：患者取側(cè)臥位，從大粗隆中后1/3交界處往后上方45°延伸，切一長8～10cm切口。依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，避免損傷外側(cè)髂脛束，在股骨側(cè)沿止點切斷聯(lián)合肌腱，保留梨狀肌，順著臀小肌后緣切開后關(guān)節(jié)囊。脫位股骨頭，截斷股骨頸并取出股骨頭。于髖臼前后放置專用拉鉤，顯露髖臼，松解周圍軟組織，切除盂唇，髖臼銼打磨髖臼至骨質(zhì)均勻滲血，前傾15°～25°、外展40°安裝臼杯及內(nèi)襯?；俭y內(nèi)旋40°，內(nèi)收40°，屈曲40°，并將大腿推向近端，充分顯露股骨近端，擴(kuò)髓后依次安置股骨假體柄、股骨頭試模。最后髖關(guān)節(jié)復(fù)位，測試活動度和穩(wěn)定性，比較雙下肢長度差異(lower leg discrepancy，LLD)，滿意后置入股骨頭假體并復(fù)位。仔細(xì)止血，清點器械、敷料無誤，沖洗傷口后縫合，逐層關(guān)閉切口。

Hardinge組：患者取側(cè)臥位，沿股骨大粗隆向近端行倒J形切口，依次切開皮膚、皮下，劈開闊筋膜張肌，沿止點處切斷部分臀中肌，切開前方關(guān)節(jié)囊并松解周圍組織，顯露并脫位股骨頭，沿轉(zhuǎn)子間線于小轉(zhuǎn)子上1.5cm處截骨，取出股骨頭。切除髖臼周圍盂唇，用髖臼銼打磨髖臼至骨質(zhì)均勻滲血。前傾15°～25°、外展40°安裝臼杯及內(nèi)襯?；俭y內(nèi)收外旋，患肢呈4字，充分顯露股骨近端，其余步驟同DSA入路，徹底止血，清點無誤后逐層關(guān)閉傷口。關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1g并暫時夾閉，無菌敷料包扎。

兩組患者術(shù)前30min靜脈應(yīng)用頭孢呋辛鈉1.5g預(yù)防感染，術(shù)后72h內(nèi)靜脈給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，之后口服塞來昔布200mg，2次/d，持續(xù)1～2周。術(shù)后常規(guī)給予口服利伐沙班10mg/d 5周預(yù)防血栓。兩組患者麻醉清醒后即行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸，髖外展運(yùn)動，次日可開始助行器下床活動，術(shù)后4～7d出院并遵從循序漸進(jìn)、耐受安全的原則進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、切口長度，術(shù)中失血量(=術(shù)前血容量×術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞比容差)、隱性失血量(=失血總量-顯性出血)、起始下地時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況等；(2)術(shù)后3、6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分[7]：包括疼痛、功能、畸形、活動范圍四個方面，共100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)越好，>90分優(yōu)良，80～90分較好，70～79分尚可，<70分為差；(3)術(shù)后1、3d VAS[8]：根據(jù)患者主觀感覺打分，分值0～10分，分值越高，疼痛越重，0分表示無疼痛感；1～3分有輕微的疼痛；4～6分疼痛較為明顯；7～10分疼痛非常劇烈，難以忍受。

術(shù)后12個月通過圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)測量術(shù)后LLD[9]，復(fù)查假體位置，雙下肢靜脈超聲檢查，評估是否有深靜脈血栓形成。依據(jù)梁金龍等[10]方法測量髖臼假體外展角、前傾角等影像學(xué)指標(biāo)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～25個月，平均16.1個月。術(shù)后次日X線片檢查假體植入情況，并分別于術(shù)后3、6、12個月門診隨訪。兩組患者均順利手術(shù)，無轉(zhuǎn)其他術(shù)式者。與Hardinge組，比較DSA組的切口長度更短，起始下地時間更早，住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低，但手術(shù)時間更長(P<0.05)。兩組患者術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。圍術(shù)期均無術(shù)后輸血、無隱性失血、無嚴(yán)重感染、無致命性血栓及死亡。兩組患者術(shù)后3d VAS、術(shù)后6、12個月Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而DSA組術(shù)后1d的VAS、術(shù)后3個月Harris評分均優(yōu)于Hardinge組(P<0.05)。見表3。兩組患者LLD、髖臼假體前傾角及股骨偏心距差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而與Hardinge組相比，DSA組髖臼外展角更小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，70歲，跌倒致左髖部疼痛、活動障礙1d，左側(cè)股骨頸骨折(頭下型),行Hardinge入路單側(cè)THA。a.Hardinge入路皮膚切口；b.術(shù)中沿止點處切斷部分臀中?。籧.磨銼髖臼；d.縫合臀中肌止點；e.置換前X線片；f.置換后X線片

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表 3 兩組患者術(shù)后VAS與髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(分)

表4 兩組患者術(shù)后影像學(xué)評估比較

討 論

THA是緩解晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛、恢復(fù)功能和提高生活質(zhì)量的有效方法，每年全球THA手術(shù)量超過100萬例[11]。THA雖然已經(jīng)大大緩解了患者的疼痛癥狀、提高了生活質(zhì)量，可仍然存在7%～15%的患者對功能恢復(fù)不良和術(shù)后殘余疼痛感到不滿，其中主要原因之一是不同手術(shù)入路造成的術(shù)中軟組織損傷[12]。盡管任何入路的目標(biāo)都是提供足夠和安全的髖關(guān)節(jié)通道，同時盡量減少軟組織損傷。有證據(jù)表明[13]，選擇合適的手術(shù)入路是影響THA療效的重要因素，衡量手術(shù)入路優(yōu)劣性的一重大參考因素是手術(shù)創(chuàng)傷大小。手術(shù)入路不同，就會穿過不同的組織間隙，軟組織離斷位置與分離程度也不盡相同，諸如此類都會對術(shù)后髖部軟組織恢復(fù)、術(shù)后殘余疼痛以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響[14]。因此，選擇何種THA手術(shù)入路，盡可能減少軟組織創(chuàng)傷、疼痛和并發(fā)癥，快速達(dá)到功能恢復(fù)至關(guān)重要，也一直是THA倍受爭議的熱點。目前Hardinge入路行THA也是主要方法之一，由于其能夠保留外旋肌群和后側(cè)關(guān)節(jié)囊的完整性，因此術(shù)后體位限制減少，后脫位的風(fēng)險也大大降低[15]；但是，Hardinge入路同時又由于切斷部分臀中肌和切開闊筋膜張肌，可能造成外展肌或其神經(jīng)供應(yīng)受損，術(shù)后早期疼痛加劇，術(shù)后跛行時間延長[16-17]。

圖2 患者女性，76歲，雙側(cè)髖部疼痛伴活動受限7年，行DSA單側(cè)THA。a.DSA手術(shù)入路皮膚切口；b.術(shù)中顯露聯(lián)合腱；c.顯露股骨頸進(jìn)行截骨；d.置換前X線片；e、f.置換后次日及半年后X線片

有別于傳統(tǒng)外側(cè)入路，DSA屬于髖關(guān)節(jié)入路的微創(chuàng)改良，不僅髂脛束、閉孔外肌腱、股方肌和一些短的外旋肌得到了保留，還可通過向遠(yuǎn)端延長切口，切開髂脛束，松解股方肌增加顯露。由于DSA術(shù)中不切開髂脛束，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[5]。本研究中，DSA組發(fā)生骨折/脫位3例，低于Hardinge組這類并發(fā)癥的總發(fā)生率，這與Kayani 等[18]報道DSA可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性隨訪結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)DSA發(fā)生神經(jīng)肌肉損傷和下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險更低，這可能與DSA穿過不同的組織間隙不同有關(guān)，而下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率更低可能與DSA患者疼痛程度更輕、下地時間更早和減少臥床制動時間有關(guān)。Amanatullah等[19]評估了8具尸體標(biāo)本的關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷，其中在一側(cè)行直接前入路，在對側(cè)行DSA。發(fā)現(xiàn)DSA減少了對臀小肌、臀小肌腱、闊筋膜張肌和股直肌的醫(yī)源性損傷，而對臀中肌、臀中肌腱和閉孔外肌腱的醫(yī)源性損傷沒有差異。

THA術(shù)后的殘余疼痛是一個主要問題，盡管存在固定良好且穩(wěn)定的植入物，但仍有高達(dá)40%的患者發(fā)生[20]。Nam等[21]發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后仍有17%的患者中存在殘留疼痛，并推測導(dǎo)致殘留疼痛可能的原因是肌腱炎、軟組織撞擊、滑囊炎或?qū)饘俚倪^敏。本研究發(fā)現(xiàn)，DSA組術(shù)后1d VAS、術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分均優(yōu)于Hardinge組，說明DSA可以減少早期髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，加速康復(fù)。但本研究隨訪時間相對較短，未比較大樣本和更遠(yuǎn)期術(shù)后的殘余疼痛情況。

較小皮膚切口和減少淺表軟組織剝離有助于限制術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛并增強(qiáng)術(shù)后功能康復(fù)。本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)DSA組手術(shù)切口長度短于Hardinge入路，但DSA組手術(shù)時間更長，這可能與手術(shù)切口小術(shù)中顯露困難有關(guān)。植入物的定位是導(dǎo)致不穩(wěn)定主要影響因素，也是手術(shù)后THA主要并發(fā)癥。經(jīng)常利用“安全區(qū)”(5°～25°前傾角，30°～50°傾角)來指導(dǎo)THA期間的最佳種植體定位，術(shù)前放射照相模板、術(shù)中對齊導(dǎo)向器和解剖標(biāo)志，例如髖臼橫韌帶、髖臼切跡和帶有坐骨切跡的髂前上棘，可用于幫助指導(dǎo)在這些預(yù)定義的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安全區(qū)內(nèi)的植入物定位[22-23]。微創(chuàng)手術(shù)由于手術(shù)切口小，視野暴露不充分而難以識別合適的解剖標(biāo)志，可能會增加種植體錯位的風(fēng)險。Roger和Hill[24]對135例接受DSA的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)96%患者髖臼杯定位在計劃的安全區(qū)內(nèi)，假體對齊在計劃位置的2°內(nèi)，平均髖臼外展角41°(21°～49°)，平均髖臼前傾角21°(15°～27°)。這與本文研究結(jié)果DSA組平均髖臼前傾角(18.36±3.84)°，髖臼外展角(41.53±6.13)°的數(shù)據(jù)基本吻合。

本研究存在一些局限性：(1)不屬于對照前瞻性研究；(2)隨訪時間相對較短，有必要進(jìn)行更長時間的隨訪，綜合自我感受、影像學(xué)指標(biāo)以及血液指標(biāo)多方面綜合評估；(3)在選擇研究對象時，應(yīng)嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對于具有可疑、有爭議、不確定的因素的病例應(yīng)當(dāng)剔除，以減少選擇偏倚。

綜上所述，DSA除了手術(shù)切口長度更短，神經(jīng)肌肉損傷、脫位等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也更低，早期VAS和髖關(guān)節(jié)Harris評分均優(yōu)于Hardinge組外，筆者還發(fā)現(xiàn)DSA組起始下地時間更早，住院時間更短以及DSA組髖臼外展角更小，說明DSA的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在術(shù)后早期住院期間，改善THA術(shù)后疼痛、縮短住院時間、早期快速恢復(fù)患肢功能、減少并發(fā)癥等方面，遠(yuǎn)期隨訪兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

作者貢獻(xiàn)聲明：張志昌：設(shè)計研究方案、實施研究、論文撰寫；王國偉、徐海斌：實施研究、資料搜集整理、論文修改；楊挺：統(tǒng)計學(xué)分析；黃媛霞：提出研究思路、分析試驗數(shù)據(jù)、論文審核