張 源，鄭一鳴，劉 強，李志輝

1.復旦大學附屬兒科醫(yī)院超聲科，上海 201102;2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院骨科,上海 201102；3.上海市第一人民醫(yī)院兒外科，上海 200080

兒童肱骨髁上骨折指發(fā)生于肱骨內外踝上方2～3cm的一種肘關節(jié)骨折[1]。兒童骨骼尚未發(fā)育完全，在跌倒時手臂過伸著地或暴力作用時，尺骨鷹嘴尖端作為一個支點，使得該部位更易發(fā)生骨折。兒童肱骨髁上骨折占所有兒童肘關節(jié)骨折80%左右，經(jīng)常發(fā)生于14歲以下兒童，尤其是6～7歲兒童[2]。根據(jù)暴力形式和致傷機制的不同，肱骨髁上骨折可分為兩種：屈曲型和伸直型骨折[3]。屈曲型骨折在臨床中較為少見，而伸直型骨折依照骨折嚴重程度通常被分為 GartlandⅠ型骨折(無移位或有2mm以下移位)、GartlandⅡ型(骨折端移位>2mm)和GartlandⅢ型(骨折端完全移位)[4]。

伸直型肱骨髁上骨折的Gartland分型是臨床上選擇治療方式的重要依據(jù)。Ⅰ型骨折大多采用手法復位石膏外固定的非手術治療方式，Ⅲ型由于較為嚴重，手術是首選也是目前主要使用的治療方式。然而對于 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治療方式目前尚存在一定的爭議。有學者主張非手術治療，因為此種治療方式創(chuàng)傷小，無需對骨折端周圍軟組織及骨膜進行剝離，易被患兒和家長接受[5]；但也有學者認為該類型骨折不穩(wěn)定，閉合復位內固定的手術治療能取得更好的效果，尤其近年來隨著超聲等醫(yī)療技術的不斷進步，閉合復位內固定的手術治療得到了大家的廣泛關注[6]。而在超聲引導下閉合復位具有創(chuàng)傷小、愈合快、后期康復效果好，并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究回顧性分析2019年2月—2020年2月復旦大學附屬兒科醫(yī)院采用超聲引導下閉合復位內固定治療的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患兒47例，效果良好。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≤14歲；(2)經(jīng)診斷符合《洛克伍德-威爾金斯兒童骨折》[7]中關于肱骨髁上骨折的診斷標準，且分型為Gartland Ⅱ型；(3)在復旦大學附屬兒科醫(yī)院骨科收治，經(jīng)超聲確診且首次治療在本院，隨訪時間1年以上。排除標準：(1)粉碎性、病理性以及陳舊性骨折；(2)合并血管、神經(jīng)損傷或伴有其他嚴重疾??；(3)首次治療距受傷時間>2周。

采用超聲引導下閉合復位內固定治療的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患兒47例為研究組,男性27例，女性20例；年齡1.5～12.6歲，平均6.8歲。左側20例，右側27例。首次治療距受傷時間為2h～7d，平均3.5h;另外按照實際手術情況采用手法復位石膏外固定治療的患兒49例作為對照組，男性26例，女性23例；年齡1.7～12.3歲，平均6.3歲。左側21例，右側28例，首次治療距受傷時間2h～10d，平均3.7h。兩組患兒性別、年齡以及首次治療距受傷時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[復兒倫審(2019)277號]。

2 治療方法

對照組：均行手法復位石膏外固定治療。患兒仰臥于床上，必要時可給予局部麻醉以緩解疼痛，術者與助手分別握住患肢的上臂上1/3和前臂下1/3，進行對抗縱向牽引3～5min后屈肘至極度屈曲位。然后術者經(jīng)一手四指抵于患肢骨折近端，拇指置于上臂后部骨折遠端，另一手握住前臂，向前推擠遠折端以矯正后方移位，向側方推擠遠折端以矯正橈偏或尺偏移位。復位成功后使用管型石膏固定肘關節(jié)于屈曲 90°～100°。石膏固定3～4周后，經(jīng)X線檢查骨折線變模糊且有連續(xù)骨痂通過則可將石膏拆除。

研究組：均在入院24h內行超聲引導下閉合復位內固定手術?；純喝砺樽砗笕⊙雠P位于手術床，患肢外展60°左右，常規(guī)消毒鋪巾。復位方法同對照組，確定復位完成后后利用GELOGIQ e 彩色超聲儀器(美國GE公司)，8.0～12.0MHZ探頭觀察骨折復位情況，探查肱動脈內血流以及骨折斷端與肱動脈的關系，然后在超聲引導下進行內固定。首先于外側穿針，將探頭緊貼患肢內上髁骨面縱向置于鷹嘴和內上髁連線平面上，確保可探查到尺神經(jīng)信號。然后將克氏針刺入上髁骨皮質，復位前在超聲輔助下確定進針點位置，在不損傷尺神經(jīng)前提下鉆入克氏針。觀察骨折復位情況，探查肱動脈內血流以及骨折斷端與肱動脈的關系。確定無損傷后進行無菌敷料包扎，屈肘 60°～90°前臂中立位上肢石膏托固定。術后3～4周，經(jīng)X線檢查骨折線變模糊且有連續(xù)骨痂通過則可將石膏拆除可去掉石膏，4～6周將克氏針去除，在家長陪護下開始逐步進行主動和被動的肘關節(jié)功能鍛煉，若患兒有明顯的肘關節(jié)活動受限，則應在醫(yī)師指導下進行康復訓練。兩組患兒均在治療完成后第2、4 周和3、6、12個月時行X線片復查。典型病例見圖1。

圖1 患兒男性，7 歲，摔傷致左肱骨髁上骨折移位 a.術前正側位X線片; b.術前超聲引導下復位骨折;c.術后第2天正側位X線片;d.術后3個月正側位X線片

3 觀察指標

(1)觀察兩組患兒骨折愈合時間(骨折斷端骨皮質出現(xiàn)3個方向橋接骨痂)。并在末次隨訪時，利用量角器測定患肢的過伸角、屈曲角、屈伸活動范圍(range of motion，ROM)以及Baumann角(肱骨軸線與肱骨外髁骨骺線之間的夾角)。(2)觀察末次隨訪時Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)標準[8]對兩組患兒的肘關節(jié)功能恢復情況進行測定結果，該評分標準共100分，包括疼痛 45分，運動功20分，穩(wěn)定性10 分，日常生活功能25分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差。(3)觀察兩組患兒治療后合并神經(jīng)損傷、肘內翻畸形以及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

研究組骨折愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)；對照組和研究組末次隨訪時間分別為(12.01±1.39)個月和(11.34±1.18)個月，影像學結果顯示，兩組患兒末次隨訪的過伸角、屈曲角、ROM以及Baumann角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒骨折愈合時間和末次隨訪影像學結果比較

兩組患兒末次隨訪Mayo肘關節(jié)功能評分和優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患兒末次隨訪時MEPS結果及優(yōu)良率比較

表3 兩組患兒并發(fā)癥情況比較[n(%)]

討 論

兒童骨骼由于正處于生長發(fā)育的關鍵時期，加之肱骨遠端特殊的解剖結構，其肱骨髁上骨折的穩(wěn)定性較差，復位有一定的困難[9]。若不及時治療或治療不當可能會造成肘關節(jié)過伸和骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥，對兒童的身心健康造成不良影響[10]。近年來，隨著醫(yī)療技術手段的不斷進步，兒童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治療方法也得到了不斷的完善[11-12]。

本研究結果顯示，兩組患兒末次隨訪時過伸角、屈曲角、ROM以及Baumann 角比較差異無統(tǒng)計學意義，但研究組骨折愈合時間顯著短于對照組。這一結果表明，兩種治療方式均有較好的復位效果，但復位前超聲引導下閉合復位內固定治療在一定程度上加快了骨折的恢復。肖彥和尚如國[13]對手術治療與非手術治療兒童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折進行了Meta分析，納入多個以骨折愈合為臨床療效的研究，隨機效應模型進行合并分析，結果顯示手術治療兒童肱骨髁上骨折的骨折愈合時間顯著短于非手術治療。手術治療通過內固定的方式使骨折部位固定更加堅實，更加便于早期康復鍛煉，因此促進骨折的愈合。本研究在末次隨訪時對兩組患兒進行了肘關節(jié)功能恢復情況的評價，結果顯示，兩組Mayo 肘關節(jié)功能評分和優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超聲引導下閉合復位內固定與手法復位石膏外固定治療兒童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有良好的效果。既往研究也對此進行了大量的報道，Iorio等[14]對手術治療和非手術治療兒童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折進行了回顧性研究，結果提示，兩種方式的Flynn 優(yōu)良率均可達到80%以上，且兩組患者比較無顯著的差異。

Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折治療后的并發(fā)癥也是影響治療效果的重要因素。肱骨髁上骨折常常會累及肱動脈，骨折移位嚴重時可能會將肱動脈被卡壓在骨折斷端之間，因此在進行復位、內固定的過程中可能造成血管神經(jīng)損傷[15]。尤其是手術內固定治療，由于需要穿針操作更易導致感染和血管神經(jīng)損傷的發(fā)生。但本研究結果顯示，兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。閉合復位內固定在彩色超聲引導下進行，其在術前術中均可對骨折情況、血管情況進行探查，從而為內固定手術提供了有力的參考，進而減少手術過程中血管神經(jīng)的損傷，也減少感染概率。其次，對照組肘內翻畸形1例，這可能是由于固定不充分，導致骨折再移位引起。Moraleda等[16]分析采取非手術治療Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患兒46例的臨床資料，結果顯示，極少部分患者出現(xiàn)了輕度肘內翻畸形，但肘關節(jié)功能良好。

目前，關于超聲引導下閉合復位內固定治療兒童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的報道并不多。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，超聲引導下閉合復位內固定治療兒童 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折與C 型臂 X 線機相比過程較為復雜，但使用超聲探頭能更好地觀察到尺神經(jīng)與內上踝的位置關系，也能探查到肱動脈的血流情況，相比使用X線可更好地避開尺神經(jīng)和肱動脈，該方法更加的直觀，具有較高的臨床應用價值。由于本研究是一項回顧性研究，且受到樣本容量和隨訪時間的限制，存在一定的局限性。為獲得更穩(wěn)定的數(shù)據(jù)有必要加大樣本容量和延長隨訪時間。

綜上所述，超聲引導下閉合復位內固定與手法復位石膏外固定治療兒童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有較好的效果，且并發(fā)癥少。但超聲引導下閉合復位內固定愈合時間相對縮短，且并未增加并發(fā)癥，值得在臨床進行推廣應用。

作者貢獻聲明：張源：研究設計、采集數(shù)據(jù)及分析、統(tǒng)計分析、文章撰寫；鄭一鳴：研究設計、實施研究、采集數(shù)據(jù)；劉強：實施研究、采集數(shù)據(jù)、審閱文章；李志輝：設計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、審閱文章