宋永崗，王學(xué)志，于勇華，鄒永根，羅旭超，歐昌良

1.宜賓市第三人民醫(yī)院骨科,四川 宜賓 644000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000

手在勞動(dòng)過(guò)程中受傷不可避免，機(jī)械壓砸導(dǎo)致手部軟組織缺損在臨床上屢見不鮮，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，修復(fù)手部組織缺損的方法有很多，如游離皮瓣有足底內(nèi)側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、帶蒂皮瓣有腹部皮瓣、骨間背皮瓣[1-4]。腹股溝皮瓣因其供區(qū)隱蔽，血管穿支恒定，損傷相對(duì)較小，近年來(lái)被廣泛運(yùn)用[5-7]。本研究回顧性分析2016年1月—2020年1月宜賓市第三人民醫(yī)院骨科院應(yīng)用腹股溝皮瓣修復(fù)手部組織缺損30例，獲得了較好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡14～70歲，具有明確的手掌、手背部組織缺損,有明顯肌腱骨骼外露；(2)無(wú)糖尿病、血管病變，愿意接受以腹股溝為供區(qū)的皮瓣移植；(3)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手部創(chuàng)面較大，超出腹股溝皮瓣設(shè)計(jì)范圍；(2)腹股溝穿支解剖變異，術(shù)中更改皮瓣供區(qū)。

本組手部缺損組織患者30例，男性21例，女性9例；年齡25～57歲，平均40.2歲；均為機(jī)械壓砸致傷；手背部18例，手掌部12例。急診手術(shù)修復(fù)5例，擇期手術(shù)25例。創(chuàng)面清創(chuàng)后均伴有肌腱、骨骼等深部組織外露，皮瓣切取面積3.5cm×3.5cm～6.0cm×8.0cm。皮瓣供區(qū)均采用美容縫合。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2019241)，患者及家屬簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

清創(chuàng)后，修復(fù)血管神經(jīng)，縫合斷裂的肌腱，骨折予以克氏針或鋼板固定。根據(jù)患者損傷程度，如創(chuàng)面的相對(duì)清潔、肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)，單純的皮膚缺損導(dǎo)致的深部組織外露可選擇急診一期修復(fù)。若損傷合并多發(fā)性骨折或創(chuàng)面感染較重，可通過(guò)負(fù)壓封閉引流術(shù)后再行皮瓣移植。

皮瓣切取：術(shù)前以彩色多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)旋髂淺動(dòng)脈淺支穿支點(diǎn)并做好標(biāo)記，以腹股溝韌帶約2.5cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘的連線為皮瓣軸線，根據(jù)樣布大小畫出皮瓣切取面積。先從腹股溝作斜型切口，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下筋膜層，解剖出旋髂淺動(dòng)脈淺支及伴行靜脈，暴露旋淺動(dòng)脈主干，游離穿支，根據(jù)穿支進(jìn)入皮瓣適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置。解剖出血管蒂，沿途結(jié)扎不必?cái)y帶的血管分支，根據(jù)所需蒂部長(zhǎng)度斷蒂。

皮瓣移植：修復(fù)手背組織缺損，將皮瓣血管蒂與橈動(dòng)脈分支(橈動(dòng)脈掌背支鼻煙窩皮支)行端端吻合；修復(fù)手掌部組織缺損，與尺動(dòng)脈分支行端端吻合。將血管蒂伴行靜脈與創(chuàng)面周圍靜脈相吻合，皮瓣攜帶的腹壁下淺靜脈可與創(chuàng)面遠(yuǎn)端的靜脈相吻合。

供區(qū)處理：供區(qū)直接拉攏后美容縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后予以常規(guī)抗血管痙攣、抗凝、抗感染等治療，皮瓣受區(qū)予以保暖制動(dòng)，術(shù)后24h內(nèi)每隔1h觀察皮瓣1次。術(shù)后48h內(nèi)每隔2h觀察皮瓣1次。一旦出現(xiàn)血管危象，積極手術(shù)探查。定期換藥，保持皮瓣清潔，清除皮瓣傷口周圍血痂，防止壓迫導(dǎo)致靜脈危象。皮瓣受區(qū)抬高保暖，絕對(duì)臥床休息7d。

結(jié) 果

皮瓣順利成活27例，因術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞經(jīng)手術(shù)探查后消除2例，皮瓣遠(yuǎn)端少許壞死1例，經(jīng)換藥后愈合?；颊呔T診或微信隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。皮瓣色澤良好，質(zhì)地可，外形美觀，供區(qū)美容縫合后僅留線性瘢痕，無(wú)明顯瘙癢、疼痛，患者較為滿意。根據(jù)手外科上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[8]：優(yōu)18例，良12例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，45歲，壓砸傷致左手疼痛、出血5h入院。a.負(fù)壓封閉引流術(shù)后創(chuàng)面條件可；b.在右側(cè)腹股溝設(shè)計(jì)皮瓣；c.皮瓣切取后適當(dāng)修??；d.創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后與皮瓣修薄后；e.皮瓣移植創(chuàng)面后血供良好；f.術(shù)后14d,皮瓣外觀；g.術(shù)后14d，供區(qū)愈合良好

討 論

1 腹股溝皮瓣解剖基礎(chǔ)

旋髂淺動(dòng)脈在腹股溝韌帶下方2.5cm處起源于股動(dòng)脈，可分為深、淺兩主支。Koshima和Sinna等[9-10]對(duì)旋髂淺動(dòng)脈穿支(SCIP)皮瓣的血管穿支和走形作了詳細(xì)的研究，淺支穿出深筋膜在髂前上棘走形，淺支的終末支發(fā)出骨膜支，營(yíng)養(yǎng)髂骨上棘；深支在深筋膜下向外上方走形，沿途發(fā)出皮支和肌支營(yíng)養(yǎng)腹股溝前外側(cè)[11]。Iida等[12]提出了SCIP能滿足大面積腹股溝穿支皮瓣的血供。近年來(lái)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，旋髂淺動(dòng)脈淺支穿支(即近側(cè)穿支)血管平均口徑0.3～0.5mm，要小于深支分支(即遠(yuǎn)側(cè)穿支)平均口徑0.5～0.8mm[13]。本組病例均選擇旋髂淺動(dòng)脈的主干攜帶深支作為血管蒂。

2 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

通過(guò)本組患者的臨床研究，筆者認(rèn)為旋髂淺動(dòng)脈分葉皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)穿支表淺，易暴露，易于解剖，存在近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)穿支，設(shè)計(jì)靈活，與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣比較，腹股溝皮瓣既可修復(fù)手背，也可修復(fù)手掌；(2)供區(qū)隱蔽，重要組織較少，供區(qū)損傷小，還可攜帶髂骨修復(fù)掌骨缺損，這也是腹股溝皮瓣獨(dú)到優(yōu)勢(shì)；(3)相對(duì)腹壁及股前外側(cè)供區(qū)，腹股溝區(qū)域脂肪相對(duì)較少，避免皮瓣移植后臃腫及二次修??；(4)供區(qū)皮膚延展性好，攜帶雙側(cè)旋髂淺動(dòng)脈時(shí)，可以修復(fù)各種類型及大面積復(fù)雜創(chuàng)面。

該皮瓣的缺點(diǎn)：(1)旋髂淺動(dòng)脈管徑較細(xì)，對(duì)吻合技術(shù)要求較高，且術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生痙攣，影響血供；(2)旋髂淺動(dòng)脈會(huì)存在解剖變異的情況，術(shù)中遇見則需更改手術(shù)方式，影響手術(shù)效率；(3)修復(fù)手掌時(shí)，存在部分色素沉著。

3 手術(shù)注意事項(xiàng)

游離腹股溝皮瓣修復(fù)手部組織缺損是基于以旋髂淺動(dòng)脈為血供的皮瓣移植。旋髂淺動(dòng)脈分支管徑較細(xì)[14]，在解剖蒂部的時(shí)候要仔細(xì)分離，避免操作不當(dāng)引起血管痙攣，甚至血供欠佳而導(dǎo)致手術(shù)失敗。該皮瓣皮膚延展性較好，切取后可在顯微鏡下適當(dāng)修薄，避免術(shù)后臃腫而影響美觀，尤其是在修復(fù)手掌部組織缺損時(shí)，修薄后再在不影響血供的情況下予以牽張縫合。術(shù)后仔細(xì)觀察皮瓣，出現(xiàn)血管危象及時(shí)探查也是皮瓣成活不可或缺的一步?？傊?，皮瓣移植是修復(fù)重建外科最常用、最實(shí)用的手術(shù)方式。掌握多種皮瓣修復(fù)方法，必須要具備扎實(shí)的顯微外科基礎(chǔ)，要保證最大程度地減少供區(qū)損傷，又能使供區(qū)得到相對(duì)滿意的修復(fù)，才能符合皮瓣臨床應(yīng)用原則[15-16]。

作者貢獻(xiàn)聲明：宋永崗：撰寫文章；王學(xué)志、于勇華：數(shù)據(jù)整理；鄒永根、羅旭超：文章寫作指導(dǎo)；歐昌良：審校、修改文章