欒天鑫,尹 文

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，西安 710032

未來戰(zhàn)爭(zhēng)中醫(yī)療資源和資源配置常常會(huì)左右戰(zhàn)局發(fā)展，戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，醫(yī)療資源常常有限，因此一定量有針對(duì)性的戰(zhàn)爭(zhēng)物資儲(chǔ)備以及戰(zhàn)時(shí)資源分配政策至關(guān)重要，科學(xué)的資源分配體系將使傷員獲得更多的生存機(jī)會(huì)以及更大的功能恢復(fù)潛力[1]。戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療資源配置取決于醫(yī)療能力、手術(shù)能力、物資儲(chǔ)備、作戰(zhàn)條件、作戰(zhàn)節(jié)奏以及是否有大規(guī)模傷亡等多方面因素[2]。新軍事變革引領(lǐng)的高技術(shù)常規(guī)武器及新概念武器的應(yīng)用使戰(zhàn)傷種類及其救治模式發(fā)生了相應(yīng)的改變[3-4]。因此一線救治人員在敵火力覆蓋下的一線救治能力要求與以往不同,一線救治能力指基層部隊(duì)衛(wèi)生人員在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的戰(zhàn)傷救護(hù)能力,也就是提高傷員存活率、保持部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的能力[5]。且其一線救治能力與能否順利完成火力下救護(hù)任務(wù)、降低我軍傷死率、提高我軍救治率等問題密切相關(guān)。進(jìn)一步研究部隊(duì)一線救治能力能夠指導(dǎo)我軍后續(xù)訓(xùn)練計(jì)劃制定、新型裝備研發(fā)等多個(gè)方面，具有十分重要的理論和實(shí)踐意義。本文前瞻性研究2021年7月—10月福建、浙江等地6個(gè)空軍旅團(tuán)級(jí)單位中任職的未參加醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)且畢業(yè)年限<3年的軍醫(yī)、衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士為調(diào)查對(duì)象，從衛(wèi)勤任務(wù)、傷情評(píng)估、基本檢查技術(shù)及結(jié)果判讀、麻醉技術(shù)、防護(hù)與洗消、緊急外科處置、生命體征及器官功能監(jiān)護(hù)、緊急內(nèi)科處理、藥物應(yīng)用、急救處置以及對(duì)戰(zhàn)救技術(shù)訓(xùn)練模擬器材熟悉程度等多方面開展調(diào)查研究，旨在對(duì)我軍部隊(duì)一線救治能力情況進(jìn)行摸底調(diào)查，更好了解一線衛(wèi)勤戰(zhàn)備能力。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從被調(diào)查日起算，本科或?qū)？飘厴I(yè)<3年；(2)未參加過醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；(3)現(xiàn)役軍人；(4)目前從事醫(yī)療衛(wèi)生崗位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意參加；(2)因故無法參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；(3)語言溝通障礙或其他原因無法完成調(diào)查；(4)問卷回答不全或錯(cuò)誤作答的無效問卷。

本研究由調(diào)查者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)問卷并進(jìn)行簡(jiǎn)單的填寫說明，問卷現(xiàn)場(chǎng)收回。由2名經(jīng)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行問卷質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除并將結(jié)果進(jìn)行比較，當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，則由雙方協(xié)商或由第3位研究者協(xié)助裁決。此次剔除2份無效問卷(回答不全)，共收到114份有效調(diào)查問卷，其中軍醫(yī)41人，男性36人，女性5人；年齡24～48歲，平均30.6歲；本科及以上學(xué)歷38人，占比92.68%，大專3人，占比7.32%。衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士73人，男性68人，女性5人；年齡19～39歲，平均25.1歲；本科及以上學(xué)歷12人，占16.44%，大專31人，占42.47%，中專5人，占6.84%，高中25人，占比34.25%。

2 調(diào)查方法

前期通過文獻(xiàn)調(diào)查法形成基礎(chǔ)問卷，邀請(qǐng)急診醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科專家進(jìn)行專家咨詢，最終形成本次調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包括4部分:(1)個(gè)人情況，如姓名、年齡、性別、部職別、文化程度、畢業(yè)院校、聯(lián)系方式等；(2)衛(wèi)勤基礎(chǔ)，包括對(duì)2019版戰(zhàn)傷救治規(guī)則(試行稿)知曉度，對(duì)現(xiàn)行軍、旅、營(yíng)配屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)戰(zhàn)傷救治定位的知曉程度，對(duì)本級(jí)單位救治任務(wù)及救治時(shí)效知曉程度等問題。(3)部隊(duì)列裝物資使用及熟悉程度，包括心肺復(fù)蘇訓(xùn)練套裝、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持技能訓(xùn)練模型、四肢止血訓(xùn)練套裝、靜脈輸液模擬訓(xùn)練套裝、氣道管理基礎(chǔ)訓(xùn)練套裝、手術(shù)基本技能訓(xùn)練器材套裝、心肺復(fù)蘇及除顫訓(xùn)練套裝、全套傷情化妝套裝、氣道管理高級(jí)訓(xùn)練套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷基礎(chǔ)模擬人、胸腔穿刺訓(xùn)練套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷高級(jí)模擬人等12套模擬裝置；(4)檢傷評(píng)估能力，按職務(wù)不同對(duì)軍醫(yī)和衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士分別填寫不同問卷。軍醫(yī)調(diào)查內(nèi)容為檢傷分類、基本檢查技術(shù)及結(jié)果判讀、麻醉技術(shù)、防護(hù)與洗消、緊急外科處置、生命體征及器官功能監(jiān)護(hù)、緊急內(nèi)科重癥處理、藥物應(yīng)用以及急救處置等9個(gè)方面。衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士調(diào)查內(nèi)容為傷情檢測(cè)分類、體表出血控制、防護(hù)與洗消、氣道開放與呼吸維持、包扎固定與搬運(yùn)、藥物應(yīng)用以及急救處置等7個(gè)方面。每一部分設(shè)置相關(guān)題目，所有題目為單選或問答。單選選項(xiàng)分為熟悉且掌握、熟悉但操作陌生以及不熟悉3個(gè)選項(xiàng)，調(diào)查問卷為同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行的橫斷面調(diào)查。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，將樣本按職務(wù)不同分為兩大類數(shù)據(jù)，用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別進(jìn)行分析。樣本量估計(jì)采用有限總體抽樣樣本量估計(jì)公式，預(yù)調(diào)查各技能操作存在多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其中最大值為0.74，故以誤差0.2為標(biāo)準(zhǔn)，α=0.01時(shí)計(jì)算樣本量估值為91.1261。

結(jié) 果

本次問卷將熟悉且掌握記為3分、熟悉但操作陌生記為2分，不熟悉記為1分。共發(fā)出問卷116份，收回有效問卷114份，問卷有效回收率98.28%。

41份軍醫(yī)問卷調(diào)查中，最高得分為2.44分，最低得分為1.51分，全部技能操作熟悉且掌握者0人，全部技能操作不熟悉者0人。軍醫(yī)中有27人對(duì)檢傷分類不掌握，占比65.85%?；緳z查技術(shù)及結(jié)果判讀平均分(1.91±0.63)分，平均分2分以下者31人，占比75.61%。麻醉技術(shù)平均分(1.61±0.74)分，平均分2分以下者34人，占比82.93%。防護(hù)與洗消平均分(1.41±0.62)分，緊急外科處置平均分(1.74±0.71)分，生命體征及器官功能監(jiān)護(hù)平均分(2.13±0.65)分，緊急內(nèi)科重癥處理平均分(1.93±0.73)分，藥物應(yīng)用平均分(1.92±0.75)分，急救處置平均分(2.17±0.66)分。見圖1。對(duì)戰(zhàn)救技術(shù)訓(xùn)練模擬器材熟悉且掌握、熟悉但操作陌生及不熟悉占比分別為26.82%(11人)、36.59%(15人)、36.59%(15人)，不熟悉的項(xiàng)目主要集中在全套傷情化妝套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷基礎(chǔ)模擬人及戰(zhàn)創(chuàng)傷高級(jí)模擬人。

圖1 基層軍醫(yī)各技能操作平均分統(tǒng)計(jì)圖

73份衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士問卷調(diào)查中，最高得分為2.54分，最低得分為1.71分，全部技能操作熟悉且掌握者0人，全部技能操作不熟悉者0人。衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士中對(duì)檢傷分類熟悉且掌握占比46.58%(34人)，熟悉但操作陌生占比49.31%(36人)，完全不掌握占比4.11%(3人)。體表出血控制平均分(2.30±0.73)分。防護(hù)與洗消平均分(1.61±0.62)分。氣道開放與呼吸維持平均分(2.13±0.71)分，包扎固定與搬運(yùn)平均分(2.24±0.65)分，藥物應(yīng)用平均分(1.80±0.65)分，急救處置平均分(2.26±0.73)分。見圖2。

圖2 衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士各技能操作平均分統(tǒng)計(jì)圖

討 論

衛(wèi)生勤務(wù)根本作用在于服務(wù)戰(zhàn)爭(zhēng)取得勝利，其根本目的是降低傷死率。由于戰(zhàn)爭(zhēng)的直接交戰(zhàn)空間逐步縮小，戰(zhàn)爭(zhēng)的相關(guān)空間不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致傷員與救治機(jī)構(gòu)的距離大幅度增加。對(duì)傷員而言，最危險(xiǎn)的階段莫過于創(chuàng)傷發(fā)生后的白金10min，如能在此期間快速開展火線救治，則能降低戰(zhàn)死率，減少急危重癥傷員處置。

火力下救護(hù)是指在敵有效火力下的傷亡現(xiàn)場(chǎng)，第一施救者對(duì)傷員實(shí)施的救護(hù)。此時(shí)普通醫(yī)務(wù)人員難以及時(shí)趕到，因此部隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員作為第一施救者，其本身一線救治能力至關(guān)重要，與我方人員傷死率、救治率息息相關(guān)。

本次橫斷面調(diào)查顯示，此次調(diào)研對(duì)象中的部分基層一線軍醫(yī)和衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士對(duì)自身衛(wèi)勤定位尚不明確，對(duì)于救治的目標(biāo)及任務(wù)比較模糊。大部分軍醫(yī)、衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士的一線救治能力與能力要求尚存在一定差距，尤其是對(duì)上級(jí)配裝裝備使用流程及操作不能完全熟練掌握的問題較為突出。從軍醫(yī)層面來看，首先是對(duì)傷情檢測(cè)分類不清楚、不了解。參加調(diào)查的43名軍醫(yī)中有27人對(duì)傷情檢測(cè)分類未掌握，占比65.85%。戰(zhàn)傷分類檢測(cè)在戰(zhàn)術(shù)、戰(zhàn)役及戰(zhàn)略救援階段均十分重要，是火線救治、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場(chǎng)救治和戰(zhàn)術(shù)后送等行動(dòng)的基礎(chǔ)，針對(duì)此問題進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)具有重要的戰(zhàn)略意義。其次是技能操作不熟悉。無一人全部技能操作熟悉且掌握者，導(dǎo)致此問題的原因是具體操作技能未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)后未考核導(dǎo)致部分操作存在操作陌生，尤其是麻醉技術(shù)及防護(hù)與洗消，平均分僅為(1.61±0.74)分及(1.41±0.62)分。第三是對(duì)列裝裝備操作使用不熟悉，經(jīng)調(diào)查41名軍醫(yī)中對(duì)戰(zhàn)救技術(shù)訓(xùn)練模擬器材熟悉且掌握、熟悉但操作陌生及不熟悉占比分別為26.82%、36.59%、36.59%，不熟悉的項(xiàng)目主要集中在全套傷情化妝套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷基礎(chǔ)模擬人及戰(zhàn)創(chuàng)傷高級(jí)模擬人。從衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士層面來看，主要問題與基層軍醫(yī)相同。衛(wèi)生員或兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士中對(duì)檢傷分類熟悉且掌握占比46.58%，熟悉但操作陌生占比49.31%，完全不掌握占比4.11%。整體情況優(yōu)于軍醫(yī)群體，但操作陌生或完全不掌握仍超過半數(shù)，占比53.42%。技能操作不熟悉問題主要存在于防護(hù)與洗消及藥物應(yīng)用，平均分為(1.61±0.62)分及(1.80±0.65)分。此外，調(diào)查結(jié)果還表明，學(xué)歷對(duì)一線救治能力情況沒有顯著影響，考慮可能與衛(wèi)生員或兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士技能培訓(xùn)基本于入伍后開展有關(guān)。

從獲得的數(shù)據(jù)來看，進(jìn)一步增強(qiáng)我軍年輕且未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的基層衛(wèi)生醫(yī)療人員一線救治能力是十分必要的。各項(xiàng)戰(zhàn)傷救治技術(shù)的應(yīng)用培訓(xùn)能夠有效地提高一線救治能力，其在戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)中具有不可或缺的地位。一線救治能力在聯(lián)合衛(wèi)生勤務(wù)中起到至關(guān)重要的作用，是緊急救治能力、前沿復(fù)蘇能力、戰(zhàn)區(qū)住院能力、確定性治療能力和途中救治能力的基石[6]。當(dāng)前我軍戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤課程或多或少存在不足，仍存在課程定位不準(zhǔn)確、教學(xué)內(nèi)容不全面等問題，應(yīng)側(cè)重于貼近實(shí)戰(zhàn)進(jìn)行衛(wèi)勤培訓(xùn)[7]。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)斗傷員救護(hù)(Tactical Combat Casualty Care，TCCC)中火力下救護(hù)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)和戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)等內(nèi)容應(yīng)成為培訓(xùn)的重點(diǎn)方向[8]。TCCC技術(shù)與使用止血帶的良好應(yīng)用可降低戰(zhàn)場(chǎng)上的傷死率[9]，因此仍需結(jié)合TCCC技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。此外還可結(jié)合一線救治模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行交互式模擬訓(xùn)練，其對(duì)于整體培訓(xùn)質(zhì)量提高有正性作用，能達(dá)到事半功倍的效果[10]。部分基層部隊(duì)目前廣泛開展包括止血、包扎、骨折固定、張力性氣胸處理、骨髓腔輸液及心肺復(fù)蘇等在內(nèi)的“七站式”技能考核，以此為依托提高并檢驗(yàn)一線救治能力仍應(yīng)是下一步衛(wèi)勤訓(xùn)練的工作重點(diǎn)。此外，還可引進(jìn)一線救治能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系指導(dǎo)訓(xùn)練及考核，量化考評(píng)比較一線救治訓(xùn)練能力訓(xùn)練成果[11]。

作者貢獻(xiàn)聲明：欒天鑫：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫；尹文：論文審定、經(jīng)費(fèi)支持