王 紅，范 偉，李 藝，李秀華，張躍靜，李 春

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

肝癌是一種在世界上發(fā)病率較高的肝臟惡性腫瘤，在癌癥死因中其居第3位[1]。肝癌起病隱匿，在早期并沒有明顯的特征，而在出現(xiàn)典型的臨床癥狀時大多已是中、晚期，又因癌腫迅速生長牽拉肝包膜，造成患者常出現(xiàn)癌性疼痛[2-3]。在護理工作中心理護理是其重要的組成部分，對患者的心理狀態(tài)進行干預(yù)，可明顯減少患者負面情緒的發(fā)生[4]。循證護理即遵循證據(jù)護理，根據(jù)患者的需求、病情程度及不良情緒等，醫(yī)護人員結(jié)合相關(guān)文獻和以往的病例資料對患者實施針對性的護理[5]。癌因性疲乏(CRF)是癌癥患者常見的癥狀，在晚期癌癥中，有33%～89%的患者存在CRF[6]。目前關(guān)于心理護理結(jié)合循證護理對肝癌患者的影響研究較少，鑒于此，本研究設(shè)計隨機對照試驗，分析心理護理結(jié)合循證護理對緩解肝癌患者疼痛、疲乏及負面情緒的效果，為臨床護理提供借鑒指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2020年12月在貴州省人民醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療的肝癌患者158例，均符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[7]中相關(guān)診斷標準；預(yù)計生存期>3個月；患者肝區(qū)部位或腹部出現(xiàn)疼痛；本研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書。排除妊娠及哺乳期女性；有TACE治療禁忌證或無法耐受TACE治療者；嚴重心腦血管、風(fēng)濕性疾病者；精神、全身免疫性疾病者。其中男88例，女70例；年齡18～65歲；吸煙史90例，飲酒史87例；文化程度：小學(xué)及以下33例，初中37例，高中及中專39例，大學(xué)及以上49例；TNM分期：Ⅲ期107例，Ⅳ期51例；肝功能Child-Pugh分級：A級60例，B級98例。按照護理方法的不同分為對照組和研究組，每組78例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)治療的肝癌患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法 2組患者均進行TACE治療，對照組給予心理護理。組建心理管理小組，共8人，分別為護師2名、管護師2名、護士4名。由專業(yè)的咨詢師培訓(xùn)小組成員，如自我情緒記錄單、心理干預(yù)技巧等制定及使用方法，提高護士心理護理干預(yù)技能。TACE術(shù)前4 d對患者及其家屬進行訪談，了解患者的臨床癥狀、情緒狀態(tài)等，并做詳細記錄；訪談結(jié)束后將了解到的情況進行整理、歸納，總結(jié)其心理特點；患者出現(xiàn)負面情緒時，為便于護士了解患者動態(tài)情緒變化，將出現(xiàn)時間、關(guān)聯(lián)時間、自我心境、自我應(yīng)

對方法及效果記錄下來，給予患者更多的鼓勵，使其積極接受臨床治療，為其講解負面情緒對治療的影響，并根據(jù)情緒記錄單給予針對性干預(yù)指導(dǎo)。TACE術(shù)前1～4 d指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)自身多種情緒，如轉(zhuǎn)移其注意力，鼓勵患者收看自己喜歡的電視節(jié)目，鼓勵患者下象棋、散步等，避免患者在病情上過于集中，有助于患者緩解負面情緒；在征詢以往患者的同意后創(chuàng)建交流平臺，建立QQ或微信群，以便于患者之間進行交流，發(fā)泄不良情緒。TACE術(shù)后，向患者說明常見的并發(fā)癥及應(yīng)對方法，提高患者的自護意識，通過情緒記錄表給予技術(shù)支持、心理干預(yù)等。研究組與對照組采用的心理護理模式相同，在此基礎(chǔ)上增加循證護理。①預(yù)防護理干預(yù)-術(shù)后出血護理：根據(jù)患者的實際情況及出血原因，給予針對性對待，術(shù)前保證患者營養(yǎng)充足，術(shù)中密切觀察患者生命體征，做好強效止血護理。②伴發(fā)疾病及并發(fā)癥護理：手術(shù)前后監(jiān)測肝腎功能，對伴高血壓、糖尿病患者，給予降壓、降糖治療。③發(fā)熱護理：因腫瘤組織缺血壞死導(dǎo)致術(shù)后極易出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時檢查血常規(guī)，判斷患者是否出現(xiàn)感染，叮囑患者多飲水，以促進體內(nèi)毒素排出。④疼痛護理：醫(yī)護人員密切觀察患者疼痛部位、程度和時間，指導(dǎo)患者運用音樂療法、深呼吸療法緩解患者疼痛和情緒，根據(jù)疼痛程度給予鹽酸嗎啡針等鎮(zhèn)痛，并說明疼痛原因。⑤出院指導(dǎo)：患者出院時叮囑其注意休息，避免激烈運動或體力勞動，飲食上主要以清淡為主，忌辛辣、寒涼、干硬及不易消化的食物，保障排便順暢。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛程度 于干預(yù)前及干預(yù)后出院前(干預(yù)后)采用數(shù)字分級法[8](NRS)評定患者腹部疼痛程度，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。

1.3.2疲乏程度 于干預(yù)前及干預(yù)后出院前(干預(yù)后)采用Piper疲乏修正量表評定患者疲乏程度，該量表包括4個(行為、情感、軀體及認知)維度，得分范圍為0～10分，無疲乏為0分，輕度疲乏為1～3分，中度疲乏為4～6分，重度疲乏為7～10分[9]。

1.3.3抑郁、焦慮程度 使用抑郁自評量表(SDS)評定患者抑郁情況，<50分為正常，50～60分為輕度抑郁，61～70分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。使用焦慮自評量表(SAS)評定患者焦慮情況，<50分為正常，50～60分為輕度抑郁，61～70分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。

1.3.4護理滿意度 使用我院自制的護理滿意度調(diào)查表，從護理技術(shù)、溝通能力、服務(wù)態(tài)度等方面進行評定，滿分為100分，滿意為85～99分，基本滿意為60～84分，不滿意為<60分。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后疼痛程度比較 干預(yù)后研究組無疼痛率高于對照組，輕、中度疼痛率低于對照組(P均<0.05)，無重度疼痛發(fā)生。見表2。

表2 2組行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)治療的肝癌患者干預(yù)前后疼痛程度比較 例(%)

2.22組患者干預(yù)前后疲乏程度比較 干預(yù)后研究組無疲乏率高于對照組(P<0.05)，輕、中度疲乏率低于對照組(P均<0.05)，無重度疲乏發(fā)生。見表3。

表3 2組行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)治療的肝癌患者干預(yù)前后疲乏程度比較 例(%)

2.32組患者干預(yù)前后抑郁程度比較 干預(yù)后研究組無抑郁率高于對照組(P<0.05)，輕度抑郁率低于對照組(P<0.05)，無中、重度抑郁發(fā)生。見表4。

表4 2組行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)治療的肝癌患者干預(yù)前后抑郁程度比較 例(%)

2.42組患者干預(yù)前后焦慮程度比較 干預(yù)后研究組無焦慮率高于對照組(P<0.05)，輕度焦慮率低于對照組(P<0.05)，無中、重度焦慮發(fā)生。見表5。

表5 2組行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)治療的肝癌患者干預(yù)前后焦慮程度的比較 例(%)

2.52組患者干預(yù)后護理滿意度比較 對照組滿意率為46.83%(37/79)，基本滿意率為37.97%(30/79)，不滿意率為15.20%(12/79)，總滿意率為84.80%(67/79)。研究組滿意率為63.29%(50/79)，基本滿意率為32.91%(26/79)，不滿意率為3.80%(3/79)，總滿意率為96.20%(76/79)。2組護理滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.966，P=0.015)。

3 討 論

在全球范圍內(nèi)，肝癌居男性常見癌癥的第五位，女性常見癌癥的第九位[10]。肝癌是全球三大癌癥死亡原因，且發(fā)病率在年輕人和中年人群中呈上升趨勢[11]。因絕大多數(shù)患者癥狀不典型，臨床上能夠獲得手術(shù)治療的機會不足30%，在確診時已是中晚期，病死率高[12]。

循證護理即醫(yī)護人員在計劃護理活動中將臨床、科研經(jīng)驗及患者需求結(jié)合起來，獲取實證作為臨床護理依據(jù)的過程，此方法主要強調(diào)運用證據(jù)，更好地服務(wù)患者。晚期肝癌患者臨床常伴隨疼痛，其可能與感覺神經(jīng)元興奮、鈉離子通道活性增加相關(guān)[13]。因晚期腫瘤的不斷增長導(dǎo)致周圍神經(jīng)組織被壓迫而引發(fā)機械損傷或缺血，同時腫瘤細胞中不斷釋放生長因子、細胞因子，使局部組織和神經(jīng)受到破壞，從而引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛[14]。蘇學(xué)會等[15]研究顯示，對原發(fā)性肝癌晚期患者實施循證護理可達到鎮(zhèn)痛的效果。杜莉等[16]研究顯示，對肝癌介入治療疼痛患者實施系統(tǒng)化心理干預(yù)，可明顯緩解患者疼痛程度，且效果明顯。另有研究顯示，對行介入手術(shù)的肝癌患者進行強化心理護理，可明顯減輕患者的疲乏[17]。在本研究中，研究組采用心理護理干預(yù)，對患者TACE術(shù)后可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥問題，根據(jù)查找的資料及以往臨床經(jīng)驗為患者制定護理方案，正確對待患者的主觀感受，并根據(jù)患者疼痛程度給予藥物、音樂等針對性緩解疼痛的方法，結(jié)果不僅減輕了患者疼痛，更緩解了患者的疲乏。

研究發(fā)現(xiàn)，因肝癌患者對疾病本身及介入術(shù)的認識不足而造成患者易出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼等負面情緒[18]。沙小琴等[19]研究表明，對原發(fā)性肝癌晚期患者實施基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)，可顯著改善患者抑郁、焦慮等不良情緒。肖青松等[20]報道，對肝癌介入術(shù)患者進行心理干預(yù)，可化解患者疑慮，保持積極的心理狀態(tài)。吳玉敏等[21]研究表明，實施循證護理能夠減少行TACE術(shù)肝癌患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生，患者滿意度高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理護理結(jié)合循證護理可升高肝癌患者無抑郁率、無焦慮率、總滿意率，改善患者抑郁、焦慮負面情緒，提高護理滿意度。本研究中研究組患者給予心理護理及循證護理，當(dāng)患者出現(xiàn)負面情緒時給予轉(zhuǎn)移注意力、鼓勵、創(chuàng)建交流平臺等方法幫助患者緩解負面情緒，對患者術(shù)后出血、發(fā)熱、疼痛等進行積極護理干預(yù)，結(jié)果顯示可明顯降低抑郁、焦慮發(fā)生率，提高護理滿意度。

綜上所述，心理護理結(jié)合循證護理可明顯減輕肝癌患者疼痛及疲乏，減少抑郁、焦慮的發(fā)生，提高護理滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。